Duckett術治療重度尿道下裂單中心效果觀察

國平英，齊進春，陳 彗，趙 彬，賈江華，薛文勇*

(1.河北醫科大學第二醫院泌尿外科，河北 石家莊 050000；2.河北省新樂市醫院泌尿外科，河北 新樂 050700)

尿道下裂在小兒泌尿系統畸形中很常見，發病率為1/300～1/250，尿道下裂患兒有排尿障礙，如果不及時矯治將來還會引起生殖功能障礙，并且會對患兒的心理發育造成巨大影響，導致社交困難、自卑等心理[1-4]。尿道下裂主要通過外科手術矯治，目前報道有200余種術式用于臨床，所報道的手術成功率也不盡相同，其中Duckett術是經典的治療重度(近端型)尿道下裂的手術方式，因Duckett術操作較復雜，即使制定的手術方案合理，并且由經驗豐富的醫生來操作，仍不能保證手術的成功率，術后尿道瘺、尿道狹窄和尿道憩室等并發癥的發生率也很高[5-8]。本研究回顧性分析應用Duckett術重建尿道修復重度尿道下裂患兒的臨床資料，現報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析2002年1月—2019年12月河北醫科大學第二醫院收治的應用Duckett術Ⅰ期重建尿道修復重度尿道下裂患兒997例的臨床資料，術前通過病史、查體和染色體檢查等診斷為尿道下裂，通過性染色體分析、患兒社會性別以及與患兒家屬及患兒充分溝通后，進一步行Duckett術重建尿道。患兒年齡6個月～11歲，平均(5.25±1.61)歲，平均體重(11.32±8.78)kg；尿道外口位于陰莖體部689例，位于陰莖根部、陰囊部308例。

1.2手術方法 患兒麻醉成功后，取仰臥位，軟墊墊高臀部，碘伏消毒，常規鋪單。5-0可吸收線縫合陰莖頭背側中線，用于牽引。生理鹽水注射于陰莖背側包皮內板皮下，制造人工水腫。距冠狀溝約0.5 cm，環形切開包皮，自尿道口腹側起，冠狀溝下0.5 cm橫斷尿道板。將包皮沿Buck筋膜淺層向下脫套分離，松解并剪除發育不良牽拉條索及致密纖維組織，如果尿道外口位于陰莖體段松解至恥骨附著部，如果尿道外口位于陰囊及會陰區則將纖維組織松解直至顯露球海綿體肌。充分伸直陰莖，陰莖根部套扎止血帶，應用肝素鹽水注射陰莖海綿體制造人工勃起，如陰莖下曲矯正不佳，則于陰莖背側掀起Buck筋膜深層及其內的血管神經，應用4-0血管線(proline線)縫合折疊背側白膜，并通過再次勃起試驗證實陰莖下曲矯正滿意。將發育不良的尿道自尿道外口剪開直至尿道海綿體相對正常處。通過6-0可吸收線將修剪后的尿道外口釘合在陰莖海綿體白膜。測量并標記尿道缺損長度，根據尿道長度標記人工水腫的背側包皮內板，稍寬于尿道周徑，于皮下組織深淺層之間帶蒂游離皮瓣直至恥骨前，注意保護皮瓣血供。將上述帶蒂皮瓣轉移至陰莖腹側，以尿管為支撐應用6-0可吸收縫線連續內翻縫合卷管，皮管縫合緣緊貼陰莖海綿體，修剪并斜形吻合皮管與原尿道外口。沿中線切開陰莖頭，沿陰莖頭與陰莖海綿體白膜之間翼狀解剖陰莖頭皮膚，同時修剪并去除陰莖頭下發育不良組織。應用6-0可吸收線將上述成形尿道管遠端間斷縫合于陰莖頭遠端，重建尿道外口、陰莖頭以及系帶。根據情況取皮下組織、陰囊肉膜或者睪丸鞘膜覆蓋吻合口以及新成形尿道，預防術后尿道瘺發生。縱行切開余下背側帽狀包皮至合適長度，轉移至腹側，Z字縫合重建陰莖皮膚，如果陰囊需要整形則整形陰囊，重建陰莖陰囊角。加壓包扎陰莖及陰囊切口，注意陰莖包扎的力度。

