構建四位一體的基層醫師臨床技能培訓模式的探析

鄭瑋

廣州醫科大學附屬第六醫院（清遠市人民醫院）教學部，廣東清遠 511515

臨床技能學是一門實踐性強，具有綜合性與技術性的學科，臨床技能學的發展和創新離不開實踐基礎[1]。在推進醫療衛生體制改革，促進醫療行業法制化建設進程中，醫學教育模式的轉換使傳統醫學教育體系和臨床實踐教學面臨更大的挑戰與困難。臨床技能教學與臨床醫療安全保障之間存在的直接矛盾逐漸浮出水面。臨床技能的培養目標是要求臨床醫師做到臨床技能操作熟練和擁有較強的適應能力。我國部分基層醫師由于受到教育觀念、應試教育、醫療體制、教學條件的限制束縛，其臨床技能訓練與醫療實踐的機會與時間較少，臨床技能學習效果不佳，無法勝任臨床工作。 如何對基層醫師進行規范化、科學化、制度化的臨床技能培訓教學，成為了我國醫療體制改革的難點之一。 因此，該研究提出了針對基層醫師臨床技能培訓的“線上學習-模擬訓練-考核評價-實踐反饋”四位一體培訓模式的構思，力求改善基層醫師臨床技能培訓水平。

1 國家政策導向與基層醫師臨床技能培訓現狀

新一輪的醫學體制改革主要任務之一系為緩解“看病難，看病貴”的現狀。 管理層在解決醫療服務體系運作機制問題的同時，服務體系的問題同樣重要。“基層醫院門可羅雀，大醫院人滿為患”的現象與我國醫療資源配置結構、醫療資源使用合理性等問題有極大關系。缺乏分級診療與無序就醫，將是新醫改政策發揮正效應的“攔路虎”。

近年來，我國醫療學術界認可了分級診療制度，它的建立與提出，明確了雙向轉診試點、開展基層首診的路徑與關鍵環節，分級診療制度的推行將有利于優化我國醫療衛生領域的資源配置，形成科學化、合理化的醫療服務體系，從根本上解決我國“看病難”問題，有助于緩和醫患矛盾，對我國醫療衛生體制改革起到積極作用[2]。

2015 年9 月，國務院辦公廳發布[2015]70 號《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，該文件中明確建立了醫療衛生領域的分級診療制度，并為貫徹落實《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》精神，指導各地推進分級診療制度建設。文件中明確要求：到2017年，分級診療政策體系逐步完善實施，優質醫療資源需有效下沉，形成醫療衛生機構分工協作機制，進一步提高醫療資源利用效率與整體效益，基層醫療衛生人才隊伍建設應以全科醫生為重點，并得到加強與鞏固，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規范。到2020 年，分級診療服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系構建完畢，將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

然而，2012 年8 月出版的《2012 中國衛生年鑒》提供的統計數據顯示,全國鄉鎮衛生院醫療衛生人員中具有大學學歷者僅占5.9%、大專學歷占34.8%、中專學歷占51.8%、高中及以下學歷占7.5%。我國醫療人才培養質量存在參差不齊、人才培養能力弱等重大問題。 按照國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發[2011]23號）的規劃，到2020 年基本實現城鄉每萬名居民有2～3 名合格的全科醫生,以適應人民群眾基本醫療衛生服務的需求[3]。我國鄉鎮、農村基層衛生醫療系統普遍存在醫療衛生人才匱乏等問題，無論是人才數量，還是人才隊伍診療水平都亟待提高。這些作為“健康守門人”的畢業生們，如不通過規范化培訓，單靠職業崗位上的“摸爬滾打”，其臨床能力與實際要求相差甚遠。 由此看來，規范化培訓和專業學歷的提升對于培養一位合格的基層醫師同等重要[4]。

