DRG和DIP付費改革對醫療機構的機遇與挑戰

許祝愉，楊澤，王舒祺，梁沛楓，馬曉東

寧夏回族自治區人民醫院，寧夏銀川 750002

我國長期以來實行以項目付費為主的醫療服務支付方式。醫療改革30多年來，因為缺乏有效監管措施，在醫院“以藥養醫”補償機制的背景下，很多醫院在這種支付方式下出現了很多問題，包括過度提供醫療服務、延長患者住院時間、藥品耗材費用大幅上漲、醫療服務價格體系不合理等，導致費用不斷升高，支付制度和補償機制改革迫在眉睫，也成為我國醫療體制改革的重中之重。近十余年來，我國支付體系正逐步從“按項目付費”為主轉變為“按病種付費”為主，前者為后付制支付方式，而后者為打包預付制支付方式。即按項目付費→簡單病種、按人頭、按床日等支付→復雜病種支付→住院以疾病診斷相關分組付費（diagnosis related groups，DRGs）及其他多種支付方式共同使用的付費模式。目前，DRGs已經是全世界范圍內醫院應用最為廣泛的一種住院服務支付模式。《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》《2016年衛生計生工作要點》《2017年衛生計生工作要點》《“十三五深化醫藥衛生體制改革規劃”》及《“健康中國2030”規劃綱要》等一系列文件均明確指出鼓勵有條件的地區應用并開展DRGs付費改革。

為了合理控制醫療費用的增長，使得廣大群眾能夠得到更完善的醫療服務，國家醫療保障局先后推出了DRGs和按病種分值付費（diagnosis-intervention packet,DIP）試點，制定了相應的技術規范和實施細則。在DRGs付費的推進中，北京起步較早，其在2006年率先依據全市累積的5年醫療費用數據及國外醫院管理模式提出了DRG分組體系，之后在2011年選取6家大型醫院進行試點，涉及108個病組，自此DRGs付費改革開始拉開帷幕。2019年國家醫保局印發《關于印發疾病診斷相關分組付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發[2019]36號），發布了以我國患者分類和臨床診療實際情況為依據的《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》，實現了之前不同地區DRG分組方案的兼容，同時也明確其是全國定點醫療機構使用DGR住院支付的唯一標準，實現了DRGs分組框架全國基本統一。

與此同時，DIP支付方式的試點工作也在全國同步進行。DIP簡單來說是在按病種付費基礎上借助大數據對病種進行分類組和，之后再進行分值付費。DIP與DRG的目標和本質相同，都是基于醫保合理控費的病例組合技術，但不同的是，DIP完全屬于我國的一種特色醫保付費方式，二者的疾病分類方式、計算方式等不同，其中前者被認為操作更為簡單易行，而且也更易被醫保和臨床所接受。2020年10月19日—11月9日，國家醫療保障局依次發布了《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》《DIP試點城市名單》和《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》。自此，DIP改革試點工作在全國各地推開。

1 DRG與DIP的概念

DRG實質上是一種依據患者年齡、疾病診斷、并發癥、合并癥、病情嚴重程度、治療方式、轉軌及資源消耗等因素，將其分入多個診斷組，形成組和分類方案進行管理的體系。原則上DRG覆蓋所有急性住院病例，但只有那些治療結果和資源消耗受到診斷和治療方式影響明顯的病例才能納入DRG支付，不適用于門診病例、康復病例、長期住院病例以及精神類疾病等診斷和治療方式相同，但治療結果和自愿消耗有很大不同的病例。決定按疾病診斷相關分組付費分組的因素主要包括住院患者的診斷、治療方式、合并癥與并發癥、年齡以及住院天數等。DRG醫保付費主要是將DRGs分組當作付費基礎，根據分組要求合理制定出各個組別的付費標準，以打包價與醫療機構進行額定結算，采用“超支自負和結余留用”的激勵機制，醫療機構的盈利水平與其對成本的控制力度密切相關。

DIP支付體系以大數據理論和均值、隨機的經濟學原理為基礎，通過真實世界中歷史病案數據，發掘疾病和治療間的關系和內在規律，對數據特征進行提取和組合，并對比區域內全樣本消耗資源均值和每一疾病及治療資源消耗均值，形成DIP目錄庫和分值，再通過各醫療機構開展的病種點數和DIP分值計算出醫保支付總金額。DIP付費主要適用于住院病例醫療費用結算，不宜納入住院時間長的如康復類、精神類、護理類病例，其還可擴展應用于門診付費。統籌地區DIP付費往往與區域點數法總額預算共同應用，其本質在于醫療機構在統籌區域醫保總額預算下，按照其總點數和實際費率獲得醫保基金補償。

