影像檢查手段在下肢靜脈疾病中的應用進展

張曉彤，李艷嬌，孫建男

1. 牡丹江醫學院 醫學影像學院，黑龍江 牡丹江 157000；2. 大慶油田總醫院 CT室，黑龍江 大慶 163000

引言

周圍靜脈疾病是臨床的常見病及多發病，國內外文獻報道，靜脈疾病的發病率約為動脈疾病的10倍，發病機制也更加復雜，而且周圍靜脈疾病常發于下肢靜脈，根據血流動力學的不同，可分為倒流性病變及回流障礙性病變兩大類，前者主要包括單純性下肢淺靜脈曲張和原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全，后者主要指下肢深靜脈血栓[1]。單純性下肢靜脈曲張、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓臨床上均可表現為下肢淺靜脈曲張，由于不同類型的疾病之間可以相互影響，也造成了下肢靜脈疾病的發病率居高不下。另外，下肢靜脈疾病的臨床表現多樣且復雜，癥狀由單純的微小靜脈擴張到經久不愈的嚴重潰瘍均可發生，然而早期輕微病變容易被忽視，發展成為影響生活和工作的嚴重病變[2]。下肢靜脈疾病的臨床治療也因人而異，因此早診斷、早治療對于下肢靜脈疾病的預后尤為重要。手術是病情嚴重患者臨床常用治療手段，而術前對病變血管及其相關屬支進行清晰的判斷尤為關鍵，其中，各種影像技術為下肢靜脈疾病的診斷提供保障，常見的包括彩色多普勒超聲、下肢數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）、計算機斷層掃描下肢靜脈成像（Computed Tomography of Vein，CTV）及磁共振下肢靜脈成像（Magnetic Resonance Venography，MRV）。

近年來，隨著影像技術的飛速發展，對于下肢靜脈疾病的診斷方法不斷地更新擴展，從經典DSA、超聲到最近越來越多應用到下肢靜脈疾病中的計算機體層掃描和磁共振靜脈成像，還有許多新技術在下肢靜脈疾病的診斷中應用，不斷地提高對下肢靜脈疾病的診斷率。影像檢查技術可以全面評估病變靜脈血管及其屬支，包括微小穿支靜脈的走行及位置亦可以清楚顯示，可以幫助臨床確診下肢靜脈疾病及定制具體的治療方案[3]。

1 高頻超聲成像技術

從20世紀90年代開始，超聲技術不斷完善發展，傳統二維超聲[4]、彩色多普勒血流成像、彩色多普勒能量成像、脈沖多普勒，多種超聲技術的融合可以清晰顯示血管的形態學改變及血管腔內的血流動力學改變，使得超聲越來越多的應用于血管疾病的輔助診斷中，并逐漸推廣到全身血管，甚至已經逐漸取代成為DSA成為下肢靜脈疾病的首選檢查方式[5]。對比其它影像檢查手段，超聲簡單易行，經濟實惠，安全無創，具有可重復性，可以實現對病情的實時追蹤。超聲在血管壁及血流動力學方面擁有獨特優勢,并且可以給出具體的量化數據，包括血流速度、血管直徑、反流時間及反流速度等，供臨床參考，可以對穿支靜脈功能不全的解剖及血流動力學進行清楚顯示[6]，并且能與臨床分級建立相關性[7]，為臨床治療提供診斷及治療意見。近年來為了彌補普通超聲在局部深靜脈血栓中的可能存在的漏診，超聲造影也作為一種新技術應用于臨床中，它可以顯示血管內的局部充盈缺損，造影劑勾勒出低回聲血栓形態，提高深靜脈附壁血栓的檢出率[8]。臨床依據病程將下肢血栓分為急性、亞急性、恢復期，不同時期的血栓在超聲聲像圖上的表現有區別，二維超聲聯合多普勒超聲還可以對血栓病程進行初步分析[9]。