2 構建“線上學習-模擬訓練-考核評價-實踐反饋”的基層醫師臨床技能培訓模式

2.1 線上學習

隨著“互聯網+”的思維得到推廣，互聯網醫療成為新趨勢。在中國醫療行業人數基礎極大的情況下，醫療的在線教育，將首先得到普及。我們研發利用臨床技能在線培訓管理平臺，實現因材施教構建基層醫師臨床技能課程體系。通過將臨床技能理論知識整合形成在線教育視頻課程與臨床技能標準化操作視頻，以供基層醫師學習。基層醫師通過網絡培訓管理平臺各取所需，實現在線視頻理論與操作學習。同時，網絡培訓管理平臺具有實時監督機制，學員必須認真觀看課程視頻，在播放過程中系統結合學習進程定期彈出相應的提問，學員需回答正確后，方能進入下一級段的視頻學習，使在線培訓不流于形式，規避敷衍式和形式主義的學習。 此外，臨床技能在線培訓管理平臺的優勢在于學員可以通過手機終端或電腦網絡，利用零碎的時間進行在線學習，從而達到培訓效率最大化。 最后，平臺管理者可利用管理平臺進行數據收集與分析，跟蹤基層醫師的培訓情況、培訓效果及培訓所需。

2.2 模擬訓練

通過“線上學習”網絡培訓管理系統，遴選出一批理論考核及格的優秀基層醫師學員，與省內各大優秀教學平臺建立定向路徑，借助其優質教學資源及教學經驗，輸送優秀學員至臨床技能模擬培訓中心培訓。依托教學醫院臨床技能中心的優勢，提供經驗豐富的教學師資隊伍，并具有齊全的臨床技能訓練模型，借助其完整的臨床技能培訓體系，既保證了培訓質量，又實現了國家要求的基層專科醫師臨床技能培訓要求全覆蓋，內容包括內科、外科、婦科、產科、兒科、麻醉、ICU、急診、護理及相關專科急救技術內容，強化了各種專科技能學習，較之單純的專科進修工作，大大縮短了進修時間，提高了技能學習效率，獲得了更多的動手操作機會，對全面提高基層醫師的綜合素質，培養其創新思維、實踐能力和臨床適應能力具有重要作用[5]。

臨床技能模擬訓練主要分為臨床基本技能訓練及臨床專科崗位技能訓練。 臨床基本技能訓練：主要以診斷學、內科四大穿刺、外科無菌技術、外科手術基本技能、常規急救技術及相關輔檢閱片判讀為重點，通過學習掌握這些臨床醫學通科基礎技能，為提高基層醫師的基本技能和臨床診治能力打下基礎。打破了原有以課程獨立設置為主線的技能訓練模式，將診斷學(病史采集、病例分析、全身體格檢查、病例書寫等)、內科四大穿刺、外科無菌技術、外科手術基本技能、常規急救技術及相關輔檢閱片判讀以具體病例形式呈現，達到技能培訓與臨床思維訓練的雙重效果。 臨床專科崗位技能訓練:主要針對基層醫師從事的專科方向進行定向模擬訓練。以具體的專科常見病歷為主，結合專科病史采集和病歷書寫、實施專科體格檢查、對專科疾病輔助檢查的識別判讀，正確給出初步診斷，利用專科模型進行疾病處理與操作治療。 同時還增加了虛擬腹腔鏡、虛擬關節鏡、虛擬內鏡訓練、綜合高端模擬人及耳鼻喉眼科等臨床實用性專科技術的訓練。通過臨床基本技能訓練及臨床專科崗位技能訓練，達到能勝任住院醫師崗位的實踐能力[6]。

