醫聯體模式下全科醫學學科建設探索

姜宇，王洵

南京醫科大學附屬無錫第二醫院，江蘇無錫 214000

自2011 年以來，全科醫學逐步進入了快速發展階段，國家陸續頒布相關文件，在全科醫生培養模式、全科醫生規范化培養方法和內容、全科醫生的執業準入條件、執業方式、服務模式等方面做出了全方位頂層設計和制度明確[1]。在國家相關政策引導下，國內的諸多高等醫學院校及綜合性醫院在全科醫學學科建設以及全科醫學專業人才培養等方面進行了積極的嘗試和探索，全科醫學體系初步初見規模。 但不可忽略的是，目前我國全科醫學學科建設理念落后，全科醫學學科定位不清晰，學科建設缺乏規范模式等問題依然沒有得到很好的解決，全科醫學的發展水平及速度與人民群眾日益增長的健康需求相比較仍然有著較大差距[2]。 該文對該院全科醫學科創建發展4 年多來學科建設與發展狀況進行系統分析，探索在當前緊密醫聯體模式的大環境下全科醫學學科建設與發展新型模式。

1 該院全科醫學學科建設狀況

1.1 全科醫學學科建設理念先進

全科醫學是一個面向基層社區與家庭，將預防醫學、臨床醫學、康復醫學以及人文醫學相關內容整合為一體的臨床綜合性學科[3]，同時也是一個臨床二級學科，其主要宗旨在于以個人為中心，以家庭為單位，以社區為基礎，以預防為導向，并將個體與整體的健康緊密聯系在一起[4]。該院全科醫學科自成立之初就將“以發展需要為導向”作為學科建設的核心理念，并在學科建設與發展中始終貫徹這一理念。①全科醫學發展的內在需要。國內通常將全科醫學用作專科層次醫學生培養，這使得國內同行產生對全科醫學的誤解，主要體現在將全科醫學與專科混為一體，而不能真正認識到全科醫學的實際作用與價值體現。該院在全院范圍內積極推進全科醫學學科建設，為全科醫學的進一步發展持續探索與努力，從而實現學科的跨越式發展，最終扭轉對于全科醫學的誤解。 ②全科醫學轉型的需要。 全科醫學的主要任務是培養全科醫師的專業知識與技能，并逐步提升全科醫師的科教研各項能力，從而實現全科醫學由專業建設到學科建設的轉型提升[4]。 該院全科醫學科積極開展一系列全科醫學科學研究，并竭盡全力提高全科師資的專業素養和教學水平以及全科醫學人才培養質量，從而為該院全科醫學學科建設注入新的活力。

