新形勢下醫院醫療保險精細化管理分析

李艷

南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院醫保辦，江蘇蘇州 215228

新時代的醫院醫保服務體系應當通過構建精細化管理機制，彌補潛在的制度性漏洞與風險，推進下一階段的醫療體制改革，提高醫保服務在不同環節的周轉效率與速度，避免超出正常限度的過度服務，重申管理規則與醫保業務經營目標，細化醫療服務體系中的基礎性管理單元，遵循黨和國家所制定的醫療體系改革整體方向與戰略規劃。根據實際情況制定能夠提高醫療服務質量水平的管理措施與核算標準，盡可能地滿足不同類型患者的多樣性醫療保障需求，緩解目前我國醫院醫保體系所承受的壓力與負擔，進行深層次的精細化分工與管理，妥善解決醫院醫保服務機制運行過程中遭遇的各類問題。

1 精細化管理模式的思想內涵與應用價值分析

精細化管理理念可被概括為使用具備實效性的管理方法與正確的管控手段，對工作中的每個具體環節進行持續性的精確化調節，全面提升組織資源的利用效率與整體層面的業務處理能力，從不同方面提升組織的整體經濟收益率與生產率的現代化管理思想。精細化管理與傳統的粗放式管理模式在管理內容、組織方式、運作流程等方面有著較大的差異性，通過引入精細化管理理念，醫院管理者可順應醫保管理發展的社會潮流，在維護醫保基金安全的前提下，最大化、最優化使用醫保基金，并提高實施醫保制度改革目標的效率[1]。

2 立足新形勢構建醫院醫療保險精細化管理機制的必要性分析

2.1 強化醫院競爭力，促進醫保體系健康發展

針對醫療保險服務實施精細化管理，可充分提升醫院的核心競爭力，確保醫?；颊咴卺t院中獲得醫療服務的基本質量，改善當前醫院醫保服務在社會大眾心中的印象，爭取塑造良好的社會形象與輿論口碑，在取得更大經濟效益、節省醫療成本支出的同時，創設具備較強市場號召力與競爭力的醫保服務品牌，規范醫院醫保服務機制在不同程序中的運作方式，明確不同階段的費用管控目標，以不斷調整管理重心為基本路徑，確保醫療保險服務的針對性與有效性[2]。

2.2 提高醫療保險服務水平，控制醫療費用增長

我國當代醫院醫保管理體系必須隨著付費方式層面的變化對有限的醫療資源與資金進行統籌分配，盡可能地控制醫療費用的開支，保證醫療保險服務的經濟收益率逐年提升，使醫保服務的收支達到平衡狀態，依托精細化管理體系，縮短患者的醫療時間與住院時間，在提升醫保賠付率的同時，控制不合理的醫療項目，對患者的診療方式進行指導，最大限度地保障醫療服務的安全性與穩定性，節約不必要的醫療服務成本與資源消耗，填補醫保服務機制現有的費用損耗漏洞，規范相應的醫療服務規范，制定突出便民性、親民性的服務規則與接待方式，縮短患者候診時間，簡化服務流程，取消繁瑣的醫保服務審批手續，轉變服務態度，提高患者對醫保服務的滿意程度[3]。

2.3 全面提升對社會醫療資源的利用效率

通過建立精細化管理體系，可有序地利用寶貴的社會性醫療資源為患者提供高質量的醫保服務，保證醫保服務的有效性。 醫院管理者可基于精細化管理機制，對衛生資源進行持續性的優化配置，將其優先分配到急需醫療資源支持的科室或部門，確保醫保資源支出的合理性與正確性。根據患者所患疾病的診療難度與資源的稀缺性，選擇較為適宜的結算方式與資源分配路徑，在提升醫院經濟收入的同時讓患者在接受治療后快速獲得康復，醫院管理者可指定醫保資源的二次分配制度，根據內部各科室的工作效率與業務處理能力，合理利用稀缺的醫保費用與技術設備，爭取達成既定的整體性費用控制目標，提高醫?；鸬氖褂眯蔥4]。

3 目前我國醫院醫療保險體系的潛在缺陷與主要問題研究

3.1 醫療成本不斷攀升，控費難度較高

我國現代醫院的醫療成本隨著醫療技術的升級與患者數量的增多而不斷提升，醫保服務體系所承受的費用負擔逐步增大，先進的醫療技術屬于稀缺的社會資源，現有的醫保服務體系對醫療費用的具體額度提出了限制與約束，醫院難以嚴格按照醫療保險管理規則為患者提供限定額度以內的有限服務。就診患者的人數逐年增多，醫保體系的運作效率不足，可利用資金與醫療資源難以滿足多數患者的緊急救治需求；醫療技術的更新換代速度較快，醫保體系無法高效率地分配有限的最新醫療設備與技術；醫療費用不斷上漲，使得醫院各科室管控醫保費用的難度逐步提升，加深了醫保管理機構與醫院管理者之間的矛盾，影響了醫保患者的正常診療[5]。

