常態(tài)化新冠疫情防控態(tài)勢(shì)下急診科纖維支氣管鏡使用中的感染控制管理

樊麗潔 李繼東 程文琴 程 菲 周 密＊ 李 婧

（1.火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心感染控制科，北京，100088；2.解放軍總醫(yī)院第二中心，北京，100853）

纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱“纖支鏡”）是急診患者搶救過(guò)程中常用的侵入性醫(yī)療器械之一，在急診科主要用于困難氣管插管時(shí)的引導(dǎo)和雙腔支氣管導(dǎo)管定位、重癥阻塞性肺疾病患者的吸痰和灌洗。筆者調(diào)查某院急診科新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）疫情以來(lái)纖支鏡的使用及清洗消毒情況，科室因纖支鏡使用頻繁且配置不足，無(wú)專人清洗消毒，使纖支鏡清洗消毒合格率明顯低于其他科室。急診科對(duì)纖支鏡存在的污染問(wèn)題及清洗消毒環(huán)節(jié)不到位的問(wèn)題進(jìn)行了系列規(guī)范和管理，取得了滿意成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 纖維支氣管鏡使用中容易感染的因素

1.1 空氣的污染

急診科搶救室面積小，患者多，流動(dòng)量大，通風(fēng)不足，室內(nèi)用品的物體表面會(huì)存在較多的致病微生物，空氣中還有懸浮帶菌微粒或消毒液揮發(fā)的有害因子，侵入性的操作增加了患者的感染率。

1.2 手的污染

醫(yī)務(wù)人員直接與患者接觸，手易被痰液、唾液和血液污染，在操作過(guò)程中又接觸了纖支鏡、冷光源的電源線等其他設(shè)備，就必然增加醫(yī)務(wù)人員與患者之間的交叉感染。

1.3 纖支鏡器械的污染

纖支鏡管腔細(xì)長(zhǎng)，活檢通道及吸引通道交界處難以清洗，活檢閥瓣因存在各種關(guān)節(jié)縫隙，活體組織容易鑲嵌入內(nèi)，清潔難度大。尤其新冠肺炎疫情以來(lái)對(duì)纖支鏡清洗要求更高。

1.4 清洗消毒管理不到位

纖支鏡使用后無(wú)專人清洗，使用后不及時(shí)進(jìn)行預(yù)處理，放置時(shí)間過(guò)久，蛋白組織黏附管腔；依賴機(jī)洗，手工清洗不到位；每日對(duì)使用中的消毒液未監(jiān)測(cè)有效濃度或有超期使用的情況；纖支鏡的清洗過(guò)程中酶劑使用不規(guī)范；內(nèi)鏡清洗前測(cè)漏未做或不及時(shí)做；未按照內(nèi)鏡清洗機(jī)操作程序和消毒劑使用說(shuō)明進(jìn)行，清洗后的纖支鏡管腔不能完全干燥；存放纖支鏡的鏡柜消毒功能不及時(shí)開啟；鏡柜清潔消毒不到位等直接影響纖支鏡的清洗質(zhì)量和消毒效果。

1.5 醫(yī)護(hù)人員存在的問(wèn)題

醫(yī)護(hù)人員消毒隔離觀念欠強(qiáng)、個(gè)人防護(hù)不夠、用后物品消毒處理欠嚴(yán)格。對(duì)吸引器的集痰器、吸引接頭、管道不注意消毒。

2 控制纖支鏡使用中感染的措施

2.1 加強(qiáng)環(huán)境消毒

急診診療區(qū)域加強(qiáng)通風(fēng)，通風(fēng)不良可使用器械通風(fēng)，必要時(shí)開啟空氣凈化器；有條件時(shí)可在單間進(jìn)行診療操作，操作人員數(shù)量以滿足診療需要即可。診療區(qū)域的環(huán)境清潔消毒至少每日2次，對(duì)于高頻接觸物表加強(qiáng)擦拭次數(shù)。

2.2 做好急診診療患者的風(fēng)險(xiǎn)篩查和核酸檢測(cè)

原則上急診患者先核酸篩檢，再進(jìn)行診療操作，確因搶救需要緊急進(jìn)行纖支鏡檢查的，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，同時(shí)纖支鏡使用后不做預(yù)處理，密封后送清洗室進(jìn)行先消毒后清洗再消毒。

2.3 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

前來(lái)急診治療的患者，可能患有血源傳播性疾病或其他未知傳染病，為避免交叉感染，醫(yī)務(wù)人員必須采取防護(hù)措施。診療操作中，穿工作服，戴防護(hù)口罩、帽子、隔離衣，必要時(shí)穿防護(hù)服等。纖支鏡檢查操作前均應(yīng)洗手和戴手套，操作完畢脫手套后及時(shí)手消毒或流動(dòng)水洗手，嚴(yán)禁戴同一雙手套接觸多個(gè)患者。熟練操作程序，盡量做到“輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)”，避免血液、體液飛濺污染或銳器損傷，防止醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。

2.4 規(guī)范纖支鏡清洗消毒管理

2.4.1 制定相關(guān)規(guī)定

科室制定纖支鏡清洗消毒的相關(guān)管理規(guī)定，要求每日有專人清洗消毒，按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)洗消人員培訓(xùn)，并做好纖支鏡的使用和清洗消毒登記，便于追溯。