1.2 全科醫學學科定位明確

該院全科醫學學科自建立以來一直明確將“以全科醫療為基礎，全科教學為重點，醫教研同步提升”作為全科醫學的學科發展定位。①補充專科醫療。在當前專科醫療發展迅猛的大環境下，專科醫生通常趨向于更迅速地掌握某幾項技術，與此同時直接導致的是其處理以癥狀學為特點的、多系統、多器官病例的綜合能力逐漸減退。同時專科醫師對于發病機制的研究及疾病的治療措施更為重視和關注， 從而忽略了人是一個完整的個體。而全科醫師則可以借助得天獨厚的學科優勢，通過“生物-心理-社會”的新型社會醫學模式，開展多樣化的醫療服務，包括預防、治療、康復、慢性病管理等，達到其他專科力有不逮之處[5]。并且全科醫學科面向的受眾廣泛，包括不同醫療需求的群體，如健康體檢群體、干部保健群體、慢性病管理群體等[6]。此外全科醫學可以將各個專科及影像科、檢驗科等部門的醫療資源整合，并為臨床技能的培訓提供豐富的教學案例。②承擔全科醫學的教學培養工作。全科醫生被稱為是居民健康的“守門人”，其培養質量的重要性不言而喻，而全科醫生的培養質量是全科醫學學科建設的出發點和落腳點。 培養好“守門人”，居民健康就有了重要的保障[6]。 全科醫學科有義務承擔各個層次醫療機構全科學員的培養工作，這對于人才建設有著極其重大的意義。而大部分基層社區缺少條件去設置獨立病房，門診患者稀少、病種結構單一、缺乏教學查房環節等因素均會限制其進一步發展[7]，而綜合性三甲醫院的全科醫學科則可以憑借具有獨立病房這一優勢進行教學查房、講座等一系列教學活動，從而進一步規范化教學活動、促使全科醫師的專業知識及核心技能得到穩步提高。此外，綜合性三甲醫院全科醫學科有相應能力也有必要的責任為基層全科醫師的培訓與進修提供高質量教學平臺，極大地滿足了基層全科醫師對參加進修、更新前沿知識、掌握關鍵技能的迫切需要，保障了基層現有全科醫師的醫療服務水平，有力地提升了社區醫護人員的工作滿意度[8]。從長期的角度來看，全科醫學學科可以借鑒教學實踐經驗， 整合豐富的醫學教育資源，從而更好地制定全科醫師規范化培訓模培訓方法和考核模式。 ③積極進行科研工作。 科學研究是學科建設以及發展的永續動力，同時也是考量學科發展水平的重要標準之一。 一直以來，國內對全科醫學的認識存在偏頗， 這種認識上的誤區嚴重阻礙了全科醫學的發展。但事實上，作為臨床二級學科的全科醫學相比較于二級學科的其他學科， 在科學研究方面有著得天獨厚的學科優勢，主要體現在其涉及面較廣，包涵預防、社會、行為、倫理、心理、循證醫學和衛生經濟學以及衛生法學等多方面的知識和技能，能夠拓展更寬的科研方向[9-10]。

1.3 全科醫學科特色鮮明

該院全科醫學科自建設之初就明確了學科發展定位，即全科醫學作為臨床二級學科，醫療服務范圍包含首診、慢性病診治、疾病篩查等。與此同時，積極建立和協調與各專科之間的合作關系，不斷建立、完善雙向轉診機制，規范制度管理，突出全科醫學重點，建設具有自身特色的學科。該院全科醫學科雖然建設時間不長，但是在學科發展上自建立初始就打好了堅實的基礎，根據專業發展特點及實際需求，建立了多個亞專科方向，如骨質疏松專科門診、慢性病管理門診等。在院內，全科醫學科積極加強與臨床各個專科的緊密合作，逐步發展并形成了“全科首診、全程管理、專病專治、多科協作”的診療新模式。在院外，該院全科醫學科構建以全科學科為導向的緊密醫聯體新模式，為基層醫療機構提供軟硬件措施幫助、雙向轉診、進修培訓等。 同時，該院全科醫學科與其他各個臨床專科合作，搭建了網絡健康云平臺，使得全科和專科的相互轉診、互相協作更加便捷高效，最終完成了基層醫療服務機構—綜合性醫院全科醫學科—各個臨床專科緊密醫聯體的建立，對常見病、多發病、慢性病進行高效的連續性、綜合性、個性化的管理及分級診療[11]。

2 學科建設與發展的探索之路

就目前的情況來講，我國大多數綜合性三級醫院均獨立設置全科醫學科、設有獨立的全科醫學門診及病房，同時與固定的基層實踐基地合作，但依舊有少數醫院存在掛靠現象，依附于老年醫學科者居多，其多不能完全理解獨立設置科室的重要性[12]。 直至今天，綜合性三級醫院設置獨立的全科醫學科，積極建設發展全科住院醫師規范化培訓基地，已經成為國家醫改政策的迫切要求。同時全科醫學科成立最早的一批綜合性三級醫院用事實證明了在三級綜合醫院建立獨立的全科醫學科，對于促進全科醫學的長遠發展有著重大意義。該院獨立設置全科醫學科的時間點與其他綜合性醫院相比較而言不算太早，所以在學科建設與發展中固然擁有一定先天的優勢，但同時不可避免存在一些制約因素[13-14]。

