探討推進分級診療體系的問題及應對策略

齊永建

北京王府中西醫結合醫院骨傷科，北京 102209

為滿足人民群眾的就醫需求，合理配置醫療資源，引導各級醫療機構按照本單位級別和疾病疑難程度診療，促進不同層級醫院間相互轉診，2015年國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發[2015]70號）中明確提出，“建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措?！薄耙蕴岣呋鶎俞t療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口逐步建立符合國情的分級診療制度?！盵1]分級診療的順利實施，可優化就醫流程和秩序。目前在英國、美國等西方發達國家分級診療相對成熟，各級醫療機構功能定位清晰，雙向轉診制度規范。該文通過梳理國內外分級診療的實施情況，借鑒其經驗和實施模式，改革本區域內分級診療的障礙，為進一步完善分級診療提供參考。

1 分級診療制度的概念

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的易難度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現從全科到專業化的醫療過程，分級診療的目標是：基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動。是基于疾病所處階段的差異所承擔不同診療職責的橫向體現[2]。實施分級診療是為了更好地規范醫療秩序，有效解決醫療資源低效和患者滿意度低的問題[3]。

2 分級診療面臨的問題

①基層醫療機構資源配置欠完善，醫療水平參差不齊，很多社區醫療機構沒有設置發熱門診。基層醫療衛生機構基礎設施落后，醫療設備不全，優質人才匱乏[4]。很多患者即便是感冒、高血壓等常見病也不信任基層醫院。另外，基層醫院的醫生沒有發揮好“守門人”的作用，對于所轄區域內居民的健康狀況知之甚少。雖然近幾年推進家庭簽約服務，但很多地區都只是形式上的[4]。基層醫生工作積極性不強，不主動深入社區了解居民健康，所轄區內居民建立健康檔案未做到全覆蓋。三級醫療機構的醫生對基層醫院醫生的幫扶培訓不夠全面，未制定統一的培訓計劃?；鶎俞t護人員的專業水平進步較慢。

②醫生多點執業尚面臨諸多不便，雖然國家規定了主治及以上醫生可多點執業，但原單位的人力資源部門因擔心利益受損或規避本院醫生醫療風險，會為本單位醫生多點執業設置障礙，使得優秀醫生下沉社區存在困難。無相應制度法規保障多點執業醫生的利益和醫療風險，特別是發生醫療事故后，責任鑒定比較困難。

③各醫療機構都是獨立信息運行系統，無法進行信息共享，患者的檢查、檢驗等結果及其他病歷資料未能實時查詢。醫院間轉診時易出現信息安全風險。醫療機構檢驗、檢查結果查詢系統尚未向患者開放，患者手機客戶端尚未能查詢相應的檢查結果，導致患者在不同醫療機構間因檢查結果未能實時共享、互認致自由就診、轉診不便。

④當前預檢分診和掛號流程不利于分級診療的實施。目前三級醫院尚未全面普及預約掛號，隨去隨掛號，導致一些本該去基層醫療機構就診的常見病占用了三級醫院醫療資源，預檢分診未起到轉診職責，分級診療落實較難?；颊咴谌夅t院掛號后即便是常見的慢性病，醫生接診時為避免因退號產生醫患矛盾，多不再讓患者退號。上級醫院向下級醫院轉診困難。

⑤各醫療服務提供方之間缺乏合理的利益分配方案，導致三級醫療機構為增加本部門醫療收入，不情愿把患者向基層轉診，雙向轉診存在困難。沒有相應的獎懲機制。

⑥醫保對分級診療的調控不強，各級醫療機構藥品及醫事服務費用報銷比例懸殊不大，使得居民慢病開藥，也占用了三級醫療機構門診空間。另外在基層醫療機構藥物配比不健全，好多藥物在三級醫院的醫生可以處方，比如治療骨質疏松的阿倫磷酸鈉片，在一級醫療機構則沒有此藥，很多慢病患者被迫選擇三級醫院，特別是跨區域醫療機構間，報銷比例不同，患者因費用報銷問題，不愿轉診。

⑦各級醫療機構醫務人員醫療水平非同質化。我國醫生的職業類別有中醫、西醫、中西醫結合等專業，在對疾病的認識、治療方面存在差異，同一科室不同專業背景的醫生用藥習慣存在差別，老百姓就診時對同一種疾病收集的診療信息不同，對基層醫院的醫生水平抱有質疑，就醫擇院的理念更偏向于三級醫院。

⑧分級診療的設計僅側重不同級別醫療機構間就醫秩序規范和診療流程優化，未對同級別醫院間轉診及?？漆t院、中醫院、中西結合醫院、西醫醫院間轉診做具體設計，使得硬件相對好的西醫醫院的患者量集聚，不同類別的醫院間缺乏相應的轉診制度設計，分級診療對患者就診導向才在局限。

3 國外分級診療體系的現狀

3.1 英國的分級診療

英國的分級診療模式是世界上較為成功的國家之一，全科醫生作為全民健康的守門人，承擔了絕大多數常見病、多發病的診治，解決了90%英國居民的就醫需求[5]。另外，英國重視全科醫師的培養，具有可持續的全科醫學終身教育體系，提供了全科醫師終身教育制度。英國全科醫生的薪酬待遇豐厚，政府對全科醫生的私人診所實時監管，實行優勝劣汰，以充分調動積極性。英國全民健康服務體系中實行“全科醫生首診”，首診醫生根據患者病情決定是否需要轉診。患者的醫療保險費用只有經過與之簽約全科醫生（GP）轉診，才可以報銷在上級醫療機構的診療費用。