但是超聲檢查也有不可避免的局限性，超聲對于患者體位、配合及操作者手法要求比較高，檢查時間較長，血管走行可能隨著患者體位變化而變化，從而影響檢查結果。患肢的水腫及肥胖也可能會影響圖像質量，但是針對此種情況，根據國內外外周靜脈超聲檢查指南，使用2.5 MHz以上頻率的探頭可以消除一些肥胖及水腫的影響[10]，不過具體成形性還有待驗證。穿支靜脈走行迂曲，變異概率較高等因素可能會導致一部分穿支靜脈的漏診和誤診。超聲圖像對血管的顯示是局部觀，缺少全面對比。

2 DSA

下肢DSA是在患者下肢靜脈遠端注射造影劑，造影劑隨血流充盈下肢靜脈，可以觀察下肢血管全貌，適用于所有下肢靜脈疾病的診斷[11]。既往研究顯示下肢順行性靜脈造影在診斷深靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈曲張及深靜脈血栓中明顯優于超聲，但也有研究表明兩種研究方法的診斷率并無統計學差異，筆者認為，兩種結果差異與統計樣本數較少及儀器差別均有關系，具體的比較結果還需要再進一步的討論。但是不可否認的是，下肢順行性靜脈造影可以作為超聲的補充，發現超聲未曾發現的栓塞，特別是一些很小的附壁血栓。傳統的DSA需要分段采集圖像進行拼接，可能存在圖像拼接不良或者圖像采集失誤，多次注射造影劑，使用的造影劑量較大，患者所受輻射量較大，現在開發出一種新型技術——步進技術又稱BLous Chase技術。BLous Chase技術（遙控對比劑跟蹤血管攝影技術）是一種動態DSA技術，主要用于觀察大范圍血管形態結構及病變情況，適用于四肢的血管檢查[12]。步進式DSA技術的推廣為血管造影技術的改進提供了新的可能性，且步進式DSA可以用于介入治療中，近年來也逐漸應用于下肢血管疾病臨床治療中。隨著數字化后處理的發展，數字化DSA擁有了更多的后處理技術手段，使得圖像更加清晰，病人所受輻射量少[13]。

3 MRV

磁共振血管成像具有多平面成像能力，通過計算機重建得到深靜脈、淺靜脈、交通靜脈及血管周圍結構[14]，且磁共振具有無輻射的特點，但是MRV于下肢靜脈疾病的應用在以往并不多，主要是應用于盆腔靜脈功能不全的檢查。磁共振非增強血管成像方法中包括中時間飛越法、相位對比血管成像、反相-對比結合磁共振血管成像等，但上述成像方法過去由于血液流空效應，成像范圍以及空間分辨率有限，不適合應用于大范圍的下肢血管成像[14-16]。

近幾年來磁共振相關新技術飛速發展，在下肢靜脈疾病中的應用也越來越廣泛，一般分為需注射對比劑與無需對比劑兩大類，對比劑血管增強成像技術成像速度快、圖像質量高，可以清晰顯示血管情況及病變，但是卻不適用于妊娠期婦女及腎功不全的患者，而且對不同部位不同血管的檢查時間不一致、難以把控，檢查難度較大。磁共振新鮮血液成像是一種全新的非增強性血管成像技術，不依賴血液流入效應、不需要增強劑、不增加腎臟負擔，可以用于大范圍下肢靜脈成像，張寧等[17]研究表明與DSA檢查結果對比，檢出率無統計學差異，故臨床上可以做一定程度推廣應用，尤其適用于碘劑過敏、肝腎功受損的患者。動態減影MRV提高了信噪比，可以完整顯示靜脈解剖，包括深靜脈也可以很好的顯示，可以應用于下肢靜脈復雜病變中。磁共振血栓直接成像可以根據信號強弱反映高鐵血紅蛋白的含量，預估血栓形成時間，不需要造影劑就可以顯示血栓[18]，但其具體應用還需要進一步研究，磁共振調制反轉角成像技術在下肢靜脈血栓中有一定應用，但是該技術不能抑制流動血液，血管腔內的血流信號可能會和中等信號的血栓信號相似，造成診斷困難[19]。現在，磁共振血管成像在下肢靜脈血管中的應用還未普及，但是諸多新技術的發展和儀器的進步使得磁共振成像在下肢靜脈疾病中的應用前景廣泛。