2.1 學科建設的發展優勢

2.1.1 醫聯體新模式 該院全科醫學科建立了以全科醫學為導向的醫聯體新模式，在雙向轉診過程中充當綜合三甲醫院臨床專科與基層社區之間的“中轉樞紐”，負責協調二者之間的轉診相關事宜， 發揮“橋梁”作用。 三級綜合性醫院如果缺乏專業的全科醫學部門負責統籌雙向轉診工作，必定對于雙向轉診的運轉效率有著極大的影響，對于我國醫療事業的長遠發展有害無利[15]。 而該院實施的緊密醫聯體新模式有利于促進基層社區醫療與綜合性醫院區域衛生的協同發展，并有利于雙向轉診順利高效運轉，并最終建立起“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的全新醫療服務模式。

2.1.2 人才及師資優勢 該院全科醫學科注重培養全方面多層次的高質量全科醫學人才，擁有一批優秀的師資人才。此外，該院全科醫學科陸續派遣科室青年骨干人員赴上海、北京等地區學習先進的管理經驗和專業技術；同時聘請國內全科領域專家定期來院對科室骨干師資進行線下授課教學，積極選派青年師資參加省級、國家級全科師資培訓班，并在科室內建立起“以崗位勝任力為導向”的全科教育理念”和“以問題為導向”的臨床思維[6]。

2.1.3 互聯網+與健康云平臺 該院全科醫學科與其他多個臨床專科合作建立了健康云平臺，通過互聯網途徑共建共享患者的健康檔案資料，同時積極開展社區家庭醫生簽約、健康管理、慢性病監測等服務，有效保障了醫療健康服務的延續性與連貫性[16]。

2.2 學科建設的制約因素

2.2.1 病源不足 全科醫學科主要針對的是需要進行慢性病管理、多種疾病共存、診斷不明確等疑難患者的診斷及治療。國內當前正處于實施分級診療的初期階段，公眾的全科醫療意識普遍薄弱，多數人初次就診時仍會首選大型三級綜合醫院專科，而全科醫學門診量則難以得到保障。同時，由于少部分三級醫院的全科醫學科在建設初期階段的實際運行中存在混亂的掛靠現象，學科建設有名無實，且收治患者多屬于掛靠科室診療范疇，而真正意義上的“全科患者”較少。

2.2.2 基層醫療機構軟硬件設施不足 一方面，基層醫療機構硬件措施與三級綜合性醫院難以相提并論，設備配套不齊全，則無法吸引全科醫學高質量人才，導致基層醫療機構服務能力難以得到提升。另一方面，基層醫療機構缺乏優秀師資，教學質量較差，難以培養合格的全科醫師。基層醫療服務能力不足，導致群眾認可度低，使得家庭醫生簽約服務及雙向轉診工作開展困難。整體上來講，基層醫療機構的建設速度難以滿足國家對于全方面多層次全科醫學人才培養的需求。

2.2.3 國際交流不足 該院全科醫學科近年來積極與兄弟單位及國內各家全科醫學教學基地進行交流，并聘請國內全科領域專家定期來院對院內師資進行線下授課，積極選派青年優秀師資參加省級、國家級全科師資培訓班，在一定程度上有效促進了該院全科醫學的發展。但同時也缺乏與國外同行的交流，僅僅在理論上學習國外的教學經驗，未能實際運用國際上更為先進的教學理念。

