DRG 支付方式改革下的醫院管理優化

鮑向慧

無錫市第九人民醫院行政辦公室，江蘇 無錫 214062

深化醫保支付方式改革是黨中央國務院作出的重大戰略部署，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦[2017]55 號文件）指出：探索建立按疾病診斷相關分組付費體系，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，推行疾病診斷相關分組用于實際付費[1]。2018 年4 月起，無錫市啟動按DRG-PPS 付費方式改革，市區24 家二級以上公立醫院納入試點醫院，2019 年5月份無錫納入國家醫保局30 家DRG 付費改革試點城市，在DRG 試點工作開展過程中，2021 年6 月份無錫市通過國家醫保局30 家國家DRG 付費試點城市評估評價，A 醫院在推進DRG 付費方式改革政策推進中，分析醫院在落實DRG 支付改革存在的風險點和盲區，關注其難點和關鍵因素，對照“頂層設計、模擬運行、實際付費”3 個步驟[2]，改進管理措施，控制醫院醫保總額超支。

1 背景條件

1.1 無錫醫保費用支付改革發展歷程

1997 年起無錫市實施城鎮職工基本醫療制度，醫保支付政策初始階段按服務項目付費為主要方式，2001年起無錫市建立新型農村合作醫療制度，2007 年實施城鎮居民基本醫療保險制度，2011 年無錫市城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療實行整合[3]，醫保支付政策開展多類別、復合型付費管理，例如門診特殊病的費用管理實行按人頭付費管理政策，住院費用控制按服務單元付費管理政策。 2010 年起無錫市醫保開始按總額預付費管理模式，實現醫保住院費用總額控制，鼓勵結余獎勵，超支實現政策范圍醫保部分支付[4]，將門診工作量、門診住院率、住院均次費用、床位使用率等綜合結算，采用前3 年的平均值綜合計算，年末無錫市財政、衛健委、人力資源和社會保障部、社保中心開展綜合績效考核。多元化、復合式醫保支付以及醫保績效年度要素考核，總額不超當年居民可支配收入的增幅+當年參保人數的增幅+居民消費價格指數增幅，通過規范診療行為，實現醫保基金總額預付管理。

1.2 醫院開展DRG 付費改革的基礎

A 醫院作為無錫市最早醫療機構醫保定點結算單位，積累多年醫保基金管理經驗，醫院醫保結算政策從按項目付費到按服務單元結算，醫保支付方式改革促進醫院醫保管理優化。2010 年起無錫市醫保按總額預付管理，A 醫院通過有效控制平均住院費用增幅，提升門診、住院工作量，重視醫保規范化建設等方面，提升醫院醫保患者診治能力。落實無錫市醫保基金管理中心推行“陽光醫保”工程，規范醫院醫保數據上報，對基礎信息內容包括醫師信息、床位信息、科室編碼、北京版病種編碼（入院診斷疾病編碼、出院診斷疾病編碼），實現標準化數據對接，有效落實無錫市醫保基金管理中心醫院端智能化監督管理[5]，通過醫院端醫保信息數據清理，醫保診療行為以及醫保費用控制有效。

2 DRG 付費管理風險點分析

2.1 醫保費用清單質量管理缺陷

醫保結算清單作為醫保費用結算的依據，細分基本信息、門診慢特病診療信息、住院診療信息、醫療收費信息四大部分，其中住院診療信息主要來源于住院病歷的病案首頁，高質量、規范的病案首頁填寫有利于醫保結算分組基礎數據采集精準正確[6]。 A 醫院對2018—2020年3 年住院病歷病案首頁填寫質控分析，抽取住院病歷4 302 份，占醫院出院病歷總數5.1%，其中2018 年核查出錯誤病歷835 份，錯誤率54.93%，手術編碼錯誤占25.79%；手術編碼遺漏占14.08%；主要診斷選擇錯誤占7.83%。 2018 年24 家試點醫院平均錯誤率水平51.21%，A 醫院病案首頁填寫錯誤率較同類醫院高3.72%。