2.3 考核評價

實踐教學考核需側重考察培訓醫師的思維能力與實踐能力[7]，單純從掌握書本知識程度來衡量評價醫師水平并不科學。我們運用“線上學習”與“模擬訓練”對基層培訓醫師進行分階段考核評價。臨床技能考核的方式有：（1）水平測試：檢測醫師對臨床基本技能掌握的程度，側重知識的綜合與運用能力，主要評估“線上學習”效果，利用網絡培訓管理平臺進行各專科內容針對性理論考核，系統將會統計分析出學員理論學習的薄弱環節。（2）能力測試：主要考察培訓醫師的分析問題和解決問題能力，以及臨床技能和實際工作能力。主要評估“模擬訓練”效果，引入DOPS[8]操作技能直接觀察評價，采用結構式量表對學員或住院醫師的臨床操作技能給予評分，并在結束時給予即時回饋。DOPS 評量表包括11 項內容：①對該臨床技能的適應證、相關解剖結構的了解及操作步驟的熟練程度；②詳細告知患者并取得同意書；③執行操作前的準備工作；④適當的止痛或鎮定；⑤實際操作能力；⑥無菌技術；⑦能視需要尋求協助；⑧執行操作后的相關處置；⑨醫患溝通技巧；⑩是否顧及患者感受并具有職業素養；?執行操作的整體表現。 各臨床科室可以根據自身的學科特點，設定本專業相關的技能操作進行DOPS。結合此兩種考核評價方式結果，判定學員是否達到培訓效果，能否進入臨床實踐操作。

2.4 實踐反饋

經過一系列規范的線上理論學習-臨床模擬培訓-臨床技能考核評價后，考核及格的基層醫師可以進入各專科進行系統化實踐應用。在實踐應用中，檢驗臨床技能培訓效果，利用國際通用的Mini-CEX 進行評估[9]，在門診、急診或住院部工作中，由一位主治醫師或以上級別的醫師，通過直接觀察學員對患者的例行醫療行為，于結束觀察后詢問學員有關患者的診斷與診療計劃，再通過結構式表格項目進行評分，并及時給予反饋。Mini-CEX 的評測內容分為7 大項：醫療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現。其優勢在于考核內容全面，應用學科廣泛，全面重視人文醫學精神與人文醫學執業技能的評估，從而指導反饋改進學員理論學習，填補臨床技能培訓的遺漏點，做好培訓教師自省，完善臨床技能培訓體系。

3 基層醫師臨床技能培訓新模式的思考

在傳統的臨床技能培訓模式當中，國內多采用“師傅帶徒弟”的方式進行[10]，這樣使所接受培訓的醫護人員數量稀少，普及人數不廣、培訓成本高的問題發生。此外，另一常見的培訓方式為醫院定期舉行大型培訓講座或學術會議等，通過“專家講授，學眾聆聽”的方式進行，短時間的“滿堂灌”式效果可想而知。這兩種培訓方式均缺乏“系統性、標準性”，導致培訓效率低下，培訓效果不理想的問題發生，不能快速有效地提高醫護人員技能水平，幫助解決醫療資源分配不均問題。

在科學技術發展的大背景下，醫學教育與學習手段已發生了巨大變化，尤其是計算機多媒體等現代技術的飛速發展，為傳統的技能訓練教學帶來了沖擊，勢必引發新一輪的教學改革。

針對傳統臨床技能學教學模式存在的弊端與困難，基于學習遷移理論與動作技能學習，打破學科固有壁壘，可以更有效地加強培訓學員的臨床技能實踐能力、動手操作能力及診療思維。

根據國家所提出的“分級診療”“雙向轉診”“大病不出縣”等政策方針，建立標準化的臨床技能培訓管理體系對于全面提升我國縣級醫院綜合能力，滿足縣域居民醫療服務需求尤為重要。構建“線上學習-模擬訓練-考核評價-實踐反饋”的基層醫師臨床技能培訓模式，通過把培訓管理體系變成“信息化、系統化、規范化、程序化”，將大大提高基層醫師職業素養，提升醫院醫療質量水平。因此，對于基層醫療機構龐大的我國來說，打造規范化的基層醫師臨床技能培訓體系，將對提升我國醫療行業整體水平具有非常重要的現實意義。