可控式連續硬膜外麻醉聯合無保護接生在產婦自然分娩中的應用

龍翠萍，卓麗英，湯平歡

(中山市小欖人民醫院 廣東中山528415)

會陰側切術目前臨床上普遍應用的陰道助產技術。但臨床實踐顯示，會陰側切可引發會陰部血腫、切口感染、會陰部肌肉損傷等并發癥，對產婦產后身心健康狀況造成影響[1]。無保護會陰接生技術是近年來逐漸在自然分娩獲得應用的一種新型技術，具有創傷更小的特點[2]。可控式連續硬膜外麻醉是臨床常用分娩鎮痛方式，在分娩陣痛減輕、創傷疼痛緩解方面均發揮重要作用[3]。但目前臨床尚未明確該種麻醉方式是否會對產婦會陰裂傷程度、分娩結局等產生影響。本研究主要探討可控式連續硬膜外麻醉、無保護接生兩種技術聯合用于自然分娩的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年4月1日～2020年4月30日在我院160例接受陰道自然分娩產婦的相關臨床資料作為研究對象。納入標準：①初產婦，單活胎，頭位；②孕周為37～41周；③分娩方式為陰道自然分娩；④無硬膜外麻醉禁忌證；⑤分娩期間相關臨床資料保存完整；⑥產婦及家屬簽署知情同意書。排除標準：①頭盆不稱、巨大胎兒、胎位異常、前置胎盤等病理性產婦；②存在嚴重產科及內、外科疾病或并發癥者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。根據產婦分娩處理方式不同進行分組。將80例接受可控式連續硬膜外麻醉聯合常規助產分娩處理的產婦作為對照組，年齡20～35(28.6±2.8)歲；孕周37～40(38.9±1.8)周；胎兒體重：2488.54～3982.05(3164.58±364.05)g。將接受可控式連續硬膜外麻醉聯合無保護接生處理80例產婦納入觀察組，年齡19～34(28.8±2.3)歲；孕周37～41(38.7±1.1)周；胎兒體重：2498.67～3995.18(3178.19±357.52)g。兩組產婦年齡、孕周及胎兒體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 產婦在自然分娩麻醉方式均選用可控式連續硬膜外麻醉。待產婦宮口開至2～3 cm后開始行麻醉。穿刺前給予產婦連續心電監護檢測，穿刺期間持續監測產婦生命體征相關指標變化情況。產婦體位取側臥位，行常規性消毒鋪巾。選擇L2～L3間隙或L3～L4間隙作為穿刺部位行硬膜外穿刺操作。穿刺至硬膜外后回抽無血液后留置硬膜外導管，開始給藥。麻醉誘導：使用6～8 ml的0.8% 利多卡因(國藥集團容生制藥有限公司生產，國藥準字：H20043676)或者6～8 ml 的0.15%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司生產，國藥準字：H20052716)；維持麻醉：150 mg的0.15%羅哌卡因+100 ml生理鹽水+0.1 mg芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司生產，國藥準字：H20123297)配成的藥液，使用鎮痛泵進行持續輸注，使用量為5 ml/h。麻醉濃度為剖宮產麻醉的1/5，保證產婦分娩期間能夠保持清醒意識，能夠積極參與分娩過程，較好完成相關主動配合。對照組分娩助產采用常規助產分娩處理，待宮口開全時，產婦體位取仰臥位，行傳統會陰部保護處理輔助接生。當胎頭拔露，陰唇后聯合緊張時開始行會陰部保護。會陰部緊張時行會陰側切。接產者右肘支于產床上，手掌大魚際肌將產婦會陰部頂住。宮縮發生時做適度向內、向上托壓，并使用左手做胎頭枕部下壓，協助胎頭俯屈，促進胎頭緩慢降下。宮縮間隙放松手指。胎頭枕部及恥骨弓下均顯露出來時，使用左手做好胎頭伸仰協助，促進胎頭慢慢娩出。觀察組采用無保護接生處理，整個分娩過程中產婦體位取自由體位，待快拔露時才轉換為平臥位。當胎頭撥露時接產者仔細觀察，并耐心等待產婦會陰部完全擴張，胎頭著冠即將娩出時再指導產婦宮縮間歇期做張口哈氣動作練習，防止再次宮縮時用力過度會陰部發生嚴重裂傷。胎頭著冠后，接產者使用左手輕扣于胎頭上方位置，宮縮出現時適當控制胎頭的娩出速度，未行會陰部保護。胎頭雙頂徑即將娩出陰道口時，指導產婦張口哈氣，囑咐其不使用腹壓，防止胎頭因用力過度快速沖出陰道導致會陰部發生嚴重裂傷。胎頭娩出后等待一陣宮縮，單或雙手將胎頭托住，指導產婦用力。前肩娩出后，將胎頭、頸部上托，仔細觀察及嚴格把控下使后肩緩慢娩出。

