行為生態學模式在醫院感染防控中的應用

彭麗萍，寧小玲，潘 玲，劉愛云，林 芳，廖彩秀

(南方醫科大學順德醫院附屬陳村醫院 廣東佛山528313)

醫院感染的發生不但關系到醫療和護理質量水平，還與醫院的發展息息相關，關系到醫療糾紛、醫療費用等，同時還與醫療環境、醫務人員健康等緊密關聯[1]。醫療活動過程中任何環節出現問題都有可能引起醫院感染發生。目前，有效控制醫院感染已成為院內管理重點工作之一。常規醫院感染管理模式下，患者甚至醫護人員對院感相關知識的掌握存在不足，存在消毒隔離意識淡薄、手衛生不合格、抗菌藥物使用不當等諸多缺陷[2]。行為生態學闡述環境對個人行為產生的影響，認為物理、人際、文化、政策等均可從參與到個體行為中，同時，個體與環境之間存在相互作用，個體與環境相互融合作用，其影響遠超過單方面個體原因，影響個體行為[3-4]。本研究將行為生態學模式應用到護理管理中，加強院內工作人員院感意識，將個人行為貫穿到日常工作實踐過程，并通過與常規護理管理進行比較，闡述其在醫院感染控制中的應用價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2019年1月1日開始實施行為生態學管理模式，將2018年7月1日～12月1日實施常規醫院感染管理模式的患者400例納入實施前，將2019年1月1日～6月1日實施生態學管理模式的患者400例納入實施后。納入標準：①于本院進行住院治療，住院時間≥5 d者；②入院前無局部或全身感染病灶者。排除標準：①入院前已經出現感染情況者；②存在呼吸系統疾病等高危感染因素者；③合并免疫障礙者；④存在較為嚴重的營養不良表現者；⑤合并傳染性疾病者；⑥臨床資料不全者。實施前男219例、女181例，年齡(50.73±5.17)歲；住院天數(9.15±0.89)d；科室：兒科23例，婦產科45例，內一科144例，外科107例，骨科51例，內二科16例，重癥醫學科14例。實施后男217例、女183例，年齡(50.32±5.03)歲；住院天數(9.11±0.92)d；科室：兒科22例，婦產科46例，內一科147例，外科104例，骨科52例，內二科15例，重癥醫學科14例。實施前后一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 實施前 實施前按照常規模式管理，醫護人員依照患者病情制定干預級別、監測重點、常規干預措施，護理人員遵照醫囑與診治意見對患者進行相應的健康教育、用藥規范等常規管理。每個科室配備醫院感染管理專業人員，進行監測、診斷、上報，每3個月進行1次醫院感染管理知識培訓。

1.2.2 實施后 成立行為生態學管理小組，護士長充分發揮其管理職能，各個科室將隔離和消毒措施落實到個人，做到分工明確，將工作落實到班次，具體到每名工作人員和每個護理環節，明確監控護士感染監控職責，嚴格把控醫療廢物處置執行的具體情況，做到制度管人，措施落實到人。

1.2.2.1 規章制度 落實消毒隔離制度，包括空氣、消毒液、物體表面等。在護士長對感染控制工作的檢查和督促之下，每周不定期進行抽查，及時發現問題并及時采取補救措施。及時更新醫院感染各項規章制度，例如消毒制度、手術室衛生制度等。完善監測系統資料，及時向臨床醫生反饋有可能導致感染發生的風險。

1.2.2.2 加強護理人員培訓 建立合理、科學化的崗前培訓。予以新進人員規范化的培訓工作，崗前業務與職業道德等結束后，進行考核，合格后方可上崗，保證每位上崗的護理人員均具備相應合格的道德素質及操作水平。而針對在崗人員，定期組織參加無菌操作與消毒學習，對其院感管理了解程度進行定期檢查，不斷深化其對院感知識的認識，充分認識到院感為患者與醫護人員帶來的危害，從而對潛在危險因素足夠重視，做好相應的預防工作。各科室每周二晨會學習院感染防控相關知識，并對上一周各項醫院感染管理數據資料進行匯報，重點強調醫院感染管理過程中存在的問題和相應整改措施；通過多渠道多方式展開知識和技能培訓，如集中授課、公共平臺學習等，將預防重點、要點、難點編寫成小冊子，發放給各個護理人員，方便于護理人員隨時學習，使其按照規范要求嚴格執行。

