婦幼保健院內部控制體系優化對策探討

嚴惠婷，吳傳安

廣東省深圳市龍華區婦幼保健院，廣東深圳 518110

婦幼保健院是為婦女及兒童提供醫療、衛生保健及健康教育的醫療衛生事業單位，是我國醫療衛生體系中的重要組成部份，不以營利為目的，最主要的資金來源是政府財政撥款。 但是一直以來我國很多公立醫院存在財政支持力度不足的情況，還會受到計劃經濟體制的影響，在經營過程中時常發生財政資金不足現象，這些對婦幼保健院的可持續發展均存在一定負面影響。 因此，我國的 “以藥養醫” 現象也頻發。 此后，隨著我國新醫改的不斷推行，政策性醫藥的價格也在不斷調整，也受到醫保回款、民營醫院競爭等外部風險的影響。 如何強化婦幼保健院內控制度，完善內部各種控制體系，建立適應新形勢發展，有效促進婦幼保健院發展的內控體系，是婦幼保健院可持續發展的根本前提。

1 相關概念界定

1.1 內部控制概念

一直以來，內部控制體系涉及的領域以及范圍十分廣闊，至今也未得到較為明確的概念界定。 目前，內部控制定義中最具代表性的則是COSO 報告，此報告最初起源于美國，也被稱做是內部控制整合框架，該報告最核心的理念就是內部控制制度受到管理層、董事會以及工作人員的深度影響，可為企業在發展過程中的財務報告可靠性、經營效果以及法規遵循性等方面提供十分有利的保證，是整個企業運營過程中最核心的環節。該報告還認為，內部控制制度可以促進企業高效運行，使財務部門出具的財務報告更加具備真實性以及有效性，可有效降低企業在運營過程中面臨的經營風險，使企業能夠自覺遵循相關的法律法規。

1.2 醫院內部控制概念

醫院內部控制可以從靜態與動態兩大層面去進行分析：①從靜態角度分析，醫院內部控制制度主要是為了規范各項經濟業務動向而創建的內部有效管理系統，該系統最主要的內容包括風險評估、 緩解控制環節、控制活動以及信息溝通監督等。 換句話說，醫院內部控制系統主要體現在內部各種管理制度以及落實制度所需的各種程序上。 ②從動態角度分析，醫院內部控制最主要的目的就是能夠實現最終的控制目標，借助制度實施措施、實施方案以及執行程序，開展對醫院整體經營活動的有效控制。總的來說，內部控制最主要的特征就是可以不斷優化、循環往復，醫院在自我發展的過程中也能通過有效的內部控制體系開展自我監督、自我評價，及時發現自身存在的不足， 并提出具有針對性的改進措施，及時進行調整，使各項措施、制度以及程序都能夠得到優化，能夠適應全新形勢，在醫院各種經濟活動中能夠起到十分顯著的風險防控作用，促進醫院健康穩定發展。

1.3 研究意義

隨著我國醫改的不斷深入，醫療衛生體系的整體目標為：從宏觀層面創建政府治理制度、從中觀層面創建法人治理機制、從微觀層面創建與醫院特點互相吻合的內部管理制度，使決策環節、監督環節以及執行環節都能做到互相監督但又互相促進，成為一種互相調節的治理模式。上文提到的中觀層面主要是起源于公司治理，意思是公司所有者一定要對經營者進行監督，使所有者利益能夠實現最大化。對于內部控制來說，最主要的原則就是要以制衡性為主，使監督權、決策權以及執行權都能互相融合，使內部各項工作能夠橫向上，由互相獨立的部門人員共同完成；但是又能做到縱向上，使內部上下級人員都能做到互相監督，彼此約束。 由此可以看出法人治理結構是醫院開展內部管理制度、提升內控有效性的基礎條件。 但是就目前的實際情況來看，大部分的婦幼保健院仍然把工作重心集中于科研以及臨床醫療層面，對內部的管理體系不重視，也缺乏深入研究運營管理的精神，導致婦幼保健院在實際運營中，面臨運行效率低下、資源浪費現象嚴重的情況。

目前大部分婦幼保健院的內部控制體系還處于不夠完善的狀況，內部風險管理意識較為薄弱，也缺乏十分健全的內控體系，對應的各項制度也不夠完善。 比如，缺乏科學的問責機制以及監督機制。 因此，內部的控制有效性也無法得到有效體現，加之部分制度存在一定缺失，導致員工無法真正參與到醫院的各項制度建設以及執行環節當中，內控制度缺乏足夠的群眾基礎。 因此，我國婦幼保健院一定要認識到內部控制制度建設和改進的重要性，不斷完善自身的內控體系，促進醫改順利落地實施的同時，也能讓醫院自身在醫改浪潮中獲得穩定發展，穩步前進。