1.3后處理及隨訪 術后常規應用抗生素7 d，術后第3天換藥并重新包扎，術后第6天拆開敷料，觀察切口情況，如恢復良好醫囑離院，出院后矚患兒多飲水，注意勿牽拉尿管。4周后門診拔除尿管，如果發生尿道瘺再保留尿管1個月，同時于瘺口處涂抹表皮生長因子促進瘺口愈合，如果瘺口未愈則半年后行尿道瘺修補術。出院后每3個月隨訪1次，如果出現尿道狹窄則予以規律尿道擴張治療，直至達到滿意排尿效果，尿道擴張失敗或者療效不滿意則考慮再次手術治療。

1.4手術治愈標準 陰莖伸直滿意；尿道外口位于陰莖頭，呈裂隙狀；患兒及家屬對陰莖外觀滿意，患兒可站立排尿；未出現尿道狹窄、尿道瘺以及尿道憩室等并發癥。

2 結 果

997例患兒通過Duckett術Ⅰ期修復尿道，Ⅰ期治愈708例，治愈率為71.01%。發生尿道狹窄241例，尿道狹窄發生率為24.17%，狹窄程度較輕229例，局部麻醉下間斷尿道擴張后成功解決排尿困難；尿道擴張失敗9例，全身麻醉下打開膀胱，通過尿道內口逆行擴張尿道，保留尿管1個月，拔除尿管后再次通過間斷尿道擴張成功解決排尿困難；發生尿道感染、壞死后尿道閉鎖3例，全身麻醉下敞開狹窄段尿道，6個月后再次行snodgrass術重建尿道后可通暢排尿。發生尿道瘺45例，尿道瘺發生率為4.51%，瘺口較小患兒，再次保留尿管引流尿液，囑家長于瘺口處涂抹表皮生長因子，2～3次/d，最終治愈5例；對于瘺口無法自愈的患者，半年后通過尿道瘺修補術成功解決38例；再次出現尿道瘺2例，再次行尿瘺修補術成功解決。發生尿道憩室3例，尿道憩室發生率為0.30%，憩室較大2例，影響排尿，予以手術敞開憩室，重新成形憩室部尿道治愈；憩室較小1例，跟患兒家屬溝通后建議暫不處理，定期隨訪。所有患者隨訪6～36個月，觀察終點為能夠通暢排尿，持續3個月不需行尿道擴張。

3 討 論

尿道下裂在小兒泌尿系統畸形中非常多見，主要表現為尿道開口異位，可以位于陰莖腹側從陰莖頭到陰囊任何部位，可伴有陰莖腹側彎曲，重度尿道下裂患兒需下蹲排尿，會對心理造成不良影響[1-4]。國內外報道指出，尿道下裂可能與患兒的遺傳因素、外界環境及妊娠期間母體激素水平異常等密切相關[1-4]。尿道下裂手術成功率主要與尿道下裂畸形的嚴重程度、陰莖組織的材料條件、手術技術高低、手術方式合理性、術后護理等多因素相關[4]。根據患兒尿道下裂的類型及嚴重程度制定個性治療方案，對于手術療效的提高以及術后并發癥的減少具有舉足輕重的影響[9-12]。近年來，各種尿道修復技術的不斷發展，加之手術器械的進步、手術縫線效果的提升，通過手術矯治中、遠端尿道下裂的治愈率也有了一定的提升，但對于近端型(重度)尿道下裂治愈率仍相對較低，尤其是對于那些患有嚴重陰莖下彎的重度小兒尿道下裂以及成人道下裂患者，臨床上治療仍是一個難點，并發癥如尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等發生率較高[4,13-16]。

