危重癥患者呼吸機相關性肺炎的護理綜述

張月，卜煒琴，張瑩瑩

（湖州師范學院，浙江 湖州 313000）

在醫院感染中，呼吸機相關性肺炎（VAP）不僅在美國重癥監護室（ICU）中屬于第二常見的感染，也是歐洲國家ICU中最常見的感染類型，盡管目前臨床醫療診斷和治療技術在不斷發展，但VAP的發病率和死亡率仍較高[1]。VAP的發生與年齡、機械通氣時間、住院時間、是否進行氣管切開、體位、慢性呼吸系統疾病等因素相關[2-3]。VAP會增加危重癥患者病殘率和病死率的風險，延長患者住院時間，進而增加額外的醫療支出，由此導致巨大的經濟負擔，這與隨之增加的護理成本有關[4]。有文獻[5]報道，我國MICU、SICU的VAP發生率較高，嚴重影響患者的身心健康，引起人們對VAP的廣泛關注。本文簡要綜述發生呼吸機相關性肺炎的原因及降低VAP有效的護理措施，旨在減少ICU呼吸機相關性肺炎的發生。

1 呼吸機相關性肺炎的診斷

雖然呼吸機相關性肺炎在醫院感染性疾病中仍較常見，但目前臨床尚未出現真正適用的診斷VAP的金標準。臨床上早期的監測和準確診斷仍是治療VAP的關鍵，但診斷方法的不確定性會影響危重患者的最佳治療時機，因此，需開發可靠的監測和診斷工具。VAP診斷標準包括發熱＞38.5°C，白細胞增多＞109/L或白細胞減少＜4×108/L，化膿性氣管支氣管分泌物和胸部X線片上新的或持續性浸潤等，并通過陽性確認呼吸樣本的定量培養情況：支氣管肺泡灌洗液（顯著閾≥104CFU/mL）或插入伸縮導管（顯著閾≥103CFU/mL）或定量的氣管內吸出遠側肺分泌樣品（顯著閾≥106CFU/mL）[6]。

2 護理措施

2.1 吸痰護理

2.1.1 適時吸痰 臨床常用吸痰的指征為呼吸機管道內壓力升高，患者呼吸時與呼吸機存在抵抗，肺部聽診有痰鳴音，痰液堵塞氣道，SpO2下降，或患者主訴出現憋氣感，呼吸道分泌物增多，并要求吸痰，且最常見的通氣波形是呼吸波形的鋸齒狀改變。

2.1.2 吸痰技巧 吸痰前協助患者做翻身動作，位置的變動有利于痰液的松動，做好機械通氣患者每1～2小時翻身1次的護理工作，譚哲君等[7]發現將震動排痰機運用于ICU危重癥VAP患者，其能幫助患者排除呼吸道的分泌物，改善呼吸功能，顯著縮短患者的治療時間及改善預后，臨床效果顯著。

2.1.3 吸痰注意事項 堅持無菌操作原則，臨床上普遍認為，將吸痰管插入至有阻力后再上提0.5～1.0 cm打開負壓吸引為合適深度。當到達一定深度時，給予吸痰管負壓，自深部向上提拉，并左右旋轉吸痰管，操作時注意動作輕柔，遇到分泌物禁忌上下抽吸。痰多者可分多次抽吸，但應＜3次，一般成人每次吸痰的時間應≥15 s。吸痰前后分別給予1～2 min純氧吸入。

2.2 體位護理 平臥位是機械通氣患者發生VAP的獨立高危因素之一。對于留置胃管或胃殘余量較多的患者，在仰臥位時易引起含菌胃內容物被誤吸至上呼吸道，使胃腔致病菌遷移并定植。曹玲等[8]研究表明，交替性床頭抬高可達到預防VAP發生的作用，不會增加患者VAP發生率，同時，還能降低危重患者壓力性損傷發生率，因此，對接受機械通氣治療無坐臥位禁忌證的患者，可采取床頭抬高30°～45°和20°～30°交替進行。

2.3 氣管導管的護理 ICU危重癥患者由于置管會產生舒適度的改變，操作前護士應向患者或家屬講明氣管插管或氣管切開的目的、必要性，以及引起不適和不能說話的原因，以減輕患者的焦慮情緒。對于氣管導管留置時間長者，如患者神志清楚且煩躁不安，應按照醫囑充分鎮靜，對有拔管傾向的患者，應立即采取恰當的約束措施，以避免拔管/脫管意外的發生。VAP中氣管導管（ET）生物膜的形成可發揮維持氣管細菌定植的作用，而抗生素無法進入生物膜。有研究表明[9]，鍍銀氣管插管可通過防止細菌定植和生物膜的形成降低VAP的發生。

2.3.1 氣管插管的護理 建議臨床需插管時使用經口插管途徑。護士需每班聽診患者兩側肺呼吸音是否對稱，觀察置管的深度，并記錄，氣管插管用膠布或布帶固定好。當患者生命體征穩定，意識清楚，自主呼吸有力及無心肺等重要器官并發癥，帶管吸氧1 h 后SaO2維持在98%～100%，血氣分析結果正常是良好的撤機拔管指征。

2.3.2 氣管切開的護理 每天更換氣管切開部位的敷料并用碘伏消毒，若出現污染情況，及時更換。用于固定氣管套管的繃帶應保持松緊適度，以通過一指為宜。護士應嚴格掌握拔管指征，如患者呼吸困難癥狀消失或有效緩解，痰液量明顯減少，可試堵管24～48 h，若患者的生命體征穩定，能正常咳痰，SpO2≥95%時，可遵醫囑拔除氣管導管。

