病歷無紙化檔案管理系統在醫院工作中的實踐探討

左海霞

淄博市市立醫院病案管理科，山東淄博 255400

病歷是醫務人員對患者疾病發生、發展、治療等診療活動的記錄，是診療記錄中具有法律效力的文字記錄，是患者診療活動中第一手資料[1]。隨著醫療改革的發展，我國衛生事業已進入高速發展期，病歷資料作為新醫改和付費方式的重要憑證，是后續就醫、保險及各種報銷的憑據，具有法律效力的文件證明，原國家衛生計生委發布《關于印發電子病歷應用管理規范（試行）的通知》中規定：住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30 年。換言之，患者有生之年的病歷資料需永久保存[2]。隨著病歷資料日積月累，病案資料的存儲空間嚴重不足，是促使醫院實現無紙化檔案管理的原因之一，病歷檔案是醫學的原始檔案資料，對患者病情變化診療經過的完整和記錄，在醫療、教學、科研、醫院管理等方面發揮著重要的價值。

1 無紙化電子病歷的建設過程

開展病歷無紙化檔案建設首先要面臨的是法律認可的問題。淄博市市立醫院電子病歷系統首先引入了法律認可的第三方認證的醫患簽名系統，實現了對所有文書的電子簽名[3]；第二步與LIS、PACS、臨床檢驗系統、手麻系統、輸血系統、內鏡系統等做信息傳輸接口；第三步將院內各科室單機程序打印的報告單做成電子版，與電子病歷系統做對接；第四步為科室配備翻拍儀，將無法做成電子版的文書，例如：手術耗材條形碼、帶有嬰兒腳丫紅印的新生兒出生記錄、與該次入院有關的門診檢查結果等，利用翻拍技術將這部分文書與電子病歷進行整合，保證各系統的高度共享和有效集成[4]。

2 數據共享

通過院內各系統的集成，電子病歷的無紙化帶來了是醫療、護理、醫技科室的互聯互通。醫生可利用移動查房車進行醫囑的下達，隨時隨地查看患者信息，避免重復問診，減輕工作量；護理人員通過移動護理PDA 設備，接收醫囑信息，通過對患者進行信息確認后，進行藥品掃描、患者信息錄入，提高醫囑執行準確率和高效率；醫技科室方面，過去做增強CT 或核磁共振等大型檢查，需要患者攜帶紙質同意書，檢查科室醫生還需與臨床醫生進行患者診療方面的溝通、交流病情，有了信息的共享，醫技科室醫生可通過申請權限，登陸至患者電子病歷頁面進行查閱，提前了解檢查者病情，患者憑腕帶掃碼即可進行檢查操作，工作人員效率可得到很大提升。 由此可見，電子病歷的數據共享，貫穿于患者整個醫療過程，驅動醫療服務準確快速地執行。

3 電子病歷的儲存

建設可以長久儲存和管理的電子病歷數據庫，是檔案管理的新模式。 隨著醫院的病歷數量逐年增多，醫院需要投入大量的人力物力來保存病案，近幾年，該院的業務增長迅速，業務用房越來越緊缺，儲存空間的匱乏也是促使病歷無紙化的原因之一，無紙化之后的電子病歷，不再有新生紙質病歷的產生，可以節省房間用于業務的開展。 醫院設有專門的數據庫對電子病歷進行保存，并做了數字化的備份，在確保電子病歷安全儲存的前提下，一次性解決了空間問題[5]。

4 質控工作平臺的建立

在無紙化電子病歷系統的支持下，該院對質控平臺進行了研究設計，由質量管理部門對病歷書寫規范的項目進行整理，制定出該院的病歷質控條目，并嵌入到質控系統中，患者出院后，病歷先儲存到出院未回收系統中保存，由院級質控員通過系統賬號進入到平臺中，對出院病歷進行質控審閱，并將質控問題直接反饋至電子病歷書寫頁面，醫生登錄系統，就會提示有需要返修的項目，醫生在24 h 內根據質控員的反饋進行修改，再由質控員進行二次審核。系統會將質控的問題自動生成報表，由質量部門每月反饋臨床科室，有利于臨床科室對病歷質量的整改與分析。 由此可見，無紙化電子病歷系統下的質控模式，形成良好的質量閉環管理，讓醫院病歷檔案管理更加智能化[6]。

5 復印工作的提升

無紙化電子病歷系統下，該院對病歷復印流程進行了科學的再造，在系統中設計了虛擬復印窗口，制定復印服務項目的模板，如保險、慢性病等，工作人員可根據復印要求選項，點擊完成按鈕從復印機中輸出病歷，復印時間從查找病歷及手工復印的30 min 縮短至10 min，減少了患者等待時間。 醫院在此基礎上，購置了自助打印設備，其利用智能圖像識別技術，患者復印病歷時需攜帶身份證進行驗證，在自助機設備上打印病歷，通過微信、支付寶付費后，自動裝訂成冊，在一定程度上解決了排隊等候的時間。 隨著多媒體技術的普及，該院與軟件公司合作設計微信預約系統， 患者可關注微信公眾號，根據系統提示完成在線審核手續，為確保資料的隱私安全，在審核流程中添加了患者本人手持身份證的圖像采集，并有在線客服對復印過程中的問題進行解答，申請完畢，會收到公眾號發出的郵寄通知，等待快遞派送或憑自提碼和有效身份證件去病案窗口提取[7]。 這項服務都可在節假日自助申請打印，方便了患者，提高患者滿意度。