1.2.2.3 強化病室與醫療設備管理 定期消毒，病區及時通風、換氣，確保室內溫度、濕度適宜，定期大清掃，消毒液擦地，抽查無菌物品，標記專用物品，及時更換病房床單、被罩，對其進行消毒處理。合理使用一次性的醫療設備，全程監控一次性醫療設備采購、發放、銷毀工作，設置專人管理。醫療器械嚴格把控消毒、拿包、使用各個關卡，消毒后的物品由專人質檢合格后方可投入使用，使用前核對有效期以及生物指示卡，保證“三證”齊全，核對無菌有效期，觀察密封性，使用過后統一根據醫療廢物處理規范進行處理。

1.2.2.4 抗菌藥物合理使用 按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，嚴格規范和控制抗菌藥物的使用，加強其應用管理。成立管理委員會，委員會成員包括醫務處、臨床各科室主任、藥劑科、院內感染科、微生物實驗室、護理部，制定院內“抗菌藥物應用規范”，下發至全院各個科室。委員會切實履行指導用藥的工作職能，加強抗菌藥物合理應用教育、培訓、監督，做好細菌耐藥性監測。

1.3 觀察指標

1.3.1 感染發生情況 比較實施前后兩組感染發生情況，感染判斷標準參照《院內感染分類診斷標準》[5]：①患者存在相應感染癥狀和體征，并排除非感染因素導致的咳嗽、咽痛、熱、痛、紅腫、發熱等。②住院期間出現明顯感染病灶。③血白細胞水平升高。④患者住院期間連續2 d體溫>38 ℃。

1.3.2 感染菌種分布情況 采集發生醫院感染患者的痰液、血液、尿液標本，無菌條件下培養送檢，接種樣本于巧克力平板，放置于37 ℃，5%CO2的培養箱中培養48 h。采用梅里埃VITEK 2 COMPACT進行病原菌鑒定。質控菌株：肺炎克雷伯菌ATCC43864，銅綠假單胞菌ATCC 9027，菌種由中國微生物菌種保藏中心提供。

1.3.3 消毒檢測合格率 合格標準[6]：滅菌用消毒液無菌生長；皮膚黏膜用消毒液染菌量≤10 cfu/ml；其他消毒液染菌量≤100 cfu/ml。潔凈手術室空氣細菌菌落數中央區≤0.2個/(30 min·9 cm),周邊區≤0.4個/(30 min·9 cm)，醫護人員雙手菌落數≤5 cfu/m2，物體表面菌落數≤5 cfu/m2，均需保證無致病菌檢出。

1.3.4 護理質量評價 采用本院自行設計的問卷調查，從消毒隔離、環境管理、護理監控、護理安全4個方面評價，每項包含5個問題，依據患者回答，分別記1～3分，每項計分范圍為0～15分，分數越高代表護理質量越高。

2 結果

2.1 實施前后感染情況比較 見表1。

表1 實施前后感染情況比較(例)

2.2 實施前后醫院感染病原菌菌種分布比較 實施后8例醫院感染患者共檢出病原菌14株，其中革蘭陰性菌11株(78.57%)(包括鮑氏不動桿菌4株、銅綠假單胞菌3株、肺炎克雷伯菌2株、嗜麥芽寡養單胞菌1株、大腸埃希菌1株)，革蘭陽性菌3株(包括金黃色葡萄球菌1株、表皮葡萄球菌1株、溶血葡萄球菌1株)；實施前19例醫院感染患者共檢出病原菌31株，其中革蘭陰性菌23株(74.19%)(包括鮑氏不動桿菌8株、銅綠假單胞菌7株、肺炎克雷伯菌4株、嗜麥芽寡養單胞菌2株、大腸埃希菌1株、其他1株)，革蘭陽性菌6株(包括金黃色葡萄球菌2株、表皮葡萄球菌2株、溶血葡萄球菌1株、其他1株)，真菌2株(包括白色假絲酵母菌1株、其他1株)。實施前后病原菌分布情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 實施前后消毒檢測合格情況比較 見表2。