2 醫院內控建設和企業內控建設的區別與聯系

單從內部控制角度來說， 不管是企業內部控制建設，還是醫院內部控制建設，都需要創建一套行之有效的控制體制，對內部運營的各種活動風險進行準確評估和有效防控，使各項業務可以實現各自的控制目標。但是與企業內部控制建設不同，婦幼保健院的內部控制針對的是有規范標準可準備量化的內部各項經濟活動，最主要的控制目標也是要讓內部的各種經濟活動能在合理合規的基礎上被支配，保證資產安全，使各項財務信息能夠完整有效。 其中還包括了對各種舞弊行為進行有效預防，提升婦幼的運營效率以及經營效果。此外，與企業面臨的風險不同，婦幼保健院的經濟活動風險受到控制體制措施以及機制影響，要根據醫院的實際特點開展設計。

2.1 醫院經濟活動控制目標

醫院內部控制建設的最主要起點就是設置控制目標。 對于內部的固定資產管理、預算業務、收支業務、采購業務、科研經費成本核算以及合同管理等各項業務，一定要準確清晰地了解各項業務需要達到的規范標準，才能在此基礎上設置具有針對性的控制措施。

2.2 醫院經濟活動的主要風險

與企業風險不同，醫院內部的經濟活動面臨的主要風險包括成本管控、資金使用信息、信息技術、資產管理以及舞弊、廉潔、政治違法等，需要從業務層面、單位層面對醫院涉及的各種活動風險進行有效識別以及評估。其中，影響醫院目標實現的不確定因素包括經濟活動風險，在對各項經濟活動風險進行識別的同時，也要積極對其進行管控，這樣才能保證醫院的控制目標順利實現。

2.3 醫院經濟活動控制機制

醫院控制機制是為了使各項經濟活動順利實施，而制定的控制目標是在對經濟活動進行風險管控時創建的管控機制，主要包括預算編制與執行、采購合同管理等，還包括執行程序、管理制度以及具體措施在內的各種管控機制。總的來說，醫院內部控制的核心在于控制機制建設，醫院內部如果具備一套行之有效的內部控制機制，將能有效提升醫院經濟活動的風險管控能力，使醫院的各項經濟活動目標得到順利實現。

3 婦幼保健院內部控制存在的問題

3.1 內部控制制度問題

①缺乏完善的內部監督體制。 由于受到事業單位性質的影響，婦幼保健院的財務管理也會受到財政、政府以及審計等各行政主管部門的影響，其對應的監管力量十分分散。 加之內部的控制制度不夠完善，由于財務部門與內部審計屬于隸屬關系，兩者并不具備獨立性，因此內部審計也無法在醫院內部充分發揮自身獨特的監管效果。 ②財務管理制度不夠完善。 對于婦幼保健院內部控制工作來說，財務管理是最重要的環節，不管是資金來源還是資金分配， 都與財務管理有著重大關系。 但是就實際情況來看，醫院在財務管理中仍然存在較多的薄弱點以及空白點，無法充分掌握醫院的各種財務問題，在日常財務管理過程中也僅僅只是開展財務報賬、核算以及預算等工作，導致婦幼內部控制制度出現較為嚴重的滯后情況，各項預算工作也無法得到進一步落實；還有部分婦幼保健院沒有結合現代信息技術開展對應的財務管理工作，導致財務管理工作效率不夠理想。

3.2 財務會計內控問題

①婦幼保健院的財務工作人員綜合素質不足。 由于財務工作涉及的內容十分復雜，如果只是單純的核算、預算以及報賬等工作，將無法滿足醫院的實際發展需求。加之我國的醫療衛生財務會計規范、制度在密集更新階段，其更新速度較快，變動性也較大，會計人員一定要做好隨時學習的準備，要具備足夠的學習能力以及強烈的責任心，才能讓財務會計的內部控制制度與醫院的發展需求互相吻合。 ②醫療服務以及藥品定價等政策因素影響。 新醫改在不斷推行，但是與之而來的則是藥價以及醫療服務受到政策影響，部分醫院提供的醫療服務以及藥品定價都出現不夠科學、不夠合理的情況，阻礙了醫院的進一步發展。 ③婦幼保健院的單位屬性，在實際管理時比較依賴政府部門，加之婦幼本身的財政主要也來自政府撥款，因此這種過度依賴政府的現象也會讓醫院在實際運行時缺乏足夠的成本意識，這種現象也無法促進企業在市場競爭中長遠發展。