2.4.2 加強(qiáng)纖支鏡使用后的床旁預(yù)處理

纖支鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應(yīng)立即用含有多酶清洗液的濕巾或紗布擦去外表面污物，反復(fù)送氣與送水至少10 s，將內(nèi)鏡的先端置入裝有清洗液的容器中，啟動(dòng)吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管，蓋好內(nèi)鏡防水蓋，放入運(yùn)送容器，送至清洗消毒室。

2.4.3 重視手工清洗

使用內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)進(jìn)行消毒的纖支鏡，在進(jìn)機(jī)前的手工清洗亦必不可少。清洗前做好測(cè)漏，清洗按照“一酶洗一清洗”的原則，多酶清洗液必須現(xiàn)用現(xiàn)配，清洗時(shí)可適當(dāng)提高清洗液的溫度，以增加酶的活性。選擇與纖支鏡內(nèi)徑相契合的內(nèi)鏡刷，刷洗時(shí)應(yīng)兩頭見(jiàn)刷頭，并洗凈刷頭上的污物，反復(fù)刷洗至纖支鏡沒(méi)有可見(jiàn)污染物。使用動(dòng)力泵或壓力水槍充分沖洗內(nèi)鏡各管道至無(wú)清洗液殘留。

2.4.4 規(guī)范內(nèi)鏡消毒清洗機(jī)操作流程

嚴(yán)格按照內(nèi)鏡消毒清洗機(jī)操作說(shuō)明進(jìn)行，對(duì)于內(nèi)鏡消毒清洗機(jī)無(wú)干燥功能或干燥不徹底時(shí)，用75%～95%乙醇或異丙醇灌注所有管道后，使用壓力氣槍，用潔凈壓縮空氣向所有管道充氣至少30 s，直至完全干燥。

2.5 做好清洗消毒環(huán)節(jié)中的相關(guān)質(zhì)量監(jiān)測(cè)

2.5.1 做好使用中的消毒液的濃度監(jiān)測(cè)

傳統(tǒng)纖支鏡消毒使用戊二醛，但戊二醛操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)身體有害，造成清洗消毒人員工作效率低，影響患者和醫(yī)護(hù)人員的健康[1]。推薦纖支鏡的消毒使用鄰苯二甲醛，0.55%的鄰苯二甲醛溶液5 min達(dá)到高效消毒水平，消毒效果更好。鄰苯二甲醛最長(zhǎng)使用時(shí)間為14 d，但在重復(fù)使用時(shí)須使用濃度測(cè)試卡檢測(cè)鄰苯二甲醛含量是否達(dá)標(biāo)。建議每日監(jiān)測(cè)一次消毒液濃度，消毒液濃度不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)更換消毒液。

快速檢測(cè)卡的使用方法：將檢測(cè)卡浸于消毒液中約3 s取出，平放讓其自然顯色，2 min內(nèi)與標(biāo)準(zhǔn)色塊對(duì)比，若檢測(cè)卡顏色接近或者深于標(biāo)準(zhǔn)色塊的顏色，則表明在有效濃度范圍內(nèi)，可繼續(xù)使用；若檢測(cè)卡顏色淺于標(biāo)準(zhǔn)色塊或變成其他顏色，則表明已不在有效濃度范圍內(nèi)，不應(yīng)繼續(xù)使用。

2.5.2 ATP熒光檢測(cè)法檢測(cè)清洗質(zhì)量

使用ATP熒光檢測(cè)法檢測(cè)清洗后的纖支鏡管腔等不易清洗部位的殘余蛋白質(zhì)，衡量清洗的清潔度。物品準(zhǔn)備：ATP手持檢測(cè)儀、采樣棉拭子、采樣海綿試棒。

具體方法：取清洗后消毒前的纖支鏡，使用采樣海綿試棒從纖支鏡活檢口插入使海綿棒尾端露出，采樣棉拭子，掰斷采樣棉拭子閥芯，擠下試劑并進(jìn)行充分震蕩，放入儀器內(nèi)讀數(shù)。

2.5.3 微生物培養(yǎng)法檢測(cè)消毒質(zhì)量

每月對(duì)空氣、內(nèi)鏡鏡身、彎曲部、鏡端以及各種附件進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，纖支鏡消毒后細(xì)菌總數(shù)小于20 cfu/件[2]，不能檢出致病菌，活檢鉗不能檢出任何微生物。

3 體會(huì)

急診科作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前沿哨所，既是突發(fā)重大傳染病、危重癥病例篩查和救治的第一道重要防線,又是有效預(yù)防重大傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播和擴(kuò)散的重要陣地。纖維支氣管鏡是急診科診療工作中重要的輔助工具，是麻醉插管困難時(shí)甚至是挽救生命的關(guān)鍵[3]，因此急診科纖支鏡的感染控制，尤其常態(tài)下新冠肺炎疫情防控態(tài)勢(shì)下，規(guī)范的清洗、消毒工作顯得尤為重要。加強(qiáng)對(duì)急診科纖支鏡使用中的感控控制監(jiān)測(cè)，定期對(duì)纖支鏡的清洗消毒進(jìn)行檢測(cè)，可以有效防范因纖支鏡帶來(lái)的醫(yī)院相關(guān)感染。