經方治療不寐用藥規律分析

●江小奇 林 杰 王 永

不寐，又稱失眠，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣、時寐時醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不寐[1]。現代醫學稱不寐為“睡眠障礙”。隨著生活節奏的加快，失眠患病率呈上升趨勢，目前我國患病率達10%，持續1個月的失眠經歷者約45.4%［2］，是當代亟需解決的社會健康問題。中醫通過整體觀念和辨證論治對不寐具有較好的療效，張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中對其有“不得臥”“不得眠”“臥起不安”等描述，其辨證施治為后世診治該病提供辨證思路和治則治法。

《傷寒論》中的不寐可見于陽虛的干姜附子湯證、陰虛的黃連阿膠湯證、熱擾胸膈的梔子豉湯類證、燥實內結的大承氣湯證、陽虛兼水飲痰濁的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證、陰虛火旺兼水熱互結的豬苓湯證。

《金匱要略》中的不寐從發病學角度可分成以下三種情況。一是獨立病證，如《血痹虛勞病脈證》中的虛勞失眠。二是他病的兼見癥，如《百合狐惑陰陽毒病脈證治》的百合病、狐惑病；《水氣病脈證并治》的黃汗；《水氣病脈證并治》的心水；《黃疸病脈證并治》的黃疸；《悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》的吐血、衄血。三是他病疼痛造成的不寐，如《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》的肺癰、咳嗽上氣；《胸痹心痛短氣病脈證治》的胸痹；《痰飲咳嗽病脈證并治》的支飲；《婦人產后病脈證治》的產后腹痛；《婦人雜病脈證并治》的轉胞。

納入《傷寒論》和《金匱要略》中癥見不寐且附有方劑的條文，統計治療不寐的主要方劑共有22首，包括：干姜附子湯、豬苓湯、黃連阿膠湯、梔子豉湯類（包括梔子豉湯、梔子生姜豉湯、梔子甘草豉湯、梔子厚樸湯）、大承氣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、酸棗仁湯、百合地黃湯類（包括百合地黃湯、百合知母湯、滑石代赭湯、百合雞子湯、百合滑石散、百合洗方、栝樓牡蠣散）、甘草瀉心湯（包括甘草瀉心湯、苦參湯、雄黃熏方）、芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯、葶藶大棗瀉肺湯、皂莢丸、括蔞薤白半夏湯、澤瀉湯、厚樸大黃湯、小半夏湯（包括小半夏湯、小半夏加茯苓湯）、十棗湯、木防己湯（包括木防己湯、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯）、小青龍湯、枳實芍藥散、腎氣丸。

1 《傷寒論》和《金匱要略》中治療不寐的方藥統計分析

1.1 方劑藥味數及占比分析通過對上述22首治療不寐的主要方劑進行數據整理和分析，其中藥味最多8味，組方2～5味占72.6%，可見張仲景配伍精煉、用藥精簡。見表1。

表1 《傷寒論》和《金匱要略》治療不寐的22首方劑中藥味數及占比統計結果

1.2 藥物頻數、占比分析通過對22首主要方劑中用藥的數據整理和分析，可知總共用藥有106味，去掉其中重復的藥后，統計共用57味中藥（見表2），按頻數降序排列，其中頻數大于等于3的共有13味，這13味藥占整體的48.1%。分析106味藥物的組方特點和功效，可見張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中治療不寐主要是補虛瀉實，調整陰陽。其中桂枝、芍藥最常用，在被稱為“仲景群方之魁”的桂枝湯中是調整人體陰陽的關鍵，桂枝辛溫助衛陽、通經絡，芍藥酸收益陰斂營，助陽藥與益陰藥共用，共奏調營衛、和陰陽之功［3］。體現張仲景治病求本，本于陰陽，用陰陽理論指導臨床實踐。

1.3 藥物四氣、五味、歸經分析把表2藥物以《中藥學》［4］為標準，進行四氣、五味和歸經分析。

1.3.1 藥物四氣分析 由表3可知，通過對藥物四氣頻數和占比的分析，可將四氣分為寒涼、平性、溫熱三大類，其中寒涼藥物占40.6%；溫熱藥物占41.5%；平性藥物占17.9%。其中，“大寒”“寒”“微寒”“涼”藥物頻數統計為43，“微溫”“溫”“熱”“大熱”藥物頻數統計為44。四氣寓有陰陽，寒涼屬陰，溫熱屬陽，張仲景靈活運用藥物的寒溫來糾正人體的陰陽失衡，恢復臟腑經絡正常機能，達到治療目的。