3.3 內部控制財務風險問題

首先，內部籌資融資風險。 隨著我國醫療的不斷深入，婦幼保健院需要的資金量也在與日俱增。 目前，大部分的婦幼保健院資金來源主要分成財政撥款與自發籌資兩大部分，但是醫院在實際發展過程中也會受到國家資金補助政策的影響，導致現有的資金無法滿足自身購買設備以及擴建改造等實際需求。 新醫改政策中也取消了藥品、耗材等加成，使醫院發展面臨緊張的資金缺口。因此部分地區的婦幼保健院也開展了另一種籌資途徑就是銀行信貸融資，導致醫院在發展時容易過度依賴銀行， 大部分的醫院也會存在不同程度的資金流問題，不管是長期負債還是短期負債，醫院發生的財務資金風險都在不斷增加。在醫保政策不斷推廣的過程中，醫保回款也是當代醫院發展時必須面臨的主要問題。 當患者在選擇醫療就診時，他們只需繳納部分現金，醫院則需要定期對醫保回款進行清算，如果不及時清算，也會出現較為嚴重的財務資金風險。

3.4 管理人員缺乏內部控制意識

我國婦幼保健院都是由政府設立的，但是隨著市場改革的不斷深入，很多地區的婦幼保健院也有當地的民營婦幼醫療機構補充，也參與到了激烈的市場競爭中，這種現象也導致部分仍處于公立性質的婦幼保健院獲得的政府支持減少。 因此婦幼保健院在實際運營時一定要強化自身的醫療技術，意識到經濟利益對自身發展的重要性，強化自身的內部控制工作。 但是就目前的實際情況來看，仍有部分管理者認為，醫院內部控制工作是一項無關痛癢的事情， 不僅會對醫院的工作開展帶來約束，還會對自身的財務管理造成負擔。

3.5 相關人員的專業素質有待提升

婦幼保健院在開展內控工作時，財務工作是最重要的一個組成部分。 因此，婦幼保健院要想做好這部分工作，一定要引導全體人員加入其中，共同努力。 其中，員工當中最具影響力的群體則是財務工作人員，要讓醫院內部的財務工作給醫院發展帶來積極影響，內部財務人員一定要不斷提升自身專業素養。 但是就現階段的婦幼保健院財務人員素質來看，目前婦幼財務人員存在的較為普遍的問題之一就是專業能力較弱，具體表現可以從以下幾方面分析：①婦幼保健院在對自身財務人員進行選拔時，標準不夠明確，過多關注財務人員的核算能力，但是對其他能力的關注程度較低。 這種現象就導致醫院在開展內部控制工作時，無法得到全面發展。 ②大部分的婦幼保健院并沒有定期開展對財務人員專業素養的培訓工作，也沒有創建科學的職業規劃以及培訓計劃；在培訓時也普遍存在較為明顯的問題，就是也缺乏一定的培訓機制，這些因素都是導致婦幼保健院工作人員素質不高的主要原因。

4 婦幼保健院內部控制體系優化對策

4.1 加強內部控制制度建設

①落實信息公開制，把各項運行機制以及經營決策向內部職工以及社會公眾公開，使其都能加入到內外部審計監督環節當中，使信息能夠實現透明化，避免發生腐敗現象。 但在此過程中一定要強化信息的保護工作，用嚴密的現代信息技術對各項軟件以及信息進行加密處理，不能讓內部核心信息出現泄露情況。 ②把財務審批制度引入到集體表決制度，改善傳統的審批集中制度，使財務審批能夠實現分級管理，領導負責制，使審批過程留痕、審批結果能夠記錄在冊，促進內部審批制度更加完善。 ③把預算體系與內部控制體系互相融合，充分落實全口徑預算，杜絕預算外資金的產生，嚴肅預算執行的剛性，盤活資金運用。④在開展財務內控制度時，一定要結合不相容職務控制制度，針對責任與崗位，結合具體的性質以及職務特點，開展科學合理的分配工作，分離各項具有利害關系的職務，不能出現權力集中化的現象。結合上述多途徑的方式，使婦幼保健院內部的財務控制制度更加完善。