表2 實施前后消毒檢測合格情況比較

2.4 實施前后護理質量評分比較 見表3。

表3 實施前后護理質量評分比較(分,

3 討論

醫院感染的發生可能為患者和社會造成較大損失，據統計，醫院感染造成的額外死亡為4%～33%[7]。醫院感染控制作為醫療管理重要內容，工作人員手部衛生、空氣消毒質量、手術室無菌用品等，與患者預后息息相關，有效預防及控制院內感染，對保證療效，減輕患者醫療負擔具有重要價值[8]。

護理管理在預防和控制醫院感染中具有不可低估的作用,醫院感染預防管理是整個護理工作中不可或缺的部分,貫穿于整個護理程序中,消毒滅菌、無菌操作、標準預防是醫療護理活動基礎，不恰當的護理操作可能造成醫院感染的發生。行為生態學模式把醫院感染的預防和控制貫穿到護理活動中,加強工作人員學習，提高護理人員對醫院感染預防重要性的認知，加強防范意識[9]。行為生態學模式核心在于：行為發生發展受諸多因素影響，如個體因素、環境因素；各因素彼此聯系、互相影響；行為改變是連續、可逆、可重復過程[10]。行為生態學模式強調預防醫院感染的重要性，提高醫院感染防控意識水平；改變公共環境、多方位加強培訓、進行醫護人員行為糾正；考慮相應處理措施的可重復性，強化醫護人員認知、院內政策、防控環境、院內管理之間的關系。

研究發現，有效的管理模式下，可降低醫院感染的發生率。本研究中實施后患者感染發生率低于實施前(P<0.05)，行為生態學管理模式有利于降低醫院感染發生率，效果優于常規管理模式，與上述研究結果一致。行為生態學管理模式規范各項感染控制護理流程，保證各個環節質量，達到控制醫院感染的目的，效果滿意。本研究中分析院感發生部位，結果顯示本院行為生態學管理模式實施前后患者合并感染部位均以呼吸道為主，呼吸道由于與外界相通，病原菌可經飛沫傳播，這也是導致患者易發生呼吸系統感染的原因之一，其次尿道感染、皮膚黏膜感染發生率也較高，與林英等[11]研究結果一致。本研究結果提示患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主，占比分別為78.57%、74.19%，實施前后感染病原菌分布比較差異無統計學意義(P>0.05)。肖佳慶等[12]研究中統計醫護人員中正確洗手人員僅21%，喜歡以身邊物品擦手人員達到87%。本研究中，實施后醫護人員手、物體表面、空氣、無菌包、消毒液檢測合格率高于實施前(P<0.05，P<0.01)。表明行為生態學管理模式強化醫院感染知識的學習和考核，加強醫務人員對于醫院感染的認知度，強化防控意識；同時，通過加強管理監督制度，對醫護人員、醫療器械嚴格管理，防止交叉感染，提高物體表面、醫護人員手、消毒液合格率[13-14]。護理質量為護理管理核心部分，行為生態學管理模式對感染控制流程進行系統與規范化管理，增強整體護理質量，提高患者滿意度[15]。本研究中，實施后環境管理、護理安全、消毒隔離、護理監控質量評分均高于實施前(P<0.01)。

綜上所述，行為生態學模式強化環境、意識、行為之間的作用，可有效降低醫院感染發生率，提高物體表面、空氣、消毒液、醫護人員手、無菌包檢測合格率，提高護理質量水平，對控制醫院感染具有積極作用。