2 DRG與DIP的支付特點

2.1 兩者共同點

兩種的共同點主要有以下4點：①應用目標都是醫保控費。DRG和DIP支付體系的首要目標都是控制醫療費用不合理增長，提高醫保基金使用效率，對醫院醫療服務進行合理支付，其次是促進醫療機構運營管理模式改善，最終達到國家公共衛生政策目標。②集中適用于住院病例的醫療費用結算。兩者都屬于病例組合類型，原則上分類對象覆蓋所有住院患者，其中DRG更適用于診斷和治療方式對治療結果和資源消耗影響顯著的急性住院病例。用途領域廣泛，包括預算分配、定價、付費、績效考核等。③兩者主要數據都來源于病案首頁數據。在測算付費標準時，兩種付費方式都依賴來自于住院病案首頁、醫保結算清單、住院費用明細等歷史數據。數據標準均來自于國家醫保局2019年39號文件，涉及醫保藥品、醫保醫用耗材、醫療服務項目、手術操作分類和代碼自及醫保疾病診斷、醫保結算清單等。④兩者本質上都是一種疾病組合技術。兩者都是基于出院患者信息及患者的主要診斷和治療方式，結合其年齡、合并癥、并發癥等個體特征和影響因素，對病例進行歸類，對歸類后不同疾病復雜程度和費用分組設置不同的分值或權重，從而對不同難易程度和不同資源消耗的醫療服務進行精準支付。其付費本質原理都是一致的，即疾病越嚴重、診療難度越大、資源消耗越多，其支付標準越高，醫療機構相應會獲得更多的基金補償。

2.2 兩者不同點

DIP和DRG付費方式的不同點包括分組方式、組數、控費機制、結算單位、結算指標等，可概括為以下幾點：①兩者分類側重點有所不同。DIP分類更強調資源消耗的相似性，而DRG不僅強調資源消耗相似，還強調臨床相似性及組數可管理原則。DRG是將之前數百萬種住院診療組合歸類在數百種DRG組中，DIP則是根據歷史住院和臨床診療數據，窮舉和聚類所有疾病診斷和治療方式組合，從而篩選出一定數據病例入組。②兩者分組產出方式不同。DIP付費直接是以已經發生病例的主要疾病診斷和關聯手術操作的自然組合形成不同病種，DRG則需要臨床醫師根據患者實際情況（性別、年齡、疾病診斷、病癥、疾病嚴重程度、手術、合并癥、并發癥、住院天數、轉歸等多個因素）將患者進行分組。③分值計算不同。DIP是將區域內不同支付方式下的每一種付費單元賦予一定點數，根據相應服務量計算各類付費單位的合計點數和總點數；DRG則是在分組后計算所有疾病的權重。④分組數量、結算單位和結算指標等不同。DIP付費分組一般超過10 000項，DRG組數一般在1 000以內。DIP強調相似的資源消耗，其一對一分配很細，DRG的每一組中有若干種相近的疾病和診療操作，分組數量較少且可控。DRG的分組是一個由粗到細的過程，早期其分組與DIP相同，都僅考慮主要疾病診斷和診療方式，形成二者之間匹配關系，但DRG還需要進一步從臨床邏輯性出發，對這些細致的匹配關系進行篩選和再歸類，剔除原先住院病案首頁中不合理的部分，再將數百萬種診療組合歸類為數百組，確保每一患者都被納入到一組中。隨著病例數的增加和數據質量的提升，臨床醫師合學者們發現主要診斷和診療方式并不能對所有資源消耗進行解釋，這就需要在第一步分組基礎上進行再歸類，引入個體影響因素，并規定了疾病和診療方式時間的邏輯匹配關系和主要及其他診斷的選擇原則，同時借助分組器中設立的邏輯校驗規格和選擇原則進行分組，因此DRG相比DIP的分組更為高級。DRG的優點在于組數較少，便于管理和比較，但其操作難度大、專業性高、醫務人員理解程度相應也較差，DIP的優點在于操作簡便可行，但其一一對應的匹配關系會產生很多重復，而且其缺少選擇原則和邏輯匹配規則，可能會出現填錯、漏填、高套分值等行為，給監管帶來更大難度。DIP結算單位為DIP組，DRG為DRG細分組，后者對數據和信息化程度的要求更高。在結算指標方面，DIP為分值，DRG為權重。⑤兩者控費機制不同。DIP付費的控費機制是結余留用，超支分擔；DRG是超支不補，結余留用。DRG付費屬于預付，是在總額的前提下制定支付標準；DIP則屬于后付，是先采取區域點數法總額預算，然后確定支付標準。兩種支付方式對醫院約束和激勵效果不同，其中DIP因為事后確定價格，無法提前采取手段進行約束，其監管難度較大；而DRG使得醫療機構再提前知道價格的前提下能清晰地采取措施進行行為改變，管理者也能提前進行約束。⑥醫保和臨床接受程度不同。

