有創顱內壓增高監測的臨床應用

王佳音，高宏志，黃金鐘，邱偉智，鄭鋒

福建醫科大學附屬第二醫院神經外科 （福建泉州 362000）

臨床上中型顱腦損傷中約有50%會轉化為顱內壓增高（increased intracranial pressure，ICP）風險的腦外傷患者，需進行有創ICP 監測。重型顱腦損傷則必須進行有創ICP監測。據Zwienenberg 等[1]通過側腦室、腦實質內、腦池內硬膜外和硬膜下光纖維導管，評價了連續同步監測ICP 的方法，監測1 h 后，側腦室和腦實質內監測ICP 的方法可產生相對真實的ICP 記錄，兩者無統計學差異。事實上，許多醫療機構對于有創ICP 監測存在過度使用，甚至對顱腦CT 平掃正常的患者進行有創ICP 監測，但其可以選擇鎮靜，或多次顱腦CT 檢查用以評估腦功能，也可以使用無創ICP 監測[2]。這種現象值得引起重視，臨床須嚴格把握有創ICP 監測適應證，防止過度醫療，避免加重患者及家屬的負擔。

1 有創ICP 監測爭議

有研究指出，僅有43%有創ICP 監測患者符合指南中的適應證[3]。許多學者質疑有創ICP 監測的臨床價值，甚至認為其或會起到負性作用，并指出通過回顧性分析有創ICP 監測，發現其無法降低并發癥發生率，且其可靠性并沒有隨機對照試驗的數據支持。甚至有些學者認為，有創ICP 監測會導致不良預后率的增加以及ICU 治療時間的延長。

1.1 反對有創ICP 監測的證據

Cremer 等[4]收集了1996—2018年來自于兩個第三方神經外科中心的686例腦外傷患者的臨床資料，其中一個中心的患者是接受經有創ICP監測和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）監測治療，另一個中心的患者則不采用ICP 監測和CPP 監測，通過篩選得出，兩個中心患者的臨床治療指標具有可比性。雖然最終兩個中心患者的生存率、腦神經功能恢復、ICU 治療時間比較，差異均無統計學意義，但作者依舊認為生存期超過傷后24 h 的腦外傷患者采用有創ICP 監測，延長了機械通氣時間和存在過度醫療干預。

通過分析Cremer等[4]的試驗，發現其存在不足：（1）回顧性分析的數據并不能充分證明采用有創ICP 監測的弊端，存在片面性，特別是研究對象來自不同的第三方神經外科中心，其治療程序及方案均不同，因此，兩個中心的患者是否具有可比性存在疑問。（2）最主要的不足是，采用有創ICP 監測的中心，由于考慮納入標準為生存期超過傷后24 h，因此對于重型顱腦損傷患者并未進行有創ICP 監測，由此忽略了有創ICP 監測對于該類患者的益處，例如采用ICP 監測能早期發現因腦腫脹引起的ICP，并及時進行臨床干預，利于患者恢復。雖然這樣做對大部分患者仍無效，但將其排除最終處理得到的數據就會存在偏差。

Shafi 等[3]的研究數據來自1994—2018年的創傷數據庫（National Trauma Data Bank，NTDB），其中納入標準為生存期超過傷后48 h，經分析發現，采用有創ICP 監測患者的生存率較對照組下降了45%，證明了對腦外傷患者采用有創ICP 監測是不明智的。由于45%的生存率對于實驗組和對照組的差別是巨大的，這讓我們對這個實驗的結果產生懷疑，兩組是否真的具有可比性。

1.2 支持有創ICP 監測的證據

有創ICP 監測基于腦外傷的病理生理變化，大約50%腦外傷患者經CT 掃描后證實有異常，例如腦血腫、腦挫裂傷、腦水腫、中線結構移位等，最終均會演變為ICP，甚至腦疝，危及患者的生命安全[5]。顱內壓持續＞20 mmHg 是致命的[6]，而進行有創ICP 監測可以早期發現ICP，并及時進行臨床干預，特別是對使用鎮靜劑的患者，按以往的工作經驗只能通過瞳孔變化或臨床表現間接觀察顱腦病變情況，有時再予復查顱腦CT 以明確，但是出現上述情況時通常已錯過最佳治療時期，而持續的有創ICP 監測則可解決這個問題。

顱腔存在容積代償機制，當腦組織腫脹，腦脊液及血流就會相應減少，雖然首先是由腦脊液的分泌減少、吸收增加及排入脊髓來代償，以取得顱內壓的穩定，但是隨著腦脊液代償機制的耗竭，或由于腦外傷導致腦池、蛛網膜下腔阻塞時，機體就只能靠減少顱內血流來取得顱內壓的穩定，從而造成CPP 降低，影響腦組織代謝，并使其缺血、缺氧，最終導致腦組織腫脹，ICP 異常，甚至出現腦疝，危及患者的生命安全，如此形成惡性循環，但是有創ICP 監測可以早期發現顱內壓異常，并及早治療，阻斷惡性循環，促進腦功能恢復。

由于ICP 異常使CPP 降低，其存在另一個致命的繼發性腦損傷，即腦梗死[7]。因此，CPP 需要一個合理的閾值范圍（50～70 mmHg），＞70 mmHg 或＜50 mmHg 均不利于患者的恢復，當CPP＞70 mmHg 時，無法增加腦組織供氧，當CPP＜50 mmHg 時，會造成腦梗死。Steiner 等[8]通過有創ICP 監測，證實CPP＞70 mmHg 或＜50 mmHg 均會加重腦組織的進一步損傷。CPP＞70 mmHg 不利于腦神經功能的恢復，同時使成人呼吸窘迫綜合征的發病率增加5倍。