1.3 觀察指標 ①觀察產婦各產程時間及總產程時間，同時觀察產婦產后出血情況。②觀察產婦會陰部完整率及裂傷程度。會陰部裂傷程度分級評估[4]：會陰部皮膚和(或)陰道黏膜均有損傷，為Ⅰ度；會陰部肌肉有損傷，肛門括約肌未發生損傷，為Ⅱ度；肛門括約肌發生復合損傷，為Ⅲ度；肛門外括約肌肌層發生<50%的撕裂，為Ⅲa度；肛門外括約肌肌層發生≥50%的撕裂，為Ⅲb度；肛門外括約肌、內括約肌均存在損傷，為Ⅲc度；內括約肌、肛門外括約肌、直腸黏膜均存在損傷，為Ⅳ度。③觀察產婦產后盆底功能受影響情況。主要觀察產婦產后盆底肌力下降、壓力性尿失禁、陰道壓力異常發生情況。④觀察新生兒窒息發生情況。

2 結果

2.1 兩組產程時間、產后出血量比較 見表1。

表1 兩組產婦產程時間、產后出血量比較

2.2 兩組盆底功能狀況、新生兒窒息發生情況比較 見表2。

表2 兩組盆底功能狀況、新生兒窒息發生情況比較

2.3 兩組會陰部裂傷發生、裂傷分級比較 見表3。

表3 兩組會陰部裂傷發生、裂傷分級比較

3 討論

產婦分娩過程中的鎮痛屬于一種自然現象。但因疼痛程度劇烈，且多數產婦缺乏對產期鎮痛有正確認知。因此，在分娩過程中，多數產婦面對鎮痛會表現出強烈緊張、恐懼情緒，自然分娩產程、母嬰安全性等均受到明顯影響。因此，加強深入研究，探討采取何種方式減輕產婦分娩陣痛、縮短產程、提高分娩安全性具有重要臨床價值和意義。

連續硬膜外麻醉是現階段臨床上應用較為普遍的一種分娩麻醉方式，發揮良好盆底肌肉松弛作用。目前，已有諸多研究和臨床實踐顯示，自然分娩中麻醉方式選用可控式連續硬膜外麻醉，不僅不會對產婦宮縮、產程產生影響，同時也不會引發不良胎兒結局，表現出良好鎮痛效果和安全性[6]。產婦分娩期間，不僅需要保證母嬰安全，同時還需選擇最佳的分娩方式，最大限度幫助產婦減輕疼痛程度，縮短產程，為產婦產后恢復創造更好條件。自然分娩屬于有益于母嬰健康的一種分娩方式。但選擇該種分娩方式時，產婦會陰側切、會陰撕裂發生風險相對較大。為了避免產婦會陰部遭受嚴重裂傷，常規助產分娩通常用保護會陰接生處理，長時間保護產婦會陰部，胎兒娩出過程相對緩慢，且產婦會陰部血液循環狀況和肌肉拉伸均會受到影響，增加會陰處感染、水腫等發生風險，影響產婦產后恢復[7]。無保護會陰接生屬于現階段逐漸在臨床上獲得廣泛應有的一種先進分娩技術，其實施主要目的是減少分娩干預，減輕創傷[8]。有報道指出，無保護會陰接生可明顯減輕因產時壓迫，提高自然分娩成功率，且產婦產后盆底功能受影響程度較輕[9]。本研究結果顯示，觀察組第一、第二產程時間及總產程時間均短于對照組(P<0.01)，產后出血量少于對照組(P<0.05)；觀察組會陰部側切率低于對照組(P<0.05)；觀察組產后盆底肌力下降、壓力性尿失禁、陰道壓力異常發生率均低于對照組(P<0.05)。由此可知，用于觀察組的分娩處理方式可有效減輕產婦會陰損傷，縮短產程，減輕產婦盆底功能影響，且表現出良好的安全性。究其原因可能是：行無保護接生處理時，主要合理控制胎兒胎頭娩出速度，保證分娩期間胎頭可維持相對均勻的壓力，減輕產婦會陰體壓迫，促進胎兒更順利娩出，縮短產程，且減輕產后盆底功能影響程度[10]；可控式連續硬膜外麻醉可減少盆底組織對胎頭造成的阻力，促進胎頭更好娩出，有效提高陰道分娩成功率，減少會陰側切；可控式連續硬膜外麻醉、無保護會陰接生聯合使用時，鎮痛效果良好，且無保護會陰助產會充分評估產婦會陰切開操作，充分了解產婦宮縮、產程情況下，能夠準確把握并適當控制胎頭的娩出速度，使會陰最大順展性得到充分發揮，有效防止過度牽拉引起會陰裂傷，為產婦產后恢復創造更好條件[11-12]。

綜上所述，自然分娩行可控式連續硬膜外麻醉聯合無保護接生處理，能夠在保證有效、安全分娩前提下更好保護產婦會陰完整性，減輕盆底功能影響，有助于產婦產后得到更好恢復。