新醫(yī)療環(huán)境下公立醫(yī)院精細(xì)化績(jī)效管理改革分析

劉群友，邱瓊，胡艷娟

1.湘潭市第一人民醫(yī)院院辦，湖南湘潭 411100；2.湘潭市第一人民醫(yī)院人事科，湖南湘潭 411100；3.湘潭市第一人民醫(yī)院急診科，湖南湘潭 411100

2019 年國(guó)務(wù)院印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱《任務(wù)》），其中重點(diǎn)指出“薪酬制度與績(jī)效考核”。 文件明確要求實(shí)施薪酬制度與績(jī)效考核的同時(shí)，將改革內(nèi)容與減輕民眾負(fù)擔(dān)緊密聯(lián)系起來，從而完善醫(yī)療衛(wèi)生制度，促使醫(yī)療更加方便、價(jià)廉、安全。 新醫(yī)療環(huán)境下的公立醫(yī)院績(jī)效管理已成為改革的重點(diǎn)。 對(duì)績(jī)效管理實(shí)行改革，既能維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)行，又能減輕民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，符合公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的基礎(chǔ)要求。

1 公立醫(yī)院績(jī)效管理改革背景

1.1 外在因素

《任務(wù)》中明確提出公立醫(yī)院薪酬制度與績(jī)效考核的指導(dǎo)性文件，要求全國(guó)公立醫(yī)院建立績(jī)效考核信息系統(tǒng)，全面開展公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，完善公立醫(yī)院管理制度與內(nèi)部分配機(jī)制。 公立醫(yī)院只有順應(yīng)時(shí)代潮流，著力深化績(jī)效管理改革，調(diào)動(dòng)基層員工積極性，才能更進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平，滿足民眾日漸提高的醫(yī)療要求。同時(shí)，公立醫(yī)院是全供事業(yè)單位，即享有差額撥款的事業(yè)單位，公立醫(yī)院所需費(fèi)用均由國(guó)家預(yù)撥款，其公益性與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖突逐漸顯露，傳統(tǒng)的年度考核已無法較好地滿足現(xiàn)代化醫(yī)療市場(chǎng)需求。傳統(tǒng)的收支結(jié)余核算方式弊端也逐漸顯露，不僅出現(xiàn)醫(yī)療過度現(xiàn)象，而且不能較好地評(píng)估醫(yī)療人員實(shí)際工作情況。 為此，實(shí)行績(jī)效管理改革，是時(shí)代發(fā)展的必然，也是民眾與醫(yī)療人員迫切的需求。

1.2 績(jī)效管理現(xiàn)狀

當(dāng)前，公立醫(yī)院績(jī)效管理采用院級(jí)和科級(jí)兩級(jí)管理，醫(yī)院獎(jiǎng)金分配機(jī)制以收支結(jié)余核算方式為基礎(chǔ)，獎(jiǎng)金總金額余下部分按級(jí)別進(jìn)行二級(jí)分配，獎(jiǎng)金與級(jí)別成正比，級(jí)別越高獎(jiǎng)金越高。

1.3 存在問題

①績(jī)效管理體系：公立醫(yī)院缺乏一套有效的績(jī)效管理制度，績(jī)效評(píng)價(jià)體系不完善，缺乏外部反饋及民眾監(jiān)督機(jī)制，無明確績(jī)效指標(biāo)；考核指標(biāo)多以經(jīng)濟(jì)收益為主，忽略醫(yī)療人員的實(shí)際價(jià)值、患者滿意程度以及社會(huì)效益等。