3.2 未能建立配套的信息化服務系統

隨著醫?；颊叩臄盗恐鸩皆龆啵t保體系內部的監管問題逐漸顯現。醫保管理機構未能與醫院合作共同建立信息化醫保信息處理系統，無法深入貫徹落實現代化醫保管理理念。醫保管理機制未能進行結構性的信息化改良，難以保證醫保管理的效率與準確性，醫保管理機構無法及時處理海量的醫保數據并加以歸納、 整合，發現醫?；颊咴诩膊》N類、醫療費用等方面的差異性與變化趨勢，依然依賴于傳統的醫院管理信息系統（HIS 系統），影響了醫院醫保體系的整體性監管效能；信息處理機制的落后影響了醫保管理人員履行自身職責與工作使命，不利于開展定期的醫保數據審核與調查，醫保管理人員難以發現潛在的虛假信息與錯誤數據，無法達到預定的巡查核算目標，不利于精細化管理制度的建立與實施[6]。

3.3 醫保政策變動幅度大，容易產生醫患矛盾

醫院作為我國醫保體系的核心載體，必須承擔組織醫保服務具體實施的職責，因此處于各行為主體利益的綜合交匯點，受到國家制定的醫保制度與政策的影響，醫保政策的具體涉及領域較多，影響了多個行為主體的既得利益，配套的解釋性文件數量較多，理解難度較高，各地區均根據實際情況制定了地方性的醫保服務措施與管理制度，不同的規定之間容易發生沖突與矛盾，引發相關的爭端與糾紛，使醫保政策的具體落實環節具備特殊的復雜性與困難性，醫保政策的調整難度較大[7]。個別患者因文化水平較低，無法理解復雜的醫保政策，容易產生抵觸心理與對醫院的不信任感，醫院必須及時處理多樣性的醫患糾紛問題，難以適應全新的醫保服務環境[8]。

4 革新醫保服務模式、實施精細化管理的可行路徑研究

4.1 實施精細化預算管理，控制醫保費用

為有效控制醫保費用，提高結算方式的靈活性與便捷性，醫院管理者應當立足于實際情況調整醫療資源分配方式，組織開展高效率的預算管理工作，控制醫保費用上升的比率，有計劃地調整臨床科室的醫保結算方式，以此促進醫療資源的均衡分配，讓患者的個人利益得到保障；立足于科室發展趨勢、醫療技術設備擁有數量、經濟收益管理效率等不同領域的影響因素，重新規劃不同科室的醫療保險服務機制，為處于不同環境下的臨床科室設置針對性的預算管理目標，并逐步建立配套的考核機制，監測臨床科室在提供醫保服務過程中所消耗的醫療資源成本，形成一個可循環的系統性醫保數據監控體系，推動醫院醫保服務機制的精細化管理制度的建立與成熟。醫院管理者還可將醫保費用調控效率與各科室的工作績效考核成果掛鉤，將壓低醫保費用支出增長率列入績效考核體系之中，突出醫院醫保服務的重點與難點，鼓勵各科室管理者制定較為適宜的醫保費用管控方案，充分實現管理機制的激勵效果，強化對臨床科室醫療活動的約束力度[9]。

4.2 搭建高技術含量的信息管理系統

為提高我國現代醫保服務的質量與醫保數據管理效能，醫院應當與醫保管理機構合作，投入資金與人力共同建立完善的信息化數據管理程序與在線處理機制，及時匯總醫保服務在不同環節所產生的全新信息與數據，為醫院管理者在整體層面的決策提供可依靠的現實性依據，達成精細化管理目標[10]。 信息管理系統應當在患者入院開始記錄有關數據，詳細記錄患者的具體身份變化與付費額度，并在線對患者的醫保資質進行審核，放棄傳統的人力處理醫保數據的服務方式，全面提升工作效能，使管理人員具備更為顯著的現代化管理意識，讓現代醫院醫保服務體系走向科學化、數字化發展道路。 信息管理系統還可定期面向醫師分享臨床患者的具體情況，制作內容全面的電子病歷，并統計、整合相關的醫療資源配置信息，為醫師的診療活動提供可靠的數據支持，最大限度地避免醫師在提供醫保服務的過程中使用不適當的治療方式與消耗費用過高的高價藥品，限制醫保費用的增長。數字化管理系統可實時監控不合理的醫保費用項目的產生，并約束醫師的醫療行為，根據醫保管理機構所設置的費用調控目標快速測算相關的醫保數據，不斷完善費用分析標準與考核方法，幫助醫院實施針對醫保服務的精細化、數字化管理[11]。