3 討論與建議

就當前情況來看，綜合性醫院設立并支持全科醫學大力發展已經是大勢所趨，但在實際運作中仍不可避免存在諸多問題：①在諸多綜合性三級醫院中普遍存在學科掛靠的現象，如全科掛靠在老年病科、干部科等，全科醫學科有名無實。 ②國內目前全科醫學的發展較為落后，仍然存在學科建設理念落后、學科的定位不清、診療范疇模糊、服務模式不明確等一系列問題。③缺乏優秀的全科帶教師資，導致高質量的全科醫生規范化培訓難以為繼，這會嚴重限制全科醫學科的長遠建設和發展[17]。醫聯體是指某一地區內各個層級的醫療衛生機構相聯合組成的醫療共同體，通過對某個區域內有限的醫療資源進行合理布局分配，使碎片化的衛生服務機構得到整合，最終達到提升衛生服務協同性的目的[18]。 并且自2009 年新醫改政策提出建立分級診療體系后，醫聯體模式開始成為我國分級診療建設的主要模式[19]。 因此，在當前緊密醫聯體模式下積極探索并逐步規范化與我國當前國情相符的全科醫學學科新的建設與發展模式勢在必行。

3.1 綜合性醫院設立全科醫學科是全科醫學發展的重要保障

2010 年國家在頒布的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》中提出明確要求，鼓勵三級醫療機構建立全科醫學科。 2011 年，國務院發布《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，其中提出要積極建設以臨床培養基地和實踐基地為主的全科醫生培訓網絡。這些政策都在明確同一個事實：綜合醫院有責任為國家及社會培養高質量的全科醫學人才[20]。 另外從綜合性三級醫院自身長遠發展角度考慮，醫院建設全科醫學科促進醫院發展多元化，有利于其學科種類多樣化[21]。 因此，綜合性醫院設置獨立全科醫學科，應積極運用全科醫學相關理念，從而真正培養出全方面、多層次、高質量的全科醫學專業人才，進一步推動全科醫學持續發展。

3.2 緊密醫聯體模式下全科醫學科的學科建設

《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》指出：到2020 年，要形成較為完善的醫聯體政策體系，所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體[22]。 該院全科醫學科努力建設以全科醫學為導向的緊密醫聯體新模式，持續努力為患者提供綜合性高、連貫性強、體現人文關懷的高質量醫療服務。在院外，該院全科醫學專家定期到基層醫療機構參與社區的醫療相關工作，以提高基層社區醫療服務水平，連接基層社區與綜合性醫院臨床專科之間的疾病診療和雙向轉診，并且借助網絡健康云平臺，更便捷、高效、迅速地實現全科和專科的相互轉診。

3.3 建設具有自身特色的學科

全科醫學是一個理論與實踐緊密結合的臨床二級學科，具有獨特的科研、教學與臨床實踐內容，及以初級醫療衛生為主的服務特色。因此在學科整個發展過程中應當緊密圍繞全科醫學的科研、教學與臨床實踐內容，建立并豐富學科的自身特色，這對于推動全科醫學學科建設與發展具有重要意義。首先應該向國外先進的住院醫師規范化培訓模式學習及借鑒，引入國外全科醫師培養的制度和標準，同時建立起符合我國國情、具有我國特色的課程體系。其次要將培養全科醫學高質量人才作為首要目標， 提高基層社區帶教的師資隊伍專業水平，培養出具有學科特色的高質量人才。 最后要結合全科醫學發展的目標， 建立起全科醫療個性化服務管理模式、雙向轉診規范化管理模式等一系列管理模式，進一步拓展全科醫學科的自身特色，從而建立一個真正具有自身特色的全科醫學科[23]。

4 結論

綜上所述，全科醫學學科建立有利于優化醫療衛生資源配置，形成“全科首診、全程管理、專病專治、多科協作”的診療新模式，有利于為人民群眾提供連續協調的基本醫療衛生服務，有利于培養高素質的全科醫學人才。因此在當前醫聯體模式下，應努力發展和豐富全科醫學自身特色，以適應我國當前國情和醫療改革需要，從而為推動全科醫學的跨越式發展提供新的思路及措施。