3.2 美國的分級診療

美國實施分級診療是基于家庭醫生制度而展開，醫療服務體系比較完善，各級醫療機構功能定位明確?；鶎拥尼t療服務由社區醫院的家庭醫生完成充當“守門人”，實行嚴格的基層首診負責制[6]。美國構建了以醫聯體為載體的醫院與醫生組織的合作模式。不同支付比例的醫療保險體系使大量患者流向基層[7]。美國的醫療教育同質化，各級醫療機構醫生的水平相當，基層醫生的可信度較高。美國醫生可多點執業，醫療機構連鎖化，利于優質醫療資源下沉。

3.3 澳洲的分級診療

澳洲有完善的全科醫生薪酬績效制度和激勵約束機制，澳洲政府和全科醫生簽訂行醫合同，其收入來源于聯邦政府醫院看護補貼計劃（medical supervisory allowance care,MSAC）的直接撥款。澳大利亞皇家學院制定了全科醫療績效考核標準，作為評價和改善全科醫療服務質量的工具，由全科醫師協會負責全科醫師的準入、考核、評估工作不合格者取消行醫資格，從而增強了患者對全科醫師的認同感和滿意度。其次，澳洲實行嚴格的社區首診和轉診制度，除急診外，居民首診必須接受社區全科醫師服務，實行嚴格的三級轉診醫療服務體系[8]。

4 我國部分省份分級診療情況

4.1 北京市

北京市以醫聯體建設為分級診療工作的主要抓手，采用政府主導、部門協同、機構落實、引導群眾的方式。各級醫療衛生機構在醫聯體體系內，按照不同功能定位開展相關工作，逐步實現患者在醫聯體內的大醫院進行救治、在社區及一二級醫院或康復醫院護理院進行康復、在社區或居家能得到家庭醫生團隊服務的要求，促進優質醫療下沉和醫療服務連續性的有效建立[9]。

4.2 上海市

到2020年底，布局合理、規模適當、層級優化、職責清晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，符合國情、市情的分級診療制度基本建立，全程健康管理服務模式逐步形成，居民健康水平穩步提升。分級診療試點工作達到以下標準：每萬名常住人口擁有全科醫生4名，區域影像、臨床檢驗、心電診斷中心建設達標率100%。重點慢性病（高血壓、糖尿?。┲獣月省?0%，高血壓患者血壓控制率≥30%，糖尿病患者血糖控制率≥30%。基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%；上海市60歲以上城保老人“1+1+1”簽約率≥70%[10]。

4.3 浙江省

積極推進縣級醫療資源下沉基層衛生院（社區衛生服務中心）。到2020年，縣鄉村衛生一體化綜合管理全面實施，加強全科醫生規范化培訓，提升基層醫療機構服務能力，明確各類醫療機構功能定位。三級醫院主要提供急危重癥和疑難雜病的診療服務。推動不同級別，不同類別醫療機構間信息共享[11]。

我國由于各地發展情況不一致，各省市根據自己的實際情況將分級診療逐步展開，取得了一定成效，但分級診療制度的建立實施屬于系統工程，在實踐中會遇到許多問題和困難，如何更好地將大醫院的優質醫療資源合理地下沉到基層社區，如何平衡不同層級醫療機構間的利益分配等需要進一步探討。

5 改進策略及展望

①扭轉人民群眾的就醫理念，引導患者正確的就醫習慣，基層醫療機構醫務人員需主動作為，可預先為所屬轄區內居民建立健康檔案，根據居民健康狀況，定期深入社區開展健康大講堂，提高居民健康知識水平。向附近居民介紹常見病的診療流程及防病常識，培養居民有病就近進社區的意識。

②引導區域內醫聯體建設。醫聯體內應包括三級醫院、二級醫院、一級醫院以及門診等，做好頂層設計，在雙向轉診，疫情防控，急診處置上積極聯動，促進各醫療單位間人員、信息、技術等資源合理流動。同時明確醫聯體內各醫療機構職責，預先進行外科手術分級。嚴謹越級別手術或降級別手術。

③完善醫保報銷流程，根據各醫療機構職責和診療范圍制訂不同的報銷方案，利用報銷比例不同促使分級診療的實施，例如：規定在一級醫院開展的手術，在二級醫療機構、三級醫療機構實施一級手術不予報銷手術費用。

④提高基層醫療機構的管理、醫療、護理等專業水平，根據所轄社區的人口密度，培養全科醫師，壯大全科醫師隊伍，提高“守門人”作用，上級醫院收入住院需由社區開轉診，否則不予辦理入院手續，急危重癥者除外，以利于分級診療的實施。

⑤互聯網+分級診療模式。各醫療機構實現信息的互聯互通，從預約掛號開始，實現信息系統智能化分診。充分利用患者的手機等移動終端，實現檢查項目終端查詢，診療流程自主導航等。利用互聯網實現不同級別醫院之間遠程會診并相互監督診療范圍。

⑥完善各醫療機構功能定位，特別是同區域間醫療機構實行差異化發展，逐步打破轉診壁壘，根據醫院類別、級別，?？铺厣珜嵭嗅t院上下級間雙向轉診，同級別間相互轉診的局面。

綜上所述，推進分級診療，需要全民參與，各級醫院聯動，以患者受益為導向，不斷提升患者就醫體驗和診療效價比，逐步引導，各司其職，才能順利開展并發揮其應有的優勢。