2 有創ICP 監測的臨床應用

雖然臨床上無創ICP 監測技術已有初步成效，但是ICP值的真實性及無法進行連續監測的弊端仍然制約其應用。現階段，有創ICP 監測仍是臨床上較為可靠的方法，其中相對可靠、穩定的是腦室型ICP 監測裝置。腦室型ICP 監測裝置以往常用于神經外科，現越來越多地用于ICU，使得有創ICP 監測的使用前景更加廣泛[9]。對于放置腦室型ICP 監測裝置最常見的并發癥是顱內血腫，但通常血腫體積較小，也僅是有CT 影像學表現，而極少引起臨床癥狀。

3 腦室型ICP 監測裝置

腦室型顱內壓監測裝置的優點如下：（1）可以通過導管引流腦脊液；（2）可以鞘內注射抗生素。但是傳統的腦室型顱內壓監測裝置不能同時引流腦脊液和進行有創ICP 監測，兩者僅能交替間斷進行。現在新型的腦室型ICP 監測裝置在腦脊液引流導管的末端裝有顱內壓探頭，并通過極細的電纖維傳導信號，可以同時進行引流腦脊液和有創ICP 監測[10]。腦室型ICP 監測裝置極少出現脫出或導管阻塞，若出現導管阻塞，大部分是由于血凝塊或纖維蛋白堵塞探頭小孔導致。臨床上出現ICP 值監測前后差別較大，應考慮出現導管脫出或導管阻塞，此時可以使用2 ml 0.9%氯化鈉注射液進行沖管，關閉腦脊液引流系統，直至監測到的ICP 值穩定或顱內壓波形穩定[11]，進行沖管時要特別注意無菌操作，反復操作使中樞神經系統感染有較高的發病率，同時進行腦脊液引流和有創ICP 監測會使監測到的ICP 值偏小，因為腦脊液的減少會降低顱內壓。

4 ICP 值的收集

ICP 值的收集通過多參數計算機監護系統進行連續監測取平均值，或了解數值的變化趨勢，通過計算機多參數的統計計算取值，尤其是關于CPP 值的獲取[12]。目前，ICP值數據的收集多由護士每隔60 min 記錄1次，相對計算機收集存在較大誤差[13]。一些短暫的突發事件會影響瞬時的ICP 值，如呼吸道壓力的增加會促使ICP 值變大；吸痰、翻身拍背、注射藥品等人工操作會影響ICP 值；患者的咳嗽、嘔吐也會影響ICP 值。據我院經驗，應每10分鐘取1次ICP值，并取多次后平均值，由此可獲得相對真實的ICP 值，具體取值次數應根據患者狀態及ICP 值變化趨勢進行調整，暫無明確規定，以避免對患者實施不必要的診療操作。

有創ICP 監測時間為待患者中樞神經功能恢復后再停止。有研究表明，1/3腦外傷患者在傷后1周出現ICP 征象，甚至出現腦疝，因此，對于腦外傷患者監測時間短于1周就會存在風險[14]。若ICP 值持續24 h＜20 mmHg，則可以考慮終止有創ICP 監測，或者通過顱腦CT 檢查提示顱內的占位效應已經解除，也可以考慮終止ICP 監測。但目前仍無可靠的研究數據支持有創ICP 監測時間。

許多臨床干預措施無法改變腦功能的惡化趨勢，主要原因是干預不及時。根據最新的共識，當ICP 值＞20 mmHg 時需進行臨床干預[15]。有創ICP 監測可及時發現ICP 趨勢，并及時采取相應的措施，還可避免部分侵入性的預防診療操作[16]。可靠的有創ICP 監測不僅可以提供藥物治療ICP 的依據，還可以提供手術治療依據。

5 結論

有創ICP 監測，首先需要解決的是對于ICP 波形的解讀，雖然現在許多監測器可以收集波形，但是如何通過波形的變化明確顱內壓力變化情況以及由此可能出現的顱內病變，如顱內壓波形的形態學及分析（the morphological clusterand analysis of intracranial pressure，MOCAIP）可以通過波形變化來監測顱內CPP 的變化趨勢[17]，其靈敏度為93%，特異度為85%，3個波形的高峰剛好對應顱內CPP 的低值，可以較靈敏地反映ICP，但仍需進行更多的研究進一步完善[18]；其次需要考慮微創甚至無創、提高準確度以及簡化操作，將適用范圍變得更加廣泛，如目前應用較普遍的經顱多普勒超聲（transcranial doppler sonography，TCD）就是一種無創的顱內壓監測設備[19]，TCD 監測所得顱內主要血管的血流情況，由計算機使用Bellner 公式轉化為ICP 值[20]，但是測得的ICP值準確度有待考究，且如果進行連續監測，TCD 探頭受患者活動影響，患者稍微活動便會造成ICP 值的變化，穩定性有待進一步提高，目前主要適用于輕癥患者；另外，腦血氧儀可以通過外周血氧推測出腦組織的血氧濃度，再記錄最小的動脈壓可轉化為CPP 值，無需獲得ICP 值，且操作無創，對于不適合裝有創ICP 監測的患者尤為適合[21]。但大多數患者血腦屏障已經破壞，導致儀器測算的腦組織血氧不準，CPP值僅能作為參考，體現CPP 的一種變化趨勢。

因此，對于符合適應證的患者給予有創ICP 監測是必要的，可以通過連續的有創ICP 監測了解顱內壓的變化趨勢，及時進行臨床干預，而且還可以監測CPP 值、腦溫、腦組織氧合、腦組織代謝等多項指標，使得臨床治療更有目的性。雖然無創ICP 監測較以往已有長足發展，但自臨床應用以來仍存在較多缺點，有待進一步提高。