4 CTV

目前，隨著計算機斷層掃描技術的不斷成熟，靜脈成像也越來越多的應用于下肢靜脈疾病的診斷中，計算機斷層掃描下肢靜脈成像（Computed Tomography of Vein，CTV）可以做到全方位，多角度，大范圍顯示下肢血管走行及解剖位置，在血管周圍結構的顯示上有著不可替代的優勢，造影劑用量及輻射量較傳統DSA技術低，對于患側血管的刺激較小，不良反應發生率較低，對于超聲易漏診的細小穿支靜脈檢出率較高，且CTV擁有多種后處理技術可以幫助結果的診斷，包括容積再現、多平面重建、最大密度投影可以幫助明確靜脈走行及病變血管[20]。

4.1 直接法與間接法CTV

根據造影劑注入途徑的不同分為直接法和間接法CTV，兩種方法均可以輔助臨床進行下肢靜脈疾病的診斷和治療方案的制訂。間接法CTV是經由肘關節注入造影劑引入血液循環中，得到下肢靜脈血管圖像，對于下肢靜脈常見疾病的特異度及靈敏度較高，間接法CTV還可以直接做肺動脈及下肢靜脈聯合成像，分析肺栓塞和下肢深靜脈血栓的相關性，在這一點上間接法CTV的獨特優勢是其它影像學手段無法取代的，且對比直接法CTV，間接法可以避免“層流”及“邊流”現象。直接法CTV是經由雙側足背靜脈建立靜脈通道注入造影劑，避免了動脈血管的干預，直接顯示靜脈，成像速度快，國內多個研究表明直接法對比間接法圖像質量更佳，造影劑用量更少，腔內血管造影劑濃度更高[21]，但是也有一定局限性，對于下肢出現潰瘍、糖尿病足或者嚴重水腫的患者無法從足背建立靜脈通道自然就無法進行直接法CTV；血管腔內過高濃度的造影劑可能在出現團聚，尤其是在靜脈血管交匯處，可能會誤診為血栓，應注意辨別；直接法CTV常常引起“層流”及“邊流”現象[22-24]，影響圖像質量。綜上，直接法CTV以及間接法CTV各有利弊，具體方法的選擇應根據不同患者以及不同臨床需求進行選擇。

4.2 CTV新儀器及新技術

隨著CT新儀器不斷進入臨床中，CTV技術也隨之進步。雙源CT具有雙球管探測器，兩個不同管電壓的球管同時同層進行掃描，同時輸出兩種不同能量X線，所獲得的低能和高能數據不存在位置和時間差，根據不同組織對X線的衰減特性獲得組織特性及對比劑分布圖，從而得出能體現成分差異的能量減影圖像。雙源CT具備單能量大螺距采集技術，國際多中心臨床測試報告證實，雙源CT大螺距技術僅需單源CT約30%～50%的輻射劑量。雙源CT的雙能量去骨軟件可以一鍵去骨，更加準確地顯示血管及其病變[25]。256排CT、320排CT及640排CT掃描時間更短，圖像分辨率更高，也進一步增加了CTV在下肢靜脈成像中的應用[26]。

5 討論

本文總結了臨床常用檢查下肢靜脈疾病的影像學方法及其優缺點，并著重介紹了新技術的應用，闡明了不同影像學技術的適用情況，幫助臨床在確定治療方案之前，選擇最恰當的檢查方法，為復雜而多樣的下肢靜脈疾病建立病變血管的解剖位置及病變程度的全面概念，為制定手術和具體治療方案提供客觀依據。最終的目的在于協助臨床醫生運用影像學檢查手段得出確切的診療意見，使患者在發病早期得到有效的干預以及防止治療后復發。