②分配問題：公立醫(yī)院各個(gè)科室的獎(jiǎng)金評(píng)測(cè)指標(biāo)相同，實(shí)行獎(jiǎng)金平均分配制度，嚴(yán)重忽略了個(gè)別崗位的職能貢獻(xiàn)，如醫(yī)療科室，忽略醫(yī)療人員診斷水平的差異，醫(yī)療設(shè)備損耗與保養(yǎng)費(fèi)用等。實(shí)行級(jí)別、職稱分配制度，未曾考慮各級(jí)別、職稱人員的工作能力；采用收支結(jié)余核算方式進(jìn)行獎(jiǎng)金分配，易造成民眾看病難、收費(fèi)貴現(xiàn)象，對(duì)社會(huì)效益無提高作用。

③考核未與績(jī)效掛鉤：醫(yī)院未將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，造成醫(yī)療人員對(duì)工作不夠重視，態(tài)度不夠端正，致使許多措施未能有效開展。

2 公立醫(yī)院績(jī)效管理改革方式

2.1 制定科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制

制定閉關(guān)管理系統(tǒng)：閉環(huán)管理系統(tǒng)包含明確績(jī)效目標(biāo)→計(jì)劃制定→績(jī)效考核→績(jī)效輔導(dǎo)溝通→審計(jì)反饋→績(jī)效應(yīng)用→明確績(jī)效目標(biāo)。其中績(jī)效考核是該閉環(huán)系統(tǒng)的核心。首先，讓各個(gè)科室人員制定短期及長(zhǎng)期績(jī)效目標(biāo)，明確個(gè)人績(jī)效目標(biāo)后，再明確科室目標(biāo)、醫(yī)院目標(biāo)；然后針對(duì)個(gè)人、科室、醫(yī)院績(jī)效目標(biāo)制定計(jì)劃，促使醫(yī)院全體上下利益一致；采用RBRVS 醫(yī)療工作量考核和BSC 綜合計(jì)分卡作為醫(yī)療人員績(jī)效考核評(píng)價(jià)基礎(chǔ)；每月進(jìn)行一次績(jī)效輔導(dǎo)溝通，旨在讓醫(yī)療人員正確認(rèn)知投入與產(chǎn)出的關(guān)系；最后進(jìn)行績(jī)效統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)投入與產(chǎn)出的比例，分析形成這一比例的原因，并加以優(yōu)化，制定新的績(jī)效目標(biāo)。

2.2 醫(yī)療人員績(jī)效考核機(jī)制

①RBRVS 醫(yī)療工作量考核：采用RBRVS 醫(yī)療工作量考核對(duì)醫(yī)院各科室人員進(jìn)行績(jī)效評(píng)測(cè)，去除成本后，剩下的便作為考核獎(jiǎng)金，即考核獎(jiǎng)金=工作量-成本。 工作量核算包含績(jī)效核算項(xiàng)目、數(shù)量以及績(jī)效比例，根據(jù)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)、難度、技術(shù)等來賦予不同點(diǎn)值，項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)、難度等與點(diǎn)值成正比例關(guān)系，除可收費(fèi)材料與床位項(xiàng)目外。新醫(yī)改要求績(jī)效管理改革與減輕民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)相聯(lián)系，若賦予收費(fèi)材料或床位項(xiàng)目點(diǎn)值，必然會(huì)出現(xiàn)大量收取材料費(fèi)用的現(xiàn)象，從而加重民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，與新醫(yī)改要求相違背。

②BSC 綜合計(jì)分卡：RBRVS 醫(yī)療工作量考核能針對(duì)不同科室、項(xiàng)目的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，卻無法較好地進(jìn)行同一科室或同一項(xiàng)目的個(gè)體醫(yī)療人員的綜合水平評(píng)測(cè)，無法做到差異化績(jī)效核算。而BSC 綜合計(jì)分卡恰好彌補(bǔ)這一劣勢(shì)，從質(zhì)量控制、患者、財(cái)務(wù)、學(xué)習(xí)與創(chuàng)新等方面設(shè)置一級(jí)指標(biāo)，從業(yè)務(wù)飽和度、耗占比及藥占比來設(shè)置二級(jí)指標(biāo)；同時(shí)落實(shí)十八項(xiàng)核心管理制度，如院感染率、用藥指導(dǎo)、護(hù)理質(zhì)量、手術(shù)效果等。考核標(biāo)準(zhǔn)以各個(gè)科室制定的績(jī)效目標(biāo)為準(zhǔn)，合理設(shè)置考核的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)科室的工作均不一樣，因而要結(jié)合自身科室實(shí)際情況來調(diào)整考核指標(biāo)和考核評(píng)分。