4.2 財務會計內部控制措施

①提升財務人員綜合素質。 時代在不斷發展，財務人員一定要提升自身素質，這是影響財務內控質量最核心的因素。 婦幼保健院做招聘人才時，一定要注意人才的綜合素質，定期對其進行考核培訓，提升專業水準以及綜合素質。 ②要完善內部的人力資源分配，在分配對應的人力資源時，一定要以考核結果、職稱及實際工作能力作為評定標準，使財務內控制度能夠更加完善。③梳理完善醫院物價管理系統。 完善醫院定價系統，新醫改在不斷實施。 當下醫院無法避免的問題之一就是調整定價系統，醫院要結合自身發展情況、藥品成本對對應的藥品、醫療服務體系進行完善，一定要清楚知道藥品的最高限價。 在明確醫院整體業務收入的基礎上，提升醫院的各項醫療技術、醫療勞務收費標準等；充分利用院內的各項資源，提升服務質量，使醫院能夠獲得更加有益收入。④全面開展成本核算及控制，重視成本管理。作為非盈利性機構，婦幼保健院一定要更加重視自身的成本管理，強化設備成本、材料成本以及藥品成本等各項資源的控制工作；合理使用各項醫療資源，使成本監控體系能夠與醫院的特點互相吻合，提升資金利用率。 此外，醫院內部還要強化各項管理費用、開支等控制工作，做好內部資產清查工作，讓內部的各項醫療資源能在更加合理的控制制度下得到最大化使用。

4.3 提高財務風險管控

①嚴格執行各級財務管理規定，嚴控非政府融資行為。 強化醫院融資貸款項目的合理性，要從宏觀角度對各項融資項目進行管理，加大市場資源的監督力度，避免發生公益性方向偏離或者是盲目舉債等情況，降低市場融資風險。 ②加強審計對于內控執行的監督。 醫院要把內部控制與各項審計工作互相結合，對于財務風險管理來說，要從內部控制與外部審計兩大層面入手，使外部審計能夠更加獨立公正，能夠真實反映醫院的各項財務數據，并依法進行審計。 而外部審計則可以通過強制性的審計方法，充分發揮自身的監督作用，彌補內部控制存在各種不足，及時發現醫院財務管理存在的各項不合理、不合法的行為，及時采取剔除措施，使醫院能夠健康全面運行。 完善的審計體系主要包括經濟責任審計、管理審計以及財務審計等，通過強有力的外部審計提升醫院內部的控制水準；而完善的內部控制制度也能進一步促進財務內部管理水平的有效提升。 此外，婦幼保健院還要正確處理外部審計與內部審計之間的關系，充分發揮醫院內部控制作用，使醫院內部的各項審計職能都能得到充分發揮，通過外部審計發現內部審計存在的不足并進行改進。

4.4 重視提升管理人員的內部控制意識

在二胎政策不斷開放的背景下，婦幼保健院也迎來了全新發展機遇，規模也在不斷增大。內部機構變得越加復雜，這種現象也讓醫院管理難度日漸提升。 因此，要想最大限度地保證醫院內部管理效果，醫院一定要積極開展內部控制工作，這對于婦幼保健院的長遠發展有著十分深遠的影響。 鑒于此，婦幼保健院內部管理人員一定要深刻意識到內部控制制度建設的重要性，利用更加完善的控制體系，促進婦幼保健院實現自身戰略目標。 在開展具體工作時，管理者一定要結合醫院的特點，對各項資源進行合理配置，主要從人力、財力以及物力三大層面對內部控制體系進行完善，防止建設過程中出現漏環。 此外，管理人員還要強化培訓力度，提升全體人員的內控意識， 特別是要加大對財務人員的管理培訓力度，充分激發財務人員的工作熱情，使其能夠積極主動參與自身工作。

4.5 嚴格藥品及庫存物資等存貨管理控制制度

醫院物資主要包括醫療物資、藥品以及其他物資等。但是由于醫用耗材以及藥品存在較為特殊的性質，醫院在對其進行準入、采購、保管以及使用等環節，都要嚴格根據相關標準，這樣才能最大限度保證醫療質量，為患者提供更加安全舒心的服務。 首先，婦幼保健院一定要實施更加精細化的藥品以及物資管理，降低醫院成本核算，使醫院能夠更加高效運行。 其次，婦幼保健院還要強化物資采購以及藥品管理等各項環節管理工作，加大采購管理、審批制度等管控力度，實施藥品以及庫存物資缺損、失效以及報廢等制度，嚴格執行追查制度。

5 結語

綜上所述，我國婦幼保健院內部控制制度存在的問題主要包括內部控制制度建設、財務會計控制制度執行、管理風險控制問題等，對婦幼保健院內部控制情況進行討論，涉及的觀點仍然存在一定局限。不同地區的婦幼保健院在實際發展時，都會存在時間以及空間方面的差異，因此婦幼保健院在開展內控控制管理時一定不斷做出動態化調整，讓內部控制工作能夠做到與時俱進、貼合業務開展，有力促進醫院健康可持續發展。