基于醫保支付方式改革下的醫院醫療管理優化方案

張超群

宜興市中醫醫院人事科，江蘇宜興 214200

醫保支付方式的改革對于我國社會基礎醫療保障制度具有重要的意義，能夠在很大程度上更好地保護廣大患者的切身利益，提高醫院醫療水平和管理質量。 在醫療保險支付方式改革持續推進的背景下，需要進一步加強醫院醫療管理水平，使其能夠與醫療保險支付改革方式相匹配，從而完善醫療保險基本制度，為社會群眾提供更加科學、全面的醫療保障服務。 醫療保險制度能夠為社會群眾提供基礎性的醫療服務，降低社會群眾的醫療負擔，醫療保險支付方式的改革需要醫院提高醫療管理水平。 我國醫療保險制度經過多年的改革與完善，已經取得了初步成效，傳統的數量支付方式已經逐漸轉變為以病種為依據和以臨床診斷為依據等多種支付方式并行的模式，為我國醫療機構以及患者提供了更為堅實的醫療保障。

1 我國醫保支付方式改革的基本內涵

我國醫保支付方式改革是在1998 年城鎮基本醫療保險制度建立后，原勞動保障部門協同相關部門出臺了相應的文件，對醫保支付方式以及結算方法作出了詳細的規定，其中主要以數量付費法為主[1]。在醫療改革全面推進后，國家人力資源社會保障部門以及相關其他部門對醫保支付方式進行了大量的研究，力求推動醫保支付方式不斷完善[2]。在2017 年，國務院辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55 號），該指導文件對我國今后的醫保支付方式改革作出了戰略性部署和全局規劃，強調推動多種醫保支付方式共同施行的方法，按照不同病種采用多種不同的靈活醫保支付方式，在該指導意見的推動下，截至2020 年底，我國大部分地區數量付費法所占比重明顯下降，質量付費法和價值付費法等多種醫保支付方式得到了有效的落實[3]。

以不同病種為依據的醫保支付方式在很大程度上提高了醫保支付的科學性和準確性，使得患有不同病癥的患者能夠采取最優的醫保支付方式，不僅能夠降低患者支付醫療服務的成本負擔，對于推動我國醫院醫療質量和管理質量也發揮了重要的作用[4]。

2 我國醫保支付方式改革的優勢分析

2.1 以病種為付費依據的優勢

以病種為依據的分值付費方式是通過診斷、手術操作對不同病癥的患者進行分類，并結合不同疾病種類所需要消耗的醫療成本，對不同疾病種類設定了相應的支付分值，醫療機構根據治愈患者的累計分值和醫療保障局的預算標準進行醫療成本結算[5]。 以病種為依據的分值付費方式基本形式為病種賦值、總額控制、月度預結算與年度清算等，不同的形式的分值付費方式適合不同病種，提高了醫保支付方式的針對性。 以病種為分值付費依據的醫保支付方式具有以下幾種優點：①以病種為依據的分值付費方式有利于強化醫院更加合理地控制費用，因為在不同疾病種類中設置了不同的分值，從而能夠使醫院提高成本控制水平，使得醫院醫療服務成本降低，對于推動醫院長遠可持續發展具有重要的意義[6]；②以病種為依據的分值付費方式有利于醫院之間開展相互監督工作，因為在醫療保險總額得到科學控制的前提下，一些醫院提高醫療服務費用的行為將會更加顯而易見，從而影響到其他醫院的基本利益，通過該模式能夠使得醫院監督模式更加完善[7]；③以病種為依據的分值付費模式能夠降低患者所承擔的醫療成本，因為該模式下的考核指標中加入了患者在醫院中花費的實際報銷比例，能夠使得醫院在醫療服務中主動使用醫保目錄內的藥品和服務項目，從而減少了患者所承擔的自費項目，患者整體承擔醫療成本支出有明顯的下降[8]；④該醫保支付方式有利于規范醫院醫療管理工作，使醫院在病例編寫、患者檔案管理等多個工作水平能夠得到很大的提高，對于醫院醫療管理工作整體質量提高具有重要的意義。

2.2 以病種為付費依據與疾病診斷分析結合的支付方式

在我國對醫保支付方式改革的內容中，逐漸形成了以病種為付費依據的分值付費方式和以疾病診斷為依據的分組付費方式。這兩種醫保支付方式在內容上有著一定的不同，以病種為依據的分值付費方式主要通過診斷、手術操作等對患者的疾病種類進行分組，以疾病診斷為依據的付費方式則是根據患者的年齡、性別、臨床診斷、醫療時間、疾病嚴重程度、手術操作以及并發癥等將患者進行分組。根據這兩種不同的醫保支付方式內容可以看出，以疾病診斷為依據的醫保支付方式更加全面、更加科學、更加公正，是對以病種為依據分值付費方式的補充和完善[9]。 但是在實際操作過程中，因為醫療水平、地區差異、技術水平、基礎條件等問題，存在著一定的困難，該醫保支付方式落實難度較大，以病種為付費依據的分值付費法更容易落實推進，管理、技術、基礎條件等要求相對較低。從長遠的角度來看，以疾病診斷為依據的付費方式顯然是未來醫保支付方式改革與發展的主要方向，在我國醫療水平、基礎條件以及醫療能力不斷提高的背景下，醫保支付方式會逐漸向以疾病診斷為依據的方向轉變[10]。