6 醫院管理的應用

6.1 科研利用

醫院的檔案信息不僅數量龐大，信息分類和內容也是非常多，傳統的檔案管理在儲存環境、設施、人員都需要大量的投入，且效率慢，一定程度上阻礙了科研利用[8]。病歷檔案是寶貴的醫學資源，如果只是起到儲存作用，就失去了病案的意義，隨著該院科研隊伍的逐步壯大，科研病案調閱數量在不斷上升，借助無紙化病歷系統，醫護人員如果想要查找資料，可直接在電子病歷工作站進行在線借閱，方便了科研項目的建立，根據科教部門統計分析，結果顯示，無紙化電子病歷系統上線后，醫院科研論文的產出，較往年增長顯著，無紙化電子病歷可以幫助醫護人員提高研究水平和診療水平，從而提升醫院的軟實力[9]。

6.2 隨訪服務

利用無紙化電子病歷系統，隨訪工作得到快速發展，該院隨訪分為兩部分：①醫院隨訪辦對出院患者進行服務類隨訪，為了方便隨訪工作人員，為其開放了查閱權限，方便隨訪工作人員掌握患者出院時間，通過隨訪系統與電子病歷的結合，為醫院的管理評估和對醫護人員的評估提供了科學的依據，使隨訪工作更加規范化。②科級隨訪是臨床醫生對本科室出院的患者進行治療方面的后續指導，醫生可通過電子病歷查詢患者既往病歷，做針對性的健康咨詢，宣傳科普知識，提高出院患者的自我保健能力。 無紙化電子病歷系統貫穿于“以患者為中心、患者說了算”的隨訪理念中，發揮著作用與價值。

6.3 行政管理

通過無紙化電子病歷管理系統，各行政科室的工作效率得以提高，醫務科、質管辦、醫保科、院感科等，可通過系統對病歷質量進行監督，特別是院感科，通過電子病歷系統與院感軟件相結合，輸入患者住院號或姓名，院感程序會對病歷進行檢測，從而掌握患者的院感指標；醫務科及質管科主要是對醫療質量進行監督，通過無紙化系統可實時對病歷進行檢查，并隨時與臨床科室進行溝通，督導醫生完善病歷及規范病歷書寫，系統會根據問題反饋自動生成報表，便于管理部門進行質量分析；醫保部門在檢查病歷時，可直接通過電子病歷中的導出功能進行資料上傳，避免花費大量時間查找，減少紙質病歷磨損。 無紙化電子病歷系統應用于管理部門，實現了醫院內部資源的有效利用，進一步發揮了數字化在醫院管理中的作用。

7 電子病歷的安全管理

《中華人民共和國執業醫師法》中規定：醫師在執業活動中應關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；《中華人民共和國護士管理辦法》規定：護士在執業中得悉就醫者的隱私，不得泄露[10]，2021 年的《民法典》對患者隱私方面也非常嚴苛，醫療機構在實現電子病歷的便捷之后，最先考慮的就是電子病歷的安全性，在制度和使用中都需要明確責任，該院在這方面也進行了一系列的措施。 具體如下。

7.1 制度的建立

電子病歷是患者住院期間全部的原始電子記錄，醫護人員要自覺維護信息安全，在醫務科、護理部、投訴管理辦公室、信息管理科等相關科室的協調下，相繼制定了《信息安全管理制度》《電子病歷管理制度》《病案服務及保密制度》《計算機網絡安全制度》等，通過不同角度對安全管理相關制度的制定，提高醫護人員的法律意識和安全意識，讓電子病歷檔案獲得一個可靠的應用環境[11]。

7.2 分級授權及瀏覽權限管理

根據《病歷瀏覽權限制度》及《衛生系統電子認證服務管理辦法》，設定醫務人員和醫院管理人員的相應授權，為每個醫護人員配備了個人登錄UK（數字證書），并實行專人專用，按照“誰持有誰負責”進行管理，工作時要使用UK 登錄系統書寫病歷并簽名，使用完畢，醫生應馬上將UK 從電腦中拔出，并妥善保存，按規定3 個月更換密碼一次[12]，醫院其他人員因工作需要瀏覽病歷內容，在內網中進行瀏覽權限申請，填寫《病歷瀏覽申請表》，由病案管理人員根據需要放開權限，瀏覽時系統后臺會留有痕跡，通過IP 地址進行追蹤和監管，利用信息化手段，確保資料安全使用。

7.3 電子病歷防偽設計

多媒體時代，修復合成的技術會給電子病歷的真實性帶來難度，有的患者將復印后的病歷通過技術部門進行篡改并不鮮見。 該院為了增加防偽的標識，通過信息化手段，在電子病歷中添加了該院名稱的水印，在不影響病歷文書字跡的前提下，水印名稱基本覆蓋病歷頁面，為造假篡改增加了技術難度。 并且，印有該院名稱的病歷水印標識，只有歸檔到病案管理系統中才會顯示，保證了病案科打印病歷的唯一性和辨識性，限制了隨意打印病歷現象，避免泄露患者隱私的風險。

綜上所述，病歷檔案的規范化、標準化、信息化管理是關系到病歷資料價值是否能發揮作用的關鍵，淄博市市立醫院以信息化技術為助力，建立以醫院臨床管理為一體的完整的醫院信息化體系，實現醫院數據的共享及各部門之間的互聯互通，保障醫療質量，提高服務效率，促使醫院的資源得到有效的控制和利用，隨著區域衛生平臺的建立， 電子病歷的檔案管理潛力會不斷被釋放，發揮著不可替代的價值。