4.3 強化醫保管理，切實貫徹醫保政策

為強化醫院的醫保管理效能，按照政府要求履行醫保服務管理職能，醫院管理者應當根據具體情況調整醫保體系管理模式，定期面向各級醫保管理機構匯報階段性工作成果，并對患者詳細解說最新醫保政策與過去不同階段的差異性，鼓勵臨床各科室進行緊密的協作，統一醫保服務管理流程，處理好影響醫保服務質量的內外環境因素，全面貫徹落實醫保政策，有效控制醫保費用，確?；颊吣軌蛟诙虝r間內獲得高質量的醫療服務。為切實貫徹醫保政策，醫院管理者必須面向醫務人員提出明確要求，使之主動與醫?；颊哌M行互動，轉變自身的服務態度，告知醫?；颊哚t保政策的相對性變化與醫療服務潛在的安全風險，讓患者理解現有醫保政策的內涵與具體治療方式的合理性，避免發生意外的術后糾紛與醫患矛盾[12]。

4.4 革新醫保費用結算方式，提高醫療服務質量水平

為提高社會醫療資源的利用效率，完善醫保費用結算機制，醫院管理者必須根據實際情況選擇較為適宜的費用繳納方式與核算標準，提高參保人所享受的醫保服務的整體質量，讓臨床科室能夠根據患者的病情與醫藥費用償付能力實施具備針對性的高效治療[13]。 控制醫療費用的快速增長勢頭，發揮費用結算方式在醫療服務體系中的調節作用，實施高效率的費用管理，避免醫師在為患者提供治療服務的過程中因僅僅考慮到醫療費用而引發潛在的安全風險，促進部分對醫療資源消耗量較大、耗費資金較多的醫保服務項目的健康發展，不斷完善費用結算機制，建立完整的一體化費用支付模式，分散因醫療事故導致的安全風險，進一步優化費用結算流程[14]。 保證所有付費窗口均對醫保患者持續開放，制定配套的便民措施，嚴格實行黨和國家制定的醫療服務收費標準，適當調整醫療費用的結算程序[15]。

4.5 制定配套定期考核指標與獎懲措施

為推進我國醫院醫保服務體系精細化管理模式的發展，醫院管理者應當根據實際情況制定嚴格的考核標準與獎懲措施，鼓勵群眾檢舉持卡套現、掛床住院等多樣性違規行為[16]。 各科室負責人可利用信息管理系統實施持續性的在線監控與督導，發現各類常見的醫保服務質量問題與具體事務處理不當之處，要求一線醫療工作者及時改正， 杜絕不按既定規章與手續登記的錯誤行為，醫院管理者還可采用數據分析系統，通過發掘醫保數據準確地認識到醫院醫保服務的整體發展情況[17]。定期進行專項核查活動，前往一線科室查看醫?；颊叩牟v，并系統性問詢主管醫保服務的主治醫師，明確要求醫師與護士認真核實醫保卡，避免出現編造病歷等問題發生。 為提高醫院醫療保險服務的精細化管理水平，必須采用在線核查與綜合性檢查相結合的考查方法，對醫院醫保服務工作的具體處理方式提出指導，使醫療服務人員養成遵守規章制度處理醫保服務業務的習慣與作風[18]。

4.6 組織開展系統性培訓，推廣精細化管理理念

醫院醫保機構管理者必須主動與各科室負責人合作，做好面向社會與不同類型患者群體的宣傳工作。根據實際情況組織有針對性的醫保政策培訓活動，讓一線醫務人員與醫?；颊咴诮邮芟嚓P培訓的過程中逐步熟悉現行的醫保政策，了解醫保管理制度與報銷標準的變化，保證醫保政策在不受社會阻力與影響的前提下順利實施。 醫院必須合理調配社會資源，號召各級醫院工作人員參與到集體化培訓活動之中，聘請專家到醫院內部舉辦專業性較強的醫保政策講座，面向廣大一線醫務工作者詳細介紹醫保政策的正確性與合理性，促進各地區先進經驗的交流，讓醫療工作者認識到醫保服務的內涵與社會意義。我國現代醫院各科室負責人必須要求工作人員面向醫?；颊甙l放具備較高可信度與詳實度的資料，此類資料必須包含各項醫保政策與相關條款，讓患者在完整閱讀資料后能夠理解國家推行的醫保政策與相關管理規則，醫院領導還應組建專業性的在線宣傳隊伍，定期更新介紹醫保政策的網絡宣傳欄中的基本內容，并設計配套的電話查詢服務與咨詢熱線，面向醫保患者詳細介紹醫保政策與具體的醫療費用報銷流程，使之理解醫院所承受的壓力與面臨的困難[19]。

5 小結

為促進新醫改的進一步推進，全面貫徹落實復雜多變的醫保政策，醫院管理者應當借助社會各界力量強化醫保管理制度的建設，引入多種信息化管理技術，設計完善、系統的管理指標，構建精細化管理機制，規范醫護人員在提供醫保服務的過程中在不同環節的活動，讓稀缺的醫療資源更好地服務于需要幫助的患者，有力地控制醫保費用的增長，提高醫療資源的利用效率，全面調整考核機制，施行配套的激勵性獎懲措施，提高醫療保險服務的盈利能力，在拓展服務范圍、考核方式的同時，促進我國現代醫院的可循環發展，設置較為適宜的醫保費用調控目標，對醫療保險數據進行精確的測算與審計，借鑒國內外先進醫保管理經驗，滿足患者不斷變化的醫療需求。