房間隔缺損合并房間隔膨出瘤介入封堵術后抗栓治療研究

盧鳳翔

貴州省黔西南州人民醫院，貴州 興義 562400

房間隔缺損在臨床上是一種常見的先天性心臟病之一[1]。造成這種病癥的原因目前尚不明確，臨床認為與遺傳及環境影響等因素有復雜的關系。房間隔膨出瘤是心臟左右心房之間的間隔有一塊較為薄弱或者比較松弛，從而使房間隔出現瘤樣膨出，若膨出比較明顯，寬度大于15mm，就可以診斷為房間隔膨出瘤[2]。房間隔膨出瘤是房間隔薄弱后膨出所形成的，是血栓形成的高危因素，癥狀嚴重的患者，通常需要進行手術治療。對于房間隔缺損合并房間隔膨出瘤的患者，出現血栓的幾率較高，目前通常采用介入封堵術進行治療，這種技術已經非常成熟，但是封堵術也存在一些缺點，血栓栓塞就是封堵術引起的主要并發癥之一，患者在術后需要服用抗血小板藥物6個月以上，預防封堵器出現血栓形成[3]。本次研究我院收治的5例房間隔缺損合并房間隔膨出瘤患者在介入封堵術后不同抗栓治療的效果，現將護理過程報告如下：

1 患者資料

入選5例房間隔缺損合并房間隔膨出瘤患者作為研究對象，其中男性2例，女3例，患者年齡在26～33歲，平均30.1歲，于2018年8月進行介入封堵術治療，手術結束后1例患者在采用阿司匹林和氯吡格雷進行雙重抗血小板治用藥時間為半年，其余4例患者則采用華法林抗凝治療用藥時間也為半年，并在術后24h、1個月、三個月、半年、等期間進行隨訪，了解有無血栓形成以及有無出現心臟問題等，隨訪至2020年8月。

2 患者評估

5例患者在入院時經影像學檢查，確診為房間隔缺損合并房間隔膨出瘤，術后病理證實。在進行介入封堵術后對1例患者給予口服氯吡格雷/阿司匹林雙重抗血小板治療，在術后隨訪中發現患者出現了腔隙性腦梗死，而采用華法林抗凝治療的患者則未出現腦梗死的情況。

3 治療措施

3.1選擇藥物 阿司匹林/氯吡格雷 阿司匹林服用后不需要經肝臟代謝激活，就可以直接作用于血小板結合，且安全性高。氯吡格雷屬于血小板聚集抑制劑，可以抑制ADP與血小板受體的結合，進一步抑制血小板的聚集，且對患者胃腸道的刺激比阿司匹林小。兩組藥物的安全性相當，但氯吡格雷的治療效果優于阿司匹林，不過價格與阿司匹林相比要高出很多。在進行雙聯抗血小板治療時，往往會選擇阿司匹林/氯吡格雷聯合服用，服用周期大概在1年左右。華法林是維生素K拮抗劑，也是抗血栓類藥物，在臨床上較為常用，華法林通過抑制凝血因子活化起到抑制血栓的效果，可以限制血栓的擴大，有利于已形成的血栓的清除。但是華法林服用劑量不同個體之間差異巨大，收到遺傳以及環境因素影響，過量使用華法林可能導致患者身體組織出血，因此在使用華法林抗凝時要時刻檢測患者的凝血四項指標。

3.2術后用藥 患者在手術結束后當天即給予口服氯吡格雷/阿司匹林雙重抗血小板治療和口服華法林抗凝治療，服用劑量分別為3～4mg/(kg·d)；1～3mg/d，患者需要持續服用藥物半年，在服用抗凝血治療初期，患者需要每周進行一次INR(凝血酶原時間的國際標準化率)的復查，采用華法林抗凝治療的患者要根據患者自身個體差異選擇合適的劑量，在初期用藥過程中要嚴密監測，防止出現過量或者劑量不足，由于患者出院后監測不方便，為了保障患者的身體安全，不建議給予患者負荷劑量。控制患者的INR在2.0～3.0之間，在這區間內，患者出血和形成血栓栓塞的危險性最低。在術后1個月、3個月、6個月、1年、2年別進行心臟B超的復查，主要檢查患者封堵器以及心房內有無血栓形成，心臟功能是否正常等，觀察兩種抗血栓治療的效果以及安全性，若患者身體出現因氯吡格雷/阿司匹林或華法林導致的出血等不良反應，則需要及時調整用藥的劑量。在術后隨訪過程中，發現雙重抗血小板治療的患者出現腔隙腦梗死，而華法林抗凝患者未出現腦梗死情況，因此，對于房間隔缺損合并房間隔膨出瘤的患者在介入封堵術后要加強抗栓的力度，患者有異常狀況要及時到醫院檢查，以減少術后出現的并發癥。

4 討論/總結

房間隔缺損患者的治療方法通常有房間缺損封堵術和外科手術兩種，傳統手術需要對患者進行全麻，從胸骨正中做一個切口，建立體外循環后進行房間缺損修補術，手術切口較大，術后患者身體會留有手術疤痕[4]。房間隔缺損封堵術的手術創傷小，不需要開胸就可以進行治療，不會留下疤痕，患者術后恢復快，一般在手術后臥床24h后就可以下床活動，且隨著醫療水平的不斷提升，封堵術的治療成功率也越來越高，已成為治療房間隔缺損的首選方法。但是，房間隔缺損介入封堵術也存在著一些并發癥，常見的有封堵器脫落、形成血栓造成栓塞等，封堵器脫落雖然是嚴重的并發癥，但是發生幾率很低，血栓也是房間缺損封堵術的嚴重并發癥之一，患者在手術后都需要服用抗凝藥物進行后續治療，阿司匹林/氯吡格雷與華法林都是常用的抗栓藥物，都具有抗血小板凝聚的效果，但是作用機理有很大差別，阿司匹林/氯吡格雷屬于抗血小板藥，華法林為抗凝藥。房間隔膨出瘤會形成渦流，在渦流的周圍也會形成血栓，血栓通過卵圓孔未閉，由靜脈側到達動脈側，造成栓塞的形成。因此，房間隔缺損合并房間隔膨出瘤在介入封堵術后形成血栓的風險會大大增大，在治療方面要加強抗凝力度，本次研究者采用阿司匹林/氯吡格雷進行抗凝治療的患者在術后隨訪中出現了腔隙腦梗死病癥，而華法林抗凝的患者則未出現腦梗死癥狀。由于患者同時具有較大的卵圓孔和房間隔膨出瘤，患者在術后即使使用阿司匹林/氯吡格雷雙重抗血小板抗凝治療，發生腦梗死的危險性任然是會增加的，而用華法林代替阿司匹林/氯吡格雷可以有效降低腦梗死風險，且不增加出血風險。