2.3 職能科室人員績(jī)效考核機(jī)制

當(dāng)前，我國(guó)大部分醫(yī)院職能科室的績(jī)效工資是取臨床科室的平均值，未體現(xiàn)出多勞多得、不勞不得的績(jī)效考核原則，從而出現(xiàn)職能科室人員“吃大鍋飯”、主觀能動(dòng)性差、工作態(tài)度不夠端正的現(xiàn)象。針對(duì)這一現(xiàn)象，可使用定量及定性方法來評(píng)測(cè)職能科室崗位的層級(jí)和價(jià)值，明確層級(jí)系數(shù)后，使用BSC 綜合計(jì)分卡與關(guān)鍵事件法（CIM）進(jìn)行綜合考核。

①崗位價(jià)值評(píng)測(cè)：結(jié)合崗位分析、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)崗位進(jìn)行定性、定量評(píng)測(cè)，分析不同職能崗位的貢獻(xiàn)價(jià)值。定性的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與職稱、工作難度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任等有著緊密聯(lián)系，可按其重要性分配權(quán)重比；而定量的評(píng)測(cè)則是同級(jí)、上級(jí)以及患者對(duì)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。權(quán)重比×總分=崗位貢獻(xiàn)評(píng)分=崗位系數(shù)。

②綜合考核：結(jié)合CIM 和BSC 綜合計(jì)分卡評(píng)估醫(yī)療人員個(gè)人的業(yè)務(wù)能力、財(cái)務(wù)目標(biāo)、患者滿意度等。再結(jié)合科室總績(jī)效及個(gè)人綜合考核情況來評(píng)估績(jī)效工資，即績(jī)效工資=崗位系數(shù)×綜合考核得分所占比例。

2.4 核心人員績(jī)效考核機(jī)制

設(shè)置核心人員績(jī)效考核的目的是為了激勵(lì)各崗位醫(yī)療人員、職能科室人員。評(píng)測(cè)手段：將醫(yī)院核心人員分為兩組，即專業(yè)組和崗位管理組。 將院領(lǐng)導(dǎo)、班級(jí)負(fù)責(zé)人、中層干部列入崗位管理組，對(duì)崗位管理組的部門目標(biāo)、學(xué)習(xí)情況、年度發(fā)展目標(biāo)以及管理技能等進(jìn)行評(píng)估；將學(xué)科帶頭人、正高職人員列入專業(yè)組，對(duì)專業(yè)組的科研任務(wù)、個(gè)人態(tài)度、綜合業(yè)務(wù)能力等進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估指標(biāo)可按各崗位重要性來劃分權(quán)重比，制定優(yōu)、良、差或A、B、C、D 等級(jí)評(píng)分制，對(duì)于評(píng)估不及格者不予發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。

3 公立醫(yī)院績(jī)效管理改革思考

新醫(yī)療環(huán)境下公立醫(yī)院，其績(jī)效管理改革尚處于摸索階段，因此就需要在改革中不斷總結(jié)、思考、分析，以便制定新的改革方案，從而確保公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