3 DRG/DIP支付方式給醫院帶來的影響

盡管很多人對DRG/DIP的認識始于醫保支付制度，但作為一種醫療管理工具，其應用范圍很廣。醫院基于DRG/DIP能通過多個維度和指標評估醫療服務績效，如通過組數、病例組合指數評價醫療服務能力，通過風險病死率評估醫療服務安全性及通過時間和費用消耗指數評價醫療服務效率。DRG/DIP付費方式的推行勢必會給醫院績效激勵帶來相當大的影響和沖擊，給醫院管理提出更高要求。

醫院首先能通過DRG/DIP支付構成比和盈虧情況了解和定位醫院和科室的運行現狀，通過標桿值能對醫院和科室發展水平進行比較，能幫助醫院發現住院時間和費用差異較大的分組，通過對高費用分組成本構成進行分析，醫院能夠尋找到可壓縮空間，并選擇最佳的臨床路徑。其次，該種支付方式將院內感染等納入到醫院成本中，為了控制成本增長，醫院會主動從藥品醫用耗材、檢驗、醫療護理等方面著手控制成本，同時通過精細化管理提高醫療質量。最后，DRG/DIP能通過指標數據進行病組監測，并對不同級別醫師做出更加客觀的績效評價。

但另一方面，DRG/DIP付費也存在消極作用，主要可概括為：①初期測算失真：DRG的費用權重并不是本組真實的醫療費用成本，而是平均值，受到目前嚴重不合理的醫療收費價格的影響，采用平均值的測算方式可能會引起較大偏差，因為所使用的的藥品、醫用耗材等廠家的不同，以及過度診療等的影響，會導致醫療費用存在較為突出的差異。②低碼高編：在DRG/DIP支付方式下，醫院為了增加醫保收入，會在病案首頁做文章，誘導出現提高合并癥和并發癥使小病變大病的違規行為。③醫療質量安全風險升高：為了控費，醫院可能會采取分解手術、縮短住院日等方式，導致患者安全和醫療服務質量受到影響。④費用轉移：DRG只適用于住院患者，DIP雖然可擴展至門診，但其也主要用于住院患者，為了控制費用，醫院會引導患者更多地自費承擔，同時也容易導致門診費用增加的現象。此外，還有可能出現病例從試點醫院轉移至非試點醫院的現象。⑤DRG/DIP支付方式改革碎片化，缺乏與相關技術、醫療質量和其他高質量醫療和健康服務體系的配套銜接和協調。⑥提升醫院內部管理作用有限。醫院為了控制醫療費用，可能會出現縮減診療項目、分解住院、推諉重患等行為，甚至可能影響醫療質量安全。目前的制度設計并沒有按照一個病種或DRG組體現與其醫療服務價值相配的價格，醫患之間仍是按照項目收費，并沒有體現按醫療服務定價的本質，因此對提升醫院內部管理水平作用有限。另外，區域點數法總額預算的實施改變了以往醫院固定總額及按比例補償超支的政策，加大了同一地區醫院之間的競爭。在初期，醫院為了保證收入，會大量增加服務量，即便最終服務貶值，但因為醫療服務相應的資源消耗無法獲得有效補償，醫院將會持續出現系統性虧損，長期會影響醫療服務市場的供需平衡。醫院之間為了適應這一規則可能會通過結盟的方式與醫保方進行談判，也有可能出現個別醫院的惡性競爭行為，影響醫療市場競爭秩序。⑦醫院科室數據信息標準不一致。2019年衛健委實施公立醫院績效評估，要求外科手術和疾病分類代碼均應用國家臨床2.0版本，而國家醫保局要求DRG和DIP均使用醫保疾病和手術分類代碼，這種不一致的標準不僅會使醫院工作量增加，還有可能造成病歷填寫和支付偏差。⑧大多數醫院還未充分做好改革相關準備工作。DRG/DIP對醫院成本核算和管控能力以及病案質量和信息化管理都帶來了很大的挑戰，醫保支付方式改革倒逼醫院要開展DRG/DIP成本核算，如果成本信息不準確、不完全，核算體系不健全，都會使醫院的運營成本增加。另外，如果改革后醫院提供的編碼、病案信息、診斷、操作等不準確或錯誤，都會使醫院可能無法得到醫療服務的補償。