3 醫院醫療管理方案優化有效策略分析

在醫保支付方式改革不斷推進的背景下，我國醫院醫療管理中存在的問題逐漸暴露顯現出來，醫院醫療管理工作質量與醫保支付方式推進存在著較為不匹配的問題。 首先，傳統醫保支付方式在我國大部分醫院中應用多年，體系發展較為成熟，而醫保支付方式改革中出現了很大的變化，醫院落實醫保支付方式改革無疑需要花費較大的成本，且在短時間內難以適應新模式，從而會出現許多問題。 因此，部分醫院在落實醫保支付方式改革方面的意愿不強，不愿意花費成本在落實醫保支付方式改革工作上，從而導致醫保支付方式在許多醫院中無法有效落實推進，是當前醫保支付方式改革中存在的主要問題。其次，在醫保支付方式改革內容中，質量付費法是其中的關鍵部分，以病種為依據及以疾病診斷為依據的付費方式都更加注重醫療質量，而醫療質量需要以科學的質量評價指標顯現，但是因為我國醫保支付方式改革時間較晚，當前部分醫院在醫療管理質量評價指標建設方面還沒有建立完善的體系，例如疾病種類分類不夠細致、疾病種類分類實際執行力較差、評價指標過于粗放等問題。醫院醫療管理質量評價指標建設不夠完善在很大程度上制約了醫保支付方式改革的推進，同時不利于醫院醫療管理工作水平提高。為了解決上述當前存在的問題，提出以下多項優化應對措施。

3.1 積極響應醫保支付方式改革，推進付費方式現代化建設

醫院首先需要積極響應國家所推出的醫保支付方式改革政策，通過多措并舉的方式將醫保支付方式改革落實與推進[11]。 ①醫院需要持續優化醫院收治患者疾病種類結構，根據以病種為依據分值付費的基本要求，通過績效改革手段的方式持續優化疾病種類收治與治療結構，不能因為疾病種類過于復雜、疾病過于嚴重等原因拒絕收治患者，而是需要提高疑難重癥患者收治率，使醫院的患者收治結構得到優化，不僅能夠使得以病種為依據付費方式得到落實與推進，還能夠全面提高醫院醫療服務能力和醫療技術水平。 ②醫院要不斷規范自身的醫療行為，簡化醫療流程和醫療手續，切實提高醫院自身醫療服務能力和醫療質量，提高對醫療成本、服務成本的監督與管理，加強學習國家最新政策，提高醫院各科室、各部門的服務意識，定期組織學習醫保支付方式改革內容，使醫院上下全體醫護人員和管理人員能夠對醫保支付方式改革內容有著更深的了解和掌握程度[12]。③醫院要開展科學的成本控制工作，通過優化醫院運行成本、管理成本等提高成本在醫療技術研發、醫療服務中的比重，將更多的資金使用在為社會群眾提供高質量醫療服務工作中，結合減少不必要的成本浪費，例如醫療器材消耗、藥品消耗等，能夠使醫院綜合成本支出得到全面且有效控制，對于提高醫院經濟效益、提高醫療服務水平有著重要的推動作用[13]。

3.2 加強疾病種類結構優化，建立精細化管理制度

疾病種類結構優化是醫院推進醫保支付方式改革的核心工作內容之一，只有在科學的疾病種類結構優化情況下，才能夠完成對醫保支付方式改革的精細化管理，使得醫院醫療管理質量能夠得到全面提升。因此，醫院需要做好以下幾個方面的工作：①醫院需要加強醫護人員、管理人員的思想政治建設，以黨的先進精神和先進理念作為指導開展醫保支付方式改革工作，醫院領導需要帶頭做好相關工作，加強對疾病種類結構優化的重視程度，并制定相應的激勵政策，為積極落實推進醫保支付方式改革的科室、部門提供相應的獎勵，通過表彰、宣揚等方式激發醫院整體落實醫保支付方式改革的積極性，從而能夠使不同科室對疾病種類結構進行全面地優化[14]。 ②醫院需要優化臨床診斷路徑，根據醫保支付方式改革中分值付費內容的要求，制定相應的臨床診斷制度，提高疾病臨床診斷效率和準確性，確保不同疾病種類都能夠收錄在醫院臨床路徑中。③醫院需要通過現代信息化管理平臺建設，加強不同科室之間的聯合協作，對于設計多個科室的疾病種類作出更加精確的診斷和識別，能夠使疑難重癥疾病種類結構得到更加全面的優化。疾病種類結構優化是醫院醫療管理方案優化中的重要內容，通過對疾病種類的精細化管理，能夠全面推進以疾病種類為依據付費方式落實，醫院則能夠根據不同疾病種類對醫院自身醫療成本以及患者所承擔醫療成本進行更加細致的控制，從而能夠全面落實醫保支付方式改革，使得我國醫療保險體系發展更加完善，發揮出醫院在醫療服務中的作用，使更多的患者能夠接受到醫療服務，是提高我國社會群眾身體健康水平、保障社會群眾生命安全的重要措施[15]。