醫保結算清單部分數據來源于醫院的醫療收費票據，醫院門診、住院收費信息通過信息系統上傳。 2020年起A 醫院開展醫院醫保結算清單數據上傳，并對門診、住院收費票據信息開展專項質控管理，將收費信息中床位費、診查費、檢查費等14 個收費項目排查問題，評估診療服務項目是否存在錯填現象，藥品目錄醫保對應是否有張冠李戴現象，耗材目錄醫保對應標準不統一等問題。

2.2 醫保信息化建設能力不足

2018 年起，無錫市24 家試點醫院歸集3 年匯總144萬份住院病案首頁信息，分析醫院病案首頁以及醫保結算清單的基本內涵、住院診療信息錯誤填寫或填寫不全、醫療收費信息數據不完整等數據不規范現象，醫院信息接口與醫保基金管理中心不匹配等問題，各家試點醫院大都有發生，不規范的醫保上傳數據初始階段影響全市醫保測算結果。

A 醫院在落實數據平臺對接工作中，醫院信息化管理不完善，數據上傳接口對應不正確，編碼字典庫不統一等問題，阻礙醫院與醫保基金管理中心的數據對接。醫院對于臨床電子病歷系統、醫囑管理系統、檢查檢驗系統醫保管理信息化監管體系尚未完善，與臨床業務的融合， 信息內控建設等方面未能有效實現事前和事中控制,醫院醫保信息化建設亟待優化[7]。

2.3 醫保費用存在超支風險

2010 年起無錫市醫保落實總額付費管理模式，醫保支付與醫保門診工作量、住院工作量、均次住院費用、人頭人次比以及門診住院率等指標相結合，費用管控實現醫保支付總額控制下的醫保考核支付[8]，2019 年A 醫院由于門診工作量不足、人頭人次比超標、均次住院費用不合理增長等因素，年末醫保費用超支率3.45%，醫保費用超支影響醫院營運管理。 2020 年起無錫市24 家試點醫院開始按DRG 醫保付費，每月醫保基金管理中心反饋醫院運行數據，反饋醫院維度和醫院科室維度DRG運行數據，將醫院總權重、DRG 入組數、入組率、時間消耗指數、費用消耗指數等考核數據[9]，每季度反饋醫保住院費用預結算信息， 實現醫保總額控制下的DRG 付費管理辦法，新醫保結算辦法的實施，醫院醫保費用管理超支風險增加。

2.4 醫保管理人才隊伍能力不足

DRG 支付方式改革工作的落實，醫院醫保管理不再是醫保科一個部門就能落實到位，醫保改革需要醫政、藥劑、信息、財務等其他相關科室協作才能協同完善，根據醫保改革對醫政、信息、財務等相關知識體系融合需求，醫保復合型管理隊伍的能力建設不足，使得醫院醫保改革信息化建設進程緩慢。

病案的編碼員作為病歷審核環節，對病案首頁質量審核把關，病案首頁通過病案編碼員審核完善，病案首頁填寫質量規范完整[10]，2018 年A 醫院尚未設立病案編碼崗位，醫院的病案首頁相關數據未經編碼員審核，直接上傳至無錫市醫保基金中心信息數據平臺，缺失及錯誤的病案首頁信息影響醫院統計數據的信息準確性，病案首頁的質量控制管理能力缺失。

3 DRG 付費改革下的改進措施

3.1 合理醫院組織架構頂層設置

2018 年起，醫保DRG 付費改革作為重點工作，在頂層制度設計注重整體規劃， 成立院長為組長的醫院DRG改革管理小組，下設辦公室為醫保科，具體工作開展以醫保科為中心，醫務科、財務科、醫政科、護理部等多部門協同，實現多部門聯合管理[11]，管理小組定期開展DRG相關政策培訓，結合專家咨詢、小組討論、專題研討等開展，實現多部門政策協同推進醫保改革。

醫院組建由臨床一線年輕醫師組成的DRG 管理臨床聯絡小組，積極開展DRG 相關政策培訓學習，結合所在科室收治病種，分組落實DRG 付費政策，轉變以往醫保管理僅限于醫院和職能科室層面，一線臨床醫師早期介入醫保DRG 付費改革工作，有利于臨床醫療行為與醫保管理緊密銜接，初步實現醫院、職能科室和臨床科室3 個層面共同推進醫保DRG 付費政策。

