膽囊結石的外科治療進展

楊連營

天津市寶坻區人民醫院·天津醫科大學寶坻臨床學院肝膽外科 （天津 301800）

膽囊結石屬于臨床常見病，主要發病群體為成年人，男性發病率明顯高于女性[1]。膽囊結石的出現和多種因素存在密切相關性，所有會對膽汁酸、膽固醇濃度比例造成影響的因素均可能導致結石形成，常見因素包括溶血性貧血、肝硬化、高脂血癥、糖尿病、長期腸外營養、高脂肪飲食、妊娠、肥胖、女性激素等[2]。外科手術是臨床治療膽囊結石患者的主要方式，且腹腔鏡膽囊切除術因具有微創特點，被廣泛應用于該疾病治療中[3]。近年來，臨床有學者提出了微創保膽取石術，該手術方式同樣具有微創特點，同時還能對結石進行有效治療，并保留膽囊功能，術后并發癥發生率低[4-5]。雖然該手術方式的應用效果理想，但術后存在一定結石復發風險，所以臨床關于切膽與保膽兩種手術形式依舊存在諸多爭議，現主要就臨床治療膽囊結石患者的外科手術方式進行綜述。

1 開腹膽囊切除術

以往臨床通常采用開腹膽囊切除術治療膽囊結石患者，但該手術方式會給患者帶來較大手術創傷，術后具有較高并發癥發生率，且住院時間相對較長，故該手術方式在臨床應用過程中受到了一定限制，逐漸被腹腔鏡膽囊切除術替代[6-7]。但也有研究數據顯示，采用腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石患者中，25%的患者因術中膽管、血管損傷或術中分離困難，不得已在手術過程中改行開腹膽囊切除術[8]。從總體角度來看，現階段開腹膽囊切除術主要用來治療惡性膽囊病變患者，以便于術中全面清掃淋巴結、擴大手術范圍[9]。有學者通過檢索我國關于開腹膽囊切除術的相關文獻，最終發現該手術方式術后并發癥發生率為2.2%，膽總管結石、膽汁漏、肝外膽管損傷以及綜合征發生率分別為0.15%、0.21%、0.81%、0.92%[10]。

2 膽囊造瘺取石術

膽囊造瘺取石術為以往臨床常用的保膽取石術，手術操作過程為采用常規外科手術方式打開患者腹腔，切開膽囊后取出結石[11]。因結石在肉眼下取出，可能存在盲區，難以及時發現微小結石，故術后具有較高膽囊內結石殘留率。現階段，該手術方式在難以切除的嚴重膽囊炎、危重膽囊炎患者治療中可作為一種急救方式[12]。近年來，隨著醫學研究的不斷深入，臨床還在該手術方式基礎上衍生出了一種有效、安全、創傷較小的手術方式，即經皮經肝膽囊穿刺造瘺術，其主要目的在于對膽汁進行引流，降低膽壓，消除膽管炎癥，但該手術方式不能取出結石，只能為患者行二次手術治療奠定良好基礎。

3 腹腔鏡膽囊切除術

現階段，腹腔鏡膽囊切除術為臨床治療膽囊結石患者應用率最高的手術方式之一，且手術操作技術較為成熟，早期上腹部手術史、萎縮性膽囊、發病48 h 內急性膽囊炎等手術禁忌證也已成為該手術適應證。該手術方式不僅給患者帶來的手術創傷小，同時術后并發癥發生率低，恢復快，能明顯縮短患者住院時間[13]。國外有學者經研究發現，腹腔鏡膽囊切除術患者的病死率僅為0.01%左右，胃腸道損傷、腹腔內出血、膽汁漏、膽管損傷發生率均不足1%，同時腹腔內感染、手術切口感染以及膽總管結石等發生率也均較低[14]。通過整理我國國內相關統計數據得知，采用腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石患者的并發癥總發生率僅在1.0%左右。國外相關統計數據顯示，所有膽囊結石患者中，選擇行腹腔鏡膽囊切除術治療的患者占96%。

近年來，隨著外科醫學技術水平的不斷提高，外科手術也不斷朝著精準化、微創化方向進行發展，以往臨床應用率較高的腹腔鏡手術方式為四孔法，近年來逐漸轉變為三孔法、兩孔法，甚至有患者采用自然通道單孔腹腔鏡膽囊切除術或者經臍腹腔鏡膽囊切除術進行治療。國外相關研究顯示，四孔法腹腔鏡膽囊切除術與三孔法腹腔鏡膽囊切除術的住院時間、手術時間及并發癥發生率均無明顯差異，相較于傳統腹腔鏡膽囊切除術，單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術時間相對更長，但并發癥發生率差異較小，手術美觀度更佳。相較于傳統腹腔鏡膽囊切除術，經自然通道腔鏡膽囊切除術除手術時間明顯延長，其他各方面對比無明顯差異。

4 內鏡微創保膽取石術

內鏡微創保膽取石術巧妙運用了纖維膽管鏡功能，將其伸入到患者膽囊內部，在直視狀況下診治膽囊管、膽囊。由于纖維膽管鏡可以從任何角度彎曲，同時還可以發揮照明作用，放大圖像，所以在治療過程中可以徹底取盡結石，安全性較高，同時其他醫務人員可以通過監視系統給予術者幫助，起到輔助手術作用，提高治療可靠性與安全性。有學者通過對行內鏡微創保膽取石術患者進行為期8個月的觀察研究，結果顯示，疾病復發率僅為9%左右[15]。

5 結語

膽囊結石為臨床常見外科疾病，外科手術治療方式多種多樣，雖然現階段微創保膽取石術的臨床療效難以得到廣泛肯定，還需行大組別、多中心的前瞻性研究分析，但是隨著外科醫療技術水平的不斷提高以及手術經驗的不斷積累，其臨床療效定會獲得臨床廣泛認可，并對禁忌證、適應證的把握度也越來越高。總而言之，在今后膽囊結石的外科手術治療過程中，內鏡微創保膽取石術將和膽囊造瘺取石術、開腹膽囊切除術以及腹腔鏡膽囊切除術一樣，成為治療膽囊結石的科學有效方式。