3.3 加強臨床路徑建設工作，提高醫院醫療服務質量

醫療服務質量是醫院賴以生存和發展的永恒主題，不論醫療體系以及醫保支付方式改革如何變化，醫院提高自身醫療服務質量都是最為主要的任務。臨床路徑建設與醫保支付方式改革之間存在著緊密的聯系，醫保支付方式改革能夠推進臨床路徑更好地建設，并提高路徑內部管理水平，不僅能夠提高醫院醫療服務效率，還能夠促進醫療服務質量得到全面地提升[16]。 臨床路徑建設又能夠推動醫保支付方式改革落實，是為醫保支付方式改革推進提供緩沖的重要方式。臨床路徑作為醫院現代醫療管理中的重要形式，借助臨床路徑建設能夠使醫院服務行為更加規范，減少人為主觀事故的發生，是提高醫療服務質量的重要實現形式。臨床路徑建設能夠提高患者對醫院醫療服務的滿意度、減少患者平均住院時間以及提高護理效果等，都能夠為醫院的經濟效益、社會效益提高做出重要的貢獻。 因此，醫院需要結合自身的醫療技術水平、醫院建設規模等，科學合理地選擇技術病種，使臨床路徑建設更加規范，加強對疾病種類的管理力度，使臨床路徑工作的覆蓋廣度和深度能夠得到提升[16]。

3.4 做好醫保分析工作，提高醫療成本控制質量

醫保支付方式的改革對醫院醫療管理提出了更高的要求，尤其是在醫保分析和醫療成本控制方面。 近些年來隨著我國醫療整體水平的不斷提高，醫院所面臨的競爭壓力不斷增加，成本控制工作已經逐漸成為醫院的主要工作內容之一，通過科學的成本控制工作能夠使醫院將更多的資金花費在為患者提供高質量醫療服務方面，從而提高醫院的核心競爭力，為此醫院需要做好以下工作：①臨床醫生需要完整且準確地填寫患者診斷信息，將患者的診斷、用藥、手術操作等準確記錄，為醫保分析工作提供信息和數據支持；②醫院病歷管理人員需要充分了解患者診療信息，從而實現對不同患者信息，不同疾病種類的科學、準確、無遺漏編碼，更好地利用現代信息化管理平臺開展醫療保險分析工作；③醫院需要提高現代信息化管理平臺建設水平，防止出現數據傳輸錯誤、數據傳輸不及時等問題，所以需要通過專業信息技術人員開展信息化管理平臺建設，完善信息化管理平臺功能，在信息化管理平臺中完成對患者總費用、醫保費用等自動化計算，提高醫療成本費用控制效率，從而實現多維度、多層次的成本控制工作，是推進醫保支付方式改革的有效方式。

3.5 加強醫療研發投入，提高醫院核心競爭力

醫院需要鼓勵醫療技術創新，加強醫療技術研發資金和人員投入，在做好基礎性醫療服務工作的同時，不斷提高自身醫療技術水平。 例如在藥品、儀器、醫療方案、手術操作等方面，都需要加強資金投入，為醫療技術創新提供堅實的基礎，大力鼓勵醫療技術創新，將醫療技術創新放在醫院發展戰略中的重要位置。 其次，醫院需要提高醫療技術臨床轉化率，使醫療技術能夠從實驗室中“走出來”，真正為臨床、為患者提供服務，轉變醫療技術研究與實際操作不符合的形式，不斷促進醫療技術研究成果在臨床中的使用率。 再次，醫院需要創新危重急救制度建設，危重急救制度以及為危重病癥患者成功治愈率是衡量一所醫院醫療服務能力的重要指標，為此醫院需要做好危重急救體系建設，提高疑難危重患者成功治愈率[17]。

3.6 積極參與國家改革建設，為醫保支付方式改革提供助力

醫保支付方式改革離不開醫院的實際操作經驗，只有做到實事求是才能夠提高醫保支付方式改革的科學性。 因此，醫院需要積極主動參與討論國家對醫保支付方式的改革，結合醫院的實際情況以及醫保支付方式改革推進情況，為國家相關部門提供實踐經驗，促進我國醫保支付方式改革科學化提升。醫院需要通過建立醫保支付方式改革、領導班子的方式，將醫院醫療管理與支付方式的信息、數據全面記錄并分析，通過專業技術人員總結當前醫院在醫保支付方式改革推進方面存在的不足，并將意見及時地反饋到上級部門，從而能夠快速、穩固推動醫保支付方式改革內容完善，是實現醫保支付方式改革與推動“全面健康”戰略部署的重要方式[18]。

4 結語

綜上所述，該文詳細闡述了醫保支付方式改革的基本內容，并對醫院醫療管理方案優化提出了科學的意見，希望能夠對我國醫療體系改革與醫院發展提供一定的借鑒作用，全面促進我國醫療服務水平提高。