3.2 提升醫保費用清單質量管理

醫保結算清單是醫保費用結算的主要數據來源，完善醫保結算清單質量管理有利于醫保基金付費的準確性，A 醫院成立醫保結算清單管理小組，通過醫政、醫保、信息等聯合管控；臨床科室組建科室醫保病案首頁專管小組，將臨床醫師細分手術科室組和非手術科室組，分設醫保臨床醫師病案首頁管理小組，對臨床病案首頁實現源頭控制，通過有效學習培訓對疾病診斷規范管理優化，對病案首頁空缺、統計口徑不統一、數據不完整等現象及時糾正；醫保、財務、信息、物價等部門組建醫保收費票據專管小組，通過對醫院診療服務收費項目、藥品、耗材目錄庫清查，保障結算清單基本信息、門診慢特病診療信息、醫療收費信息等項目數據準確。

醫院積極開展臨床路徑管理工作，通過科學的臨床路徑診療模式，使得臨床醫療行為有更多制約性、約束力，對應DRG 付費按疾病診斷組付費管理，實現同一組病種下的多個類別打包支付。由于各類別病種收費全市統一標準醫保付費，按疾病診斷組付費管理，患者住院總費用不再是可結算收入，超過標準收入部分會轉變為成本費用，醫保結算虧損額加大，因此對降低住院標準收治、病案首頁編碼高編高靠等纖細，醫保監管加大處罰力度，DRG 付費醫保改革通過支付政策落實促進臨床診療通過技術能力提升，更好服務于患者。

3.3 完善醫院醫保信息化建設

醫保結算清單通過國家醫保15 項信息業務編碼的標準化建設，將醫療行為的統一標準，對應醫保醫師、醫保護士的人員資質管理，診療目錄、藥品、可收費耗材的國家醫保編碼庫的信息對照，信息系統無錫市醫保平臺標準化建設層層推進。 A 醫院2018 年起全面對接醫保數據集成平臺，實現結算數據實時上傳，住院病歷完成48 h 歸檔后，醫保結算清單信息上傳，實現醫保結算清單數據質控、結算付費智能審核以及績效評估全流程閉環管理。

醫院通過江蘇省醫療服務項目、藥品及耗材編碼有效梳理，源頭控制違規收費行為，對應醫保監督平臺數據反饋，通過信息阻斷設置、管理軟件的應用、科室績效考核督查等措施，優化醫保信息管理，保障信息真實、完整性。

3.4 提升醫院醫保人才隊伍建設

醫院醫保科人員設置實現復合型人才管理辦法，將醫政、財務、藥品相關管理人才匯集，實現多部門管理人員融合，有效開展DRG 專業知識系列培訓課程，通過病案首頁專題分析研討、專家業務指導、醫院內部專家培養等提升醫保管理人員專業技術水平。

通過外引和內培編碼員崗位，組建由醫師、護理、編碼專業人員組成醫院病案首頁編碼管理專業小組，開展住院病歷病案編碼質控工作，針對編碼填寫錯誤、漏填、多填等問題重點審核，錯誤信息及時反饋臨床糾正。 由于病案首頁質量主要為臨床醫師填寫，因此準確填寫疾病編碼和手術操作編碼，病案編碼員的審核規范，促進醫保病案首頁信息、醫保結算清單信息精準完整，準確反映醫保病員就診情況。

3.5 加強績效考核管理優化

績效考核管理作為醫院管理的有效工具， 在醫院、科室、員工3 個層面制定績效管理目標，激勵員工取得優異績效，從而實現醫院目標的管理[12]，A 醫院開展RBRVS 與DRG 結合的績效管理，通過績效管理信息化建設，將DRG 管理納入醫院績效考評體系，將醫院權重設置、工作量、DRG 組數、DRG 入組率、CMI 值、消耗指數等指標值的設定與科室掛鉤，臨床科室通過績效管理，分析科室收治患者的病種，入組率、風險系數、時間消耗指數、費用消耗指數，科學反映臨床診療能力和服務水平。

DRG 付費管理政策改變以往醫保管理只注重費用管理，對醫保付費重視服務項目是否合理、藥品使用是否符合用藥原則，對治療疾病的診療原則、治療方案體現服務效率無法統一標準，DRG 付費管理通過疾病診斷分組，以組為單位分別確定定額支付標準，醫院對醫保管理由注重經濟指標的管理，升級轉型發展由經濟指標和質量效益指標同質化管理，優化醫院醫保質量管控能力[13]。