1.3.2 藥物五味分析 由表3可知，張仲景治療不寐善用“甘”味，藥物以甘草為代表，屬于補益藥，體現了“保胃氣”的思想。中醫認為“人以胃氣為根本，有胃氣則生，無胃氣則死”。胃氣主要指胃的生理功能，胃為五臟六腑之海，而脾為其行氣于三陰三陽，一般多以脾胃合稱，共為后天之本，氣血生化之源。生理情況下，脾升胃降，燥濕相濟，達到相互調和以養五臟；而當脾胃功能異常，氣血生化乏源，心神無所依、無所養，或是脾胃升降失司，濁氣不降，上擾心神，都會導致不寐，同時影響五臟六腑功能，機體防御力下降，百病由生。后世醫家李東垣在此基礎上發展了脾胃學說，主張脾胃是人體精氣升降運動的樞紐，提出“內傷脾胃，百病由生”的觀點[5]。“甘”味藥的使用也說明治療不寐并非專用安神藥，其它種類的藥物也具有較好療效，體現了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”辨證論治的學術思想。

表2 《傷寒論》和《金匱要略》治療不寐的22首方劑中藥物頻數、占比統計結果

排在并列第二位的“辛”和“苦”（包括“苦”“微苦”）體現辛開苦降法治療不寐的臨床思路，張仲景基于《黃帝內經》升降相因說首創辛開苦降法，辛能行、能散，苦能泄、能燥、能堅，辛屬陽，苦屬陰，辛苦并用，開結降泄，調整氣機[6]。不寐的患者心腎不交，腎陰不上滋心陽，心陽不下溫腎陰，腎陰與心陽不交，而交通心腎關鍵在于調暢氣機，其中著重調和脾胃，脾胃氣機若升降有序，則水火相濟、心腎相交，否則陰陽難通，陽不入陰，必致不寐[7]。同時配合協調肝肺，肝升肺降，其中肺主一身之氣，對升降出入起著重要的作用，氣機升降相宜則陰陽調和，故可安寐。結合藥物四氣分析，發現張仲景治療不寐運用甘辛苦寒溫之品居多，諸藥合用，辛開苦降、寒溫并用，補虛瀉實、調整陰陽。

表3 《傷寒論》和《金匱要略》治療不寐藥物四氣、五味統計結果

1.3.3 藥物歸經分析 不寐病位在心，《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，主神明，為五臟六腑之大主，精神之所舍，故神安則寐。探求其機理，可以概括為陽盛陰衰，陰陽不交。從虛實角度分為邪擾和正虛兩方面，有邪多實，無邪皆虛，虛者以陰虛不足，虛火妄動為主，表現為虛火擾神，實證大多為火熱熾盛，邪熱上擾神明為主[8]。《素問·陰陽應象大論》言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始。”陰陽作為一切事物的綱領，若陽盛則擾神，陽虛則心神失養，若陰血不足則不能潛陽，陰陽不交則不寐，是以陰平陽秘對睡眠具有重要的影響，若陰陽失調則夜寐不安，故治療上以調整陰陽、補虛瀉實為原則。

五臟藏五神的“五神臟”理論提示與不寐的發生關系密切，或虛或實導致五臟藏神功能失調，五神不安，則發不寐[9]。五臟六腑經絡上相互屬絡，生理上密切相關，而病理上相互影響，通過藥物歸經頻數和占比統計，張仲景治療不寐的用藥歸經中，雖然不寐的病位在心，但同時涉及肺、脾、胃等多個臟腑，體現其診療的整體觀，對后世多有啟發。見表4。

表4 《傷寒論》和《金匱要略》治療不寐藥物歸經統計結果

2 總結

通過統計分析，張仲景治療不寐用藥中多用甘辛苦寒溫之性的藥，其中以心、肺、脾、胃經論治為主，從虛實方面進行辨證論治。另外治療不寐除了與心經密切相關，同時要注重調暢氣機，其中以中焦脾升胃降為主，配合肝升肺降調節，以期達到交通心腎，治療不寐。