精神異常患者的斷腕再植研究

譚周勇，傅小寬，劉英男，魏瑞鴻，劉效民，莊永青

（深圳市人民醫院手顯微外科，廣東 深圳 518020）

手是人們日常勞動活動的重要器官，如患者因意外損傷了手甚至造成斷腕，將嚴重影響日常工作及生活，隨著顯微外科技術的不斷發展，斷腕再植已獲得較高的成活率。精神異常斷腕患者因不能完全配合手術及術后恢復治療，因此，功能恢復效果不佳，精神異常患者的斷腕再植是手顯微外科治療的難點。本院自2012年1月至2016年8月采用顯微外科技術對3例精神異常的斷腕患者進行再植修復，旨在探究精神異常且需進行斷腕再植患者的手術治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院手顯微血管外科2012 年1 月至2016年8月收治的因精神異常自行菜刀砍傷導致斷腕患者3例，其中男2例，女1例；年齡31～58歲。患者損傷均為刀砍傷，手腕完全離斷。離斷平面狀況為：近排腕骨處離斷2例，遠排腕骨處離斷1 例，缺血時間2～8 h，平均4 h。離斷肢體均由家屬毛巾包裹送往醫院。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 手術室溫度25 ℃，患者均采用全身麻醉，殘端及離斷肢體均采用雙氧水、0.9%氯化鈉溶液反復清洗致無明顯肉眼污物，清創肢體內的所有異物，0.1%安多福浸泡傷口，再常規碘酒、酒精消毒鋪巾，上氣囊止血帶，維持壓力45 kPa，在止血后進行清創。對于腕部完全離斷者，術中按組織解剖層次由淺入深，先清理壞死及不健康的皮膚組織，再清理深面壞死及不健康的肌肉組織，肌肉組織盡量擴大清創，因肌肉組織是最先壞死的組織，血管及神經組織除清理明顯壞死的組織外，還需在顯微鏡下進行清創，力求保證組織健康且不過度缺損，最后清理骨質。除骨質已不適合修復或不便再植外，一般不去除近排腕骨。

1.2.2 手術標記 采用9.0 無損傷線在組織外模縫合1 針，用以標記頭靜脈、橈神經淺支、手背尺側靜脈、尺神經手背支、橈動、靜脈、尺動、靜脈、尺神經、正中神經、拇長伸肌腱、示指、中指、環指、小指伸肌腱、小指固有伸肌腱及示指、中指、環指、小指指深屈肌腱（指淺屈肌腱常規不縫合，當指深屈肌腱縫合困難時使用指淺屈肌腱轉位縫合指深屈肌腱遠端）。

1.2.3 骨骼重建及血管吻合 采用斯氏針進行簡單、迅速、有效的固定骨折斷端，使用2.0 斯氏針交叉固定斷腕于肢體近端的橈骨處，盡量不縮短骨折斷端，從而為快速重建斷端的血液循環提供良好的支架功能[1-3]。用1%肝素鹽水灌洗斷掌血管，壓力不可過大，使灌洗液由斷端靜脈流出，至澄清為止，顯微鏡下再次行血管清創，按先靜脈后動脈的順序，9-0血管無損傷線吻合血管斷端，完成尺、橈動脈及伴行靜脈的吻合，淺靜脈主要包括手背尺側靜脈、頭靜脈及腕背靜脈2～3支，吻合多條靜脈。吻合動脈靜脈比例＜1∶2。

1.2.4 神經及肌腱修復 完成血管吻合及血液通路開放后，手術顯微鏡下行神經二次清創修復，采取外膜吻合法，使用9-0/l1-0無損傷線吻合離斷神經[4]，采用改良Kessler法、4.0薇喬線縫線修復肌腱，縫合拇長屈肌肌腱、示指、中指、環指、小指指深屈肌腱，背側縫合拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、示指、中指、環指、小指伸肌腱及小指固有神經、示指固有伸肌腱、橈側伸腕長肌腱、橈側伸腕短肌腱、尺側伸腕肌腱。如果伸肌腱或屈肌腱縫合困難或張力過高，可使用剩余的肌腱完成肌腱轉位縫合，掌側可使用近端的指淺屈肌腱縫合遠端的指深屈肌腱，背側可使用小指固有伸肌腱和示指固有伸肌腱完成轉位縫合其他必須縫合的伸肌腱。

1.3 術后處理 手術完成后，前臂石膏托外固定功能位，即腕關節背伸約30°，掌指關節屈曲90°，指間關節可伸直位，防止患者多動導致再次離斷或損傷再植創面。術后常規采用抗炎、抗血管痙攣、抗凝治療，密切觀察斷腕末梢血運情況。第1～2天，每小時測皮膚、觀血運1次，第3天后改為每4小時1 次，抗生素使用3 d 停用，抗凝、抗血管痙攣治療1 周，1周后停藥。

2 結果

3 例患者均斷腕再植成活并成功隨訪，隨訪時間3～18個月，平均10.2個月。3例患者術后均未出現骨筋膜室綜合征，再植肢體外形、肢體成活及功能恢復良好，患者經術后功能重建能進行寫字、拿水杯等一般活動。

3 討論

3.1 麻醉 麻醉方式建議采用全麻，因在全麻狀態下醫生才能順利完成手術，不建議臂叢等麻醉，因患者可能會出現攻擊和不配合手術的情況。

3.2 手術注意事項 盡快恢復血流和減少再缺血發生因素為早期重建血供提供通道，縮短缺血時間，提高再植成活率及術后功能[5]。目前關于動、靜脈吻合的順序尚存在爭議。有研究[6]顯示，早期吻合動脈后再重建靜脈能明顯縮短肢體缺血時間，避免縫合后的靜脈再發生血栓。但通血后可造成組織腫脹，引起組織壓迫再缺血；有研究[7]顯示，早期吻合靜脈可減輕組織水腫，降低組織壓力和骨筋膜室綜合征發生率。骨折固定后快速且較多吻合淺靜脈，然后吻合尺動脈、橈動脈，動脈吻合后立即通血，將缺血肢體作為一般開放損傷處理，再吻合伸肌腱、屈肌腱及神經，可縮短肢體缺血時間。通過術后觀察，該方法患者預后良好，可減少血管危象及缺血性肌肉攣縮等術后并發癥，從而增加再植成活率，同時，術中應用顯微外科技術修復血管不僅是斷腕再植成功的關鍵[8]，也是預防再植術中血管危象的有效手段[9]。

3.3 術后處理 申請神經內科及精神科醫師會診，指導控制患者精神，主要為鎮靜止痛治療，3 例患者精神癥狀均控制良好，住院期間能較好配合治療。藥物僅需采用抗凝、抗聚、抗感染治療。住院期間加強患者看護，要求家屬24 h陪同看護，有異常情況及時向醫護反映[10-11]。

綜上所述，精神異常的斷腕患者進行斷腕的顯微外科手術治療，還需考慮患者的異常精神狀況，在術前、術中及術后進行相應的處理治療，增強精神異常患者斷腕再植手術的效果。