4 DRG和DIP付費改革應對措施

4.1 自上而下完善支付體系的頂層設計

國家層面需要從頂層設計出發，加強不同部門之間的溝通協調，事先明確相應的國家標準版本、編碼規則、標準編碼體系、成本核算方法、權重和分值測算規則、醫保談判規則等方法、規則和標準，自上而下形成統一的設計方案，同時要做好相關的立法和組織制度保障安排。在借鑒國外經驗的同時，結合本國國情及不同地區的做法和特點，形成一條切實可行的國家級支付體系改革方案，并由統一的部門負責推進。

4.2 提升病案首頁監管和數據質量

病案首頁是實施DRG/DIP付費的基礎，其數據質量直接決定著醫院的醫保收入，因此需要重視病案首頁數據質量的提升。此外，DRG/DIP付費可能會誘導醫院出現高套編碼或分值的傾向，這就要求管理部門要加強對病案首頁的審核，通過規范臨床數據，規避非預期行為。此外，還可借助人工智能技術進行編碼監管，提升編碼員編碼和審核準確性。

4.3 建立以DRG/DIP為核心的成本核算體系

以DRG/DIP為核心的成本核算體系主要包括科室成本核算、項目成本核算和病種成本核算。2001年我國下發了醫療服務項目成本核算辦法，2015年時又下發了一系列政策文件推動醫療服務價格改革，其明確提出要強化公立醫院成本核算與控制，依據成本和收入結構變化建立醫療服務價格動態調整機制。但目前尚未建立起以DRG/DIP為核心的成本核算體系，醫院也尚未實現成本核算的精細化管理，這對于醫院可能會增加DRG/DIP的實際運營成本。

4.4 加強機構和部門之間的信息交流和共享

DRG和DIP支付改革涉及到醫院、醫保、衛生、商報等多個部門之間的協同聯動，跨部門之間的信息交流和共享是保障其順利實施和高效運營的關鍵，這需要國家層面做出相應的要求，建立起常態化多部門溝通協調機制。同時還要加快多部門信息共享機制的建設，在確保數據跨部門聯通的基礎上還要重視信息安全管理，保護數據隱私。另外，醫院和醫保部門需要進行信息管理系統的完善，在信息系統中設置相應的功能模塊，多維度進行數據核對，保證醫院和醫保部門數據的一致性。

4.5 加強績效考核

首先醫保應建立起完善的考核制度，保證達成質量控制和醫保控費目標。考核指標體系應以制定的支付方案為基礎，將醫療費用增長率、結算清單質量、醫療費用結算的準確率、門診住院費用比例、各DRG組費用增長率及占比、住院服務量、收治病例病種分值等指標納入監管考核范圍，在強化醫保監控醫療服務作用的基礎上為統籌地區醫院醫療質量管理、醫療服務績效、病案質控、醫療安全等工作提供完善的數據分析服務，從而幫助醫院實現精細化管理，提升DRG/DIP相關工作的效率和質量。同時將DRG/DIP運行情況作為客觀評價醫院醫療質量、服務能力和績效的重要工具，在醫院考核中設置合理的比重。

5 結語

在DRG/DIP即將試點的背景下，醫療費用控制的責任轉移到各醫療機構的同時，也增加了醫院的財務風險和管理壓力。隨著支付方式的改變，醫院也迫切需要改變成本管理模式。在分配對象上，應細化科室，從科室延伸到疾病組，并制定更詳細的資源分配計劃。就管理目標而言，在質量和安全優先的前提下，應追求適當的成本而不是最低的成本，通過改進管理來優化成本。在會計核算方法上，從基于財務制度的會計核算到管理會計核算，選擇適合自身醫院條件和管理目標的會計核算方法。在分析思路上，實現從財務部門到各業務部門業務工作的分析范圍、方法和對象的拓展，實現成本的溯源和精準管理。通過一系列的轉型策略，實現醫院可持續發展、患者負擔減輕、醫療保險支付實惠的雙贏局面。