2.4 口腔護理 實行機械通氣的患者本身病情較嚴重，且抵抗力較弱，如口腔的衛生情況不好，口咽部易出現細菌定植，如未將口咽部定植的細菌清理干凈，易被誤吸進入肺部，進而形成肺部組織感染。

2.4.1 加強口腔護理 在實行口腔護理的過程中需使用口腔護理液，不同的口腔護理液對VAP的預防效果存在差異，應根據患者的病情、身體狀態選取使用不同的口腔護理液[10]。尚無證據表明，在使用氯己定進行口腔去污后，危重癥患者死亡率、機械通氣持續時間或ICU停留持續時間的結果存在差異。有研究表明[11]，在心臟手術患者日常口腔護理中使用氯己定能減少大部分口腔內定植的細菌，可降低VAP發生率。最近有研究表明[12]，濫用氯己定進行口腔護理可能是有害的，因此，不應采用氯己定漱口液預防危重患者呼吸機相關性肺炎的發生。

2.4.2 清除咽喉部分泌物 行氣管插管的患者，聲門與氣囊間通常積聚咽喉部的分泌物，隨著患者的呼吸運動，在氣囊壓力一過性下降，由于體位改變、氣道管徑變化等原因，口咽部分泌物易從氣囊邊沿流至下呼吸道。有研究表明[13-14]，在使用持續聲門下吸引（CASS）后，建立人工氣道行機械通氣患者VAP的發生率下降和機械通氣的持續時間縮短，建議吸出聲門下分泌物吸出，以預防VAP和減少通氣時間。

2.5 呼吸機管道護理 嚴格落實消毒滅菌制度，只要患者使用過的呼吸機，不論其使用時間長或短，均需對呼吸機進行嚴格的消毒滅菌處理，以減少醫院感染的發生。對于可重復利用的呼吸機管路，浸泡于含氯消毒液中＞30 min，隨后，予以環氧乙烷滅菌處理。有研究表明[15]，減少呼吸機回路，從每7天更換為每14天，兩者VAP發生率比較差異無統計學意義，盡管呼吸機管路更換時間的長短不能降低患者的病死率，但每2周更換可減少患者的住院費用。臨床更換呼吸機管路的原則是遇有感染立即更換，并明確標示。有研究顯示[16]，在呼吸機管道中產生的冷凝水是一個較大的污染物，當電路系統使用24 h時，來自呼吸機回路的80%的冷凝物樣品被污染，中值細菌濃度為2×105微生物/mL，是引起呼吸機相關性肺炎的高危污染物。因此，需將集水瓶擱置在整個呼吸回路的最低位，及時傾倒冷凝水，注意避免變換體位引起管道的晃動，并依據患者的體位決定呼吸管路的位置，避免冷凝水逆流至患者肺部，引起患者誤吸或感染[17]。唐夢琳等[18]研究發現，使用帶加熱絲呼吸回路將吸入管道的氣體溫度維持在32～36 ℃范圍內，能減少管路中的冷凝水，也可減輕護理人員的工作量。

2.6 手衛生 手衛生是切斷感染源的有效措施，控制感染的基本衛生原則對于預防VAP仍較重要。劉坤[19]發現，我國護理工作者們缺乏有關循證護理的相關知識，且也未在思想上引起重視，以至于手衛生的執行不到位。程莉莉等[20]在對ICU醫護人員進行手衛生依從性的改進后，發現可顯著降低醫院感染，其中以呼吸機相關性肺炎的感染率下降最明顯。護理人力資源與護理工作密切相關，我國目前臨床護理工作量大，因人員配備不足，導致護理人員在高工作量的情形下會降低其手衛生的合規范性。有研究表明[21]，如護士與患者的比例＞2.2，則可避免26.7%的感染。如將護士人員配置保持在較高水平，則可有效避免院內感染。手表、手鐲等首飾作為生物體的儲存器，對手部清潔不利，因此，工作人員必須脫下首飾才能實現有效的手部清潔，且必須使用隔離衣和手套，以減少感染的機會。

2.7 營養支持 ICU機械通氣患者大多為老年人且病情危重，患者身體長期處于高度應激狀態下，由于手術、氣管導管、昏迷或意識不清不能經口進食，還需接受激素、抗菌藥等治療，不能滿足自身的營養代謝需求，危重癥患者易引起呼吸機相關性肺炎。腸內營養較腸外營養更符合人體胃腸道器官的生理情況，能提供維持人體生命所必需的營養物質，保護腸黏膜屏障，減少腸道細菌移位，有利于機體內環境的穩定。有研究表明[22-23]，早期腸內營養可補充機體代謝所需的能量，減少患者VAP的發生，有利于患者身體的早期康復。

3 小結

臨床上除根據不同疾病的特征防治呼吸機相關性肺炎，還需結合危重癥患者具體病情給予相應的護理。集束干預策略是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用以處理某種難治的臨床疾病的方法，具體措施包括吸痰護理、氣管導管管理、體位護理、口腔護理、加強營養支持、手衛生等措施，臨床效果顯著。由于集束化護理干預在國內的運用較晚，還存在一定不足，應在今后臨床工作中逐漸完善。