Duckett術是治療近端型尿道下裂的經典術式，該術式是將帶蒂島狀包皮內板皮瓣轉移至腹側，通過卷管重建尿道的一種術式[6-8]。Duckett術是對前人手術方式的改良，Duckett術要切斷尿道板，完全伸直陰莖，然后根據缺損段尿道的長短于包皮內板橫裁帶蒂包皮瓣轉移至腹側卷管成形尿道，尿道近端吻合至原尿道外口處，尿道遠端縫合于陰莖頭[6-8,12]。包皮內板是尿道修復重建的理想材料，Duckett術充分利用了陰莖皮膚的血供特點，并且包皮內板皮膚充足，具有取材方便、帶蒂皮瓣存活率高、能夠抵抗尿液刺激、血運豐富以及臨近尿道口等特點[12]。雖然包皮血供豐富，但是包皮血管分布呈多樣性，可以是單支主干型、雙支主干型和網狀無主干型，因此對手術醫生分離帶蒂皮瓣技術要求較高，需要在顯微下完成，通過精細解剖以及細心分離盡最大可能保留帶蒂皮瓣的血運[12]。Duckett術手術過程復雜，學習曲線長，對于那些能夠熟練應用該術式的操作者來說，仍然有很高的術后并發癥發生率，尿道狹窄、尿道瘺和尿道憩室是尿道下裂尿術后最常見的并發癥，多層組織覆蓋結合錯位縫合能夠有效降低尿道下裂術后尿道瘺的發生率[4,14]。關勇等[6]通過比較應用Bracka術式分期手術方式治療重度尿道下裂以及同期應用Duckett術式Ⅰ期手術修復尿道的療效，結果顯示，2組均能良好伸直陰莖，Bracka組尿瘺、尿道裂開及尿道憩室等并發癥發生率為10.0%。Duckett組總并發癥發生率為33.3%，Bracka組總并發癥發生率低于Duckett組，差異有統計學意義，最后得出結論Bracka分期手術治療重度尿道下裂療效確切，安全性高。徐奧等[7]回顧性分析應用Duckett手術治療重度尿道下裂患兒486例的臨床資料，其中37例出現術后吻合口狹窄，吻合口狹窄發生率為7%，分別通過表面麻醉下間斷尿道擴張，全身麻醉下擴張后保留尿管和尿道切開吻合口成形等方式進行矯治，最終均能通暢排尿，認為防治Duckett術后吻合口狹窄的關鍵在于游離皮瓣及尿道近側皮瓣時要仔細注意保護好相應的血供，吻合口直徑以及吻合口對位良好無扭轉也是預防狹窄的關鍵，縫合技術以及可吸收縫線的應用也是非常重要的，另外注意多層組織覆蓋，錯位縫合也都能有效減少吻合口狹窄的發生率。一旦發現吻合口狹窄一定要盡快通過尿道擴張、持續帶尿管以及尿道吻合口切開成形術等方法及時處理吻合口狹窄，均能達到滿意的治療效果。肖元宏等[8]通過對23例應用Duckett及Duckett+Duplay術式矯治重度尿道下裂患兒的療效及并發癥分析，通過手術治愈以及術后尿道瘺修補治愈20例，手術主要并發癥是尿道瘺、尿道狹窄等，提出轉移皮瓣時一定要注意保護帶蒂血管的血運，注意吻合口要斜形吻合，吻合口的直徑要夠大，才能夠有效避免尿道下裂術后并發癥發生。

本研究結果顯示，應用Duckett 手術方式重建患兒尿道997例，Ⅰ期治愈708例(71.01%)，發生尿道狹窄241例(24.17%)，發生尿道瘺45例(4.51%)，發生尿道憩室3例(0.30%)。對于尿道狹窄主要通過術后尿道擴張來解決排尿困難，對于早期較小尿道瘺可以通過局部涂抹生長因子來促進瘺口愈合，較大的瘺口主要通過手術來解決。對于尿道較小的憩室可以暫不處理，定期隨訪，較大的憩室影響排尿者，需要及時手術治療，患者隨訪6～36個月，要求所有患者能夠站立通暢排尿，陰莖伸直及外觀滿意，尿道外口位于陰莖頭，呈裂隙狀，3個月以上不需要尿道擴張。

Duckett術式精細復雜，學習曲線較長，要求術者能夠熟練掌握此項技術，通過保護帶蒂皮瓣血供、多層組織覆蓋及錯位縫合等多種方法有效降低術后并發癥發生率。術前要和患兒家屬就性別分配以及手術方式等問題做好充分溝通。本研究結果顯示Duckett術式Ⅰ期重建修復重度尿道下裂患兒缺損尿道，手術效果滿意，臨床并發癥可通過相應方法矯治，具有臨床推廣價值。