3.1 成立績(jī)效管理小組

隨著改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院的整體分配會(huì)逐漸發(fā)生變化，這勢(shì)必會(huì)觸及某些人的利益，從而產(chǎn)生不同程度的沖突。針對(duì)此種現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立績(jī)效管理小組，在新方案提出時(shí)，對(duì)反對(duì)人員及保持中立人員進(jìn)行溝通，讓其明白新方案實(shí)施的意義、重要性等，如此才能從根本上調(diào)動(dòng)醫(yī)院所有人員的主觀能動(dòng)性。 需要注意的是，溝通的方式要多樣化，例如可在方案提出前進(jìn)行宣講，也可在方案實(shí)施過程中進(jìn)行指導(dǎo)，當(dāng)然也能在討論大會(huì)、考核結(jié)果面談、思想動(dòng)員大會(huì)、自我批評(píng)與他人指點(diǎn)等進(jìn)行溝通，將改革方針與目的傳達(dá)給工作人員，對(duì)其不足進(jìn)行糾正。在溝通時(shí)，切記要放下領(lǐng)導(dǎo)架子，以尊重為前提進(jìn)行溝通，或可取得意想不到的效果。 績(jī)效管理小組由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，各科室科長(zhǎng)則為小組負(fù)責(zé)人，各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)在本科室選拔優(yōu)秀人員擔(dān)任組員。

3.2 制定全過程管理機(jī)制

全過程管理即是對(duì)績(jī)效改革方案制定、實(shí)施過程的管理。只有對(duì)績(jī)效改革過程全面干預(yù)，落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)的措施，才能保證改革順利進(jìn)行。 全過程管理以醫(yī)院績(jī)效總目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃為基礎(chǔ)，以各個(gè)科室及個(gè)人績(jī)效目標(biāo)、各個(gè)環(huán)節(jié)為“軀干”，以綜合考核為核心，反向采用因果式鏈條結(jié)構(gòu)進(jìn)行管理、控制。 通過不斷調(diào)整績(jī)效管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，完善內(nèi)部流程，不僅可以提高內(nèi)部人員的工作效率，還可以提高服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院積攢良好口碑。

3.3 績(jī)效的應(yīng)用與公示

績(jī)效考核的本質(zhì)是一種PDCA 循環(huán)過程管理，不僅可以將中長(zhǎng)期目標(biāo)分解，還可促進(jìn)醫(yī)院與員工的共同進(jìn)步。員工經(jīng)過績(jī)效考核后，可以發(fā)現(xiàn)自身所具有的特質(zhì)、工作存在的不足等，便于員工找到問題、差距所在，從而進(jìn)一步制定改善計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、員工雙贏。若績(jī)效考核未與利益掛鉤，將會(huì)影響員工積極性，只有將績(jī)效考核與利益相聯(lián)系，將工資分為固定工資和績(jī)效工資，績(jī)效工資與績(jī)效考核成正比，才能從根本上改變員工的工作動(dòng)機(jī)和積極性。績(jī)效管理所涉及的考核指標(biāo)繁多，這就要求醫(yī)院具備完善的績(jī)效公示系統(tǒng)。醫(yī)院績(jī)效公示系統(tǒng)可以與行政管理、醫(yī)務(wù)管理、后勤管理等系統(tǒng)相連接，可獲得所需的數(shù)據(jù)量。此外，還需派遣專人定時(shí)檢查績(jī)效公示系統(tǒng)，及時(shí)更新考核指標(biāo)，設(shè)置績(jī)效風(fēng)險(xiǎn)防控措施，預(yù)防發(fā)生異常現(xiàn)象。

4 結(jié)語

隨著社會(huì)的高速發(fā)展，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的推進(jìn)，數(shù)字化、信息化已成為社會(huì)主流。公立醫(yī)院是社會(huì)重要組成部分，是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，因此公立醫(yī)院要緊隨時(shí)代潮流，加強(qiáng)自身發(fā)展。醫(yī)院的績(jī)效管理是醫(yī)院建設(shè)的重要工作內(nèi)容，《任務(wù)》也具體提出薪酬制度與績(jī)效考核的指導(dǎo)方針，因此公立醫(yī)院要對(duì)績(jī)效管理進(jìn)行細(xì)化，加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的管控，才能持續(xù)健康發(fā)展。