軟式內鏡消毒劑的選擇與臨床思考

樊麗潔 程文琴 李 婧 范曉蕾 崔金娣 周 密＊

（1.火箭軍特色醫學中心，北京，100088；2.解放軍總醫院第八醫學中心，北京，100091）

近年來有關多重耐藥菌、幽門螺桿菌、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）等經內鏡傳播已成為醫學界、患者和社會媒體共同關注的問題。病原微生物均有可能通過內鏡診療操作進行傳播，因而軟式內鏡的有效消毒在預防和控制患者院內感染中起著至關重要的作用，防止交叉感染將成為21世紀內鏡檢查面臨的重大問題[1]。筆者收集總結了臨床軟式內鏡各種消毒劑資料，為臨床工作者選擇內鏡消毒劑和進行有效的內鏡清洗消毒提供參考，現報道如下。

1 內鏡消毒劑的選擇應符合國家相關法律法規及規范要求

醫院感染管理部門應把好消毒劑引進關，做好消毒劑的審核關。

1.1 進口消毒劑和消毒器械

需要審批的三新產品（利用新材料、新工藝技術和新殺菌原理生產的消毒劑及消毒器械）生產企業要提供衛生許可批件，不需要審批的提供產品衛生安全評價報告。

1.2 國產消毒劑和消毒器械

需要審批的（三新產品）生產企業要提供衛生許可批件。不需要審批的提供產品衛生安全評價報告。衛生安全評價報告主要包括四部分：消毒產品生產企業衛生許可證、產品標簽、說明書、檢驗報告。

2 消毒劑的選擇范圍應符合國家規范要求

《軟式內鏡清洗消毒技術規范》指出消毒劑的選擇范圍，軟式內鏡高水平消毒可選用鄰苯二甲醛、戊二醛、過氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化電位水、復方含氯消毒劑，也可選用其他消毒劑，所選產品應適用于內鏡，且合法、有效。軟式內鏡的滅菌可選用戊二醛、過氧乙酸，也可使用其他滅菌劑，所選產品適用于內鏡，且合法、有效。

3 各種常用內鏡消毒劑的臨床應用情況

3.1 鄰苯二甲醛

鄰苯二甲醛屬芳香族的二醛類物質，具有脂溶性，對細菌繁殖體、真菌、分枝桿菌、病毒、細菌芽孢甚至某些寄生蟲都有很強的殺滅作用，特別是對戊二醛耐藥的結核分枝桿菌。并且對乙型肝炎病毒污染的胃鏡消毒效果顯著[2]。鄰苯二甲醛是一種高水平消毒劑，與戊二醛相比，具有使用濃度低、刺激性小、毒性低等優點。鄰苯二甲醛的出現讓美國對內鏡的消毒不再用芽孢作指示菌，改為分枝桿菌。李長春等[3]的報道顯示鄰苯二甲醛對金屬腐蝕性小，可顯著降低器械損傷、減少器械的維修費用。目前鄰苯二甲醛價格高，使用率目前沒有戊二醛高，但譚燕華等[4]的研究結果表明，雖然鄰苯二甲醛的消毒支出高于戊二醛，但其消毒時間短、內鏡周轉率高、大大縮短了患者的等待時間，可同時提高醫療創收凈值。鄰苯二甲醛在使用中應注意使用專用測試卡檢測濃度，一般重復使用最長不超過14 d。鄰苯二甲醛使用中有灰染現象，即皮膚接觸到鄰苯二甲醛后容易變成灰色，但無痛、不癢、無破損，數天后可消失，因此使用過程中應做好防護。處理灰染的方法：當衣物接觸到鄰苯二甲醛后會變成淡灰色，不易清洗，所以在其使用時仍需小心防護。發生灰染后，應立即用大量清水沖洗，或是用雙長鏈季銨鹽消毒液（健之素牌）擦除，灰染現象會自然消退。

3.2 戊二醛

戊二醛是一種廣譜、高效消毒劑，可用于消毒與滅菌不耐熱的醫療器械。在歐洲戊二醛已禁止使用，美國也很少使用，但我國目前使用還較多。戊二醛所產生的汞齊很難清除，在消毒前應手工預清潔處理和對所有可能及內部通道和閥腔進行有效徹底清洗和干燥。因戊二醛對眼睛、皮膚、黏膜均具有較強的刺激性，并能引發皮炎、結膜炎、支氣管哮喘，推薦在內鏡清洗消毒機中使用。若采用手工浸泡消毒，浸泡時需注意監測濃度，浸泡前需徹底清洗，消毒或滅菌后必須用無菌蒸餾水反復沖洗。戊二醛具有揮發性，對皮膚黏膜有刺激毒性，因此使用中應做好環境通風和個人防護[5]。