3.6 開展DRG 病種成本核算

依據DRG 分組原則結合醫院成本核算工作， 建立按DRG 病組成本核算體系，按照藥品費、檢查費、化驗費、材料費、治療費、其他費用等項目類別，確定DRG 病種成本核算的范圍，優化收入結構，有效提升扣除藥品、耗材、檢查檢驗后的醫療服務收入，對應DRG 病組成本，科學歸集，有效開展DRG 付費改革下的病種成本核算，促進醫院開展DRG 病組成本控制，為醫院開展DRG 管理下的科室績效分析提供精準財務數據，促進醫院臨床科室的協調發展。

4 DRG 付費改革醫院管理成效

4.1 醫療質量質控能力持續提升

DRG 組數反映的是收治疾病的廣度，DRG 組數越高，疾病種類越多；CMI 值反映的是改組治療病例的復雜程度和治療技術的難度，CMI 值越大，疾病診治難度越大；時間消耗指數體現的是同類疾病治療的時間效率，時間消耗指數數值越小，治療的時間效率越高；費用消耗指數體現的是同類疾病治療的費用效率，費用消耗指數數值越小，治療的費用效率越高[14]。

A 醫院推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式，重點完善醫療服務質量安全、加快臨床路徑推行力度，通過有效臨床路徑管理落實[15]，2020 年醫院出院患者臨床路徑管理率56.88%，病案首頁的準確率由最初的不到50%提高至2020 年準確率90%，病歷甲級率98%以上。 醫院醫保結算清單上傳率100%,病案入組率100%，醫保結算清單填寫準確率名列全市前三，醫院在CMI 值、DRG組數、入組率、時間消耗指數、費用消耗指數等方面持續優化，2020 年A 醫院DRG 組數增長5.8%，CMI 值增長12.81%。

4.2 醫院醫保費用控費能力優化

對應DRG 支付方式改革，以提高病案首頁準確率為基礎，A 醫院每月開展病歷質控管理和醫保運營分析評價管理，重點分析評價醫院各科室的CMI 值，DRG 組數，總權重以及例均費用，推行費用管控MDT 管理模式，實現按DRG 支付改革措施管控責任到醫師和質控員。2020 年醫院整體醫保結余率9%，醫保住院費用個人自負率26.57%，醫保總費用增長率-5.23%，醫院CMI 值同比增長0.11，平均住院日下降0.25 d，實現醫保基金費用總控合理，患者個人自負比率合理負擔。

醫院通過醫保患者的規范收治，對于醫保“高編高靠”“分解住院”“降低住院標準”等不合理收治現象有效落實[16]，對于長期住院患者通過長期護理險患者收治積極引導，規范醫保診療行為，保障醫保基金合理使用。

4.3 績效管理促進學科能力發展

DRG 支付方式改革下的醫保管理，DRG 以控費為目標，倒逼醫院通過醫保DRG 付費改革提升醫院績效管理能力，由粗放式管理轉型發展為精細化管理模式，實現工作量積分，將病種的難易程度，風險系數納入績效考核體系，對各學科的DRG 收治組數、例數、難度、風險以及費用消耗、時間消耗實現院內考核，發展醫院優勢學科，對薄弱學科的發展提出合理建議，實現轉型發展，例如DRG 付費管理下的白內障疾病的診療模式，可通過開展日間手術提升管理效率，規范診療行為，提升患者就醫感受，優化疾病診療模式。

醫院的DRG 管理應用始于醫保付費，同時納入醫院質量、效率、安全管理，使不同科室、醫生能夠放在同一平臺進行綜合評價，醫院績效考核作為醫院內部管理的重要內容，將DRG 管理與科室管理融合，促進臨床醫療業務質量持續提升[17]。 DRG 醫保支付方式改革，病案首頁的信息影響分組結果的科學性和可比性，從更高的層面也影響醫院及專科效率評價內涵，科學規范的醫療保險支付制度改革有利于保障全市醫保基金收支平衡，保障參保人員的就醫體驗和個人負擔率[18]，在提升患者滿意度同時，通過醫保改革加快醫院各學科協調優化發展。