3.3 過氧乙酸

過氧乙酸具有很強的氧化作用，去除細菌生物膜的能力較強，對多種微生物，包括芽孢及病毒都有高效、快速的殺菌作用，是一種高效、廣譜的消毒液。在歐美大量使用，消毒劑量和滅菌劑量差別不大。一般1500 mg/L，5 min可達到高水平消毒，10～20 min達到滅菌。采用過氧乙酸為消毒劑的全自動內鏡消毒機對支氣管鏡進行消毒可有效降低患者的細菌感染率，減輕護理人員的勞動強度[6]，其穩定性可維持8h以上。吳忱姣等[7]研究結果顯示，過氧乙酸對胃鏡的消毒效果優于戊二醛和鄰苯二甲醛，且消毒效率高于戊二醛。過氧乙酸對金屬類具有腐蝕性；遇熱和光照易氧化分解，高熱則引起爆炸，故應放置于陰涼處保存；宜現配現用。

3.4 二氧化氯

二氧化氯是內鏡常用的有效消毒劑。但目前二氧化氯的殺菌機制不是十分明確[8]，二氧化氯除對一般細菌有殺滅作用外，對芽孢、病毒、藻類、鐵細菌、硫酸鹽還原菌和真菌等均有很好的殺滅作用。可用于手工浸泡和機械自動沖洗浸泡消毒。二氧化氯受溫度和pH的影響較小，在低溫和較高溫度下殺菌效力相差不大，能在pH 2～10范圍內保持很高的殺菌效率，可達到快速、有效、安全的消毒效果。可見二氧化氯作為內鏡消毒劑有較好的發展潛力。二氧化氯是強氧化劑，常溫下具有強刺激性氣味，對光熱敏感，易于分解爆炸；吸入過量二氧化氯氣體會引發咽干、咽部黏膜充血、聲嘶、咳嗽、胸悶、胸痛等呼吸道刺激癥狀。因此在其使用過程應做好防護工作，安全操作。

3.5 酸性氧化電位水

酸性氧化電位水將經過軟化處理的自來水中加入低濃度的氯化鈉（溶液濃度小于0.1%），在有離子隔膜式電解槽中電解后，從陽極一側生成的具有高氧化還原電位，低濃度有效氯的酸性水溶液。由于酸性氧化電位水具有殺滅微生物速度快、效果好，對不銹鋼無腐蝕，對皮膚黏膜無刺激，使用后很快還原成自來水，不留殘毒，對人體的無害性、對環境的無污染性、利于環保等優點，已逐漸被人們所接受[9]。酸性氧化電位水消毒內鏡在自動清洗機上循環沖洗消毒使用比較合適，也可將其作為無菌水用于滅菌后內鏡沖洗，不僅可以徹底沖洗殘留消毒劑，更可以保持內鏡不受二次污染。手工清洗時使用方法為：清洗用水沖洗2 min，酶洗3 min，清洗用水沖洗30 s，然后將內鏡浸入酸性氧化電位水中，將酸性氧化電位水出水口與內鏡各孔道連接，連續沖洗浸泡消毒3～5 min，再用清洗用水沖洗各孔道及鏡體30 s，取出后將各孔道水分抽吸干凈，將鏡體干燥，即可使用。姜東升等[10]的研究表明EOW用于胃鏡消毒是一種安全、高效的消毒方法，在胃鏡消毒中可以代替戊二醛。李建輝等[11]的研究表明，酸性氧化電位水對胃鏡檢查后鏡身表面的細菌、人工污染與內鏡內腔和外表面的幽門螺桿菌以及HBV(HBV DNA陽性血清)有較強的殺滅作用，應用相同的方法酸性氧化電位水消毒作用3 min，其效果優于2%的戊二醛消毒作用10 min。但酸性氧化電位水穩定性較差，受有機物影響明顯，不用于靜態消毒槽（盆）內浸泡消毒。大量研究證明酸性氧化電位水在清潔條件下對多種微生物具有良好的殺滅效果，但其受有機物和光照條件的影響明顯，對有機溶劑及生物膜污染的耐受性差[12]，所以最好現生產現使用。

4 不同消毒劑優缺點比較

見表1。

表1 不同消毒劑優缺點的比較

5 小結

軟式內鏡消毒劑的種類很多且各自理化特性不同，適用范圍也有所不同。戊二醛因價格相對低廉，目前仍應用廣泛。鄰苯二甲醛具有更安全、更快速、更高效、更溫和、更持久的優勢。過氧乙酸對胃鏡的消毒滅菌效果和效率優于戊二醛和鄰苯二甲醛，在胃鏡的消毒中，尤其是常態化疫情防控下值得推廣應用。酸性氧化電位水具有高效殺菌、安全無殘留的優點，如果能使其穩定性增強，將具有更廣闊的醫療應用前景。但無論哪種消毒劑，確保化學消毒劑有效性的前提條件下清洗。對未充分清潔的內鏡，選擇再好的消毒劑，即使延長浸泡時間也不能充分消毒或滅菌，消毒或滅菌效果會受到嚴重影響。因此，臨床工作中應正確選擇和使用，充分了解產品說明，以確保良好的消毒或滅菌效果。