自編握力訓練操在淋巴瘤PICC置管患者中的應用

王曉敏，陳曉燕，鄧芳容

(中山大學腫瘤防治中心 廣東廣州510000)

化療作為惡性淋巴瘤重要的治療手段，由于化療藥物對血管產生較強刺激，故極易傷害血管和組織[1]。經外周穿刺中心靜脈導管(PICC)具有操作簡便、留置時間長、安全高效等優點，能避免化療藥物損傷穿刺血管和反復穿刺的痛苦，是安全、有效的靜脈治療通路，但在導管使用過程中伴有導管堵塞、相關性血栓等并發癥[2]。有研究證實，PICC置管后并發癥發生率為20%～25%，極大縮短使用時間，額外加重患者痛苦[3]。上肢握力訓練可以加速淋巴、血液循環，防止產生血栓和肢體水腫。然而，在實踐中尚無一致的訓練辦法，不同訓練強度、方式、頻次會造成患者難以掌握，進而降低訓練依從性[4]。2017年8月1日～2019年12月1日，我們對26例淋巴瘤PICC置管患者實施自編握力訓練操，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的52例淋巴瘤PICC置管患者作為研究對象。納入標準：①經病理和免疫確診為淋巴瘤，預計生存周期≥1年者；②首次置入PICC，置管側上肢功能正常者；③患者及家屬遵從醫護工作者指引并簽訂知情同意書。排除標準：①并發心、腎、肝等主要臟器損傷及不耐受手術治療者；②精神及認知功能障礙者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各26例。觀察組男13例、女13例，年齡43～84(61.25±2.43)歲；置管部位：貴要靜脈16例，正中靜脈7例，頭靜脈3例。對照組男15例、女11例，年齡40～82(60.74±2.61)歲；置管部位：貴要靜脈18例，正中靜脈5例，頭靜脈3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由取得PICC穿刺資格的專科護士執行穿刺操作，根據美國輸液協會《經外周置入中心靜脈導管置管標準》[5-6]，統一使用三向瓣膜導管(4F)、微插管鞘穿刺包。在PICC置管后責任護士向患者進行術后制動、活動、避免術肢下垂等健康教育，并給予心理、飲食、休息及運動指導。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用自編握力訓練操，具體內容如下。①自制示范彩色掛圖。采用自制PICC握力運動示范彩色掛圖，并向患者發放訓練圖冊，指導患者跟隨音樂口號提示進行握力訓練。②握力訓練操。a.指關節活動：指導患者手掌放松并自由伸展，由拇指至小指先后開展舒緩的屈指動作，然后由小指至拇指再次開展舒緩伸展動作，如此反復5次。b.腕關節活動：指導患者將手掌伸展并伸直，緩慢使手掌和手指上翹，盡可能地與前臂垂直同時維持5 s，接著緩慢垂下手掌，使之和前臂垂直同時維持5 s，再放松手掌，依順時針方向轉動手腕5次，然后逆時針方向轉動5次，如此反復5次。c.虎掌訓練：指導患者將肩肘部放松，兩手維持一定高度，掌心朝前、五指朝掌側屈曲為虎掌形狀，維持力度勿松懈，默念3下后還原，再次開展握力球訓練，反復10次。d.握力球練習：指導患者手拿握力球，依照音樂和口號緩慢地握緊握力球，維持5 s后放松5 s，休息后再開展1次緊握運動，反復10次。e.放松訓練：指導患者手臂自由伸展使手指懸空，練習“彈琴”動作，將手掌放松維續15 s。將整個訓練操時間控制在15 min內，1次/d。③訓練質量監控。創建科室微信群和公眾號，將全部患者集中到微信群里并關注公眾號，將把握拳訓練操分解動作上傳至微信群內，并發放健康教育處方及握拳訓練督導卡，包括握拳訓練方法、頻次、時間，每日督導出院患者進行握拳訓練。

1.3 觀察指標 ①置管后并發癥：包括靜脈血栓、上肢腫脹、導管移位和靜脈炎，其中靜脈血栓形成參照《深靜脈血栓形成診斷及治療指南》[6]相關標準，并于置管14 d后進行上肢靜脈彩色彩超檢查診斷。分別于置管前、置管14 d后測量上肢周徑(腕橫紋，肘橫紋，前、上臂圍)，各周徑較置管前≥1 cm，則視為上肢腫脹。靜脈炎依據《靜脈炎評價標準》[7]，置管后穿刺點出現紅、腫、痛、靜脈條絮狀改變及硬結確診。②舒適度：依據線性視覺模擬評分標準，采用自行研制PICC置管舒適度評估量表進行評價，包括無癥狀(0～1分)、輕度不適(2～4分)、中度不適(5～7分)、重度不適(8～10分)4個指標，將標尺左端計為0分，右端為10分，得分越高表示患者舒適度越差。③訓練依從性：詢問患者每周訓練次數、時間，堅持訓練為4～5次/周，每次≥10 min；偶爾訓練為訓練頻率2～3次/周；無訓練為訓練頻率≤1次/周。將堅持訓練和偶爾訓練者視為依從性好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管后并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組置管后并發癥發生情況比較

2.2 兩組置管后舒適度比較 見表2。

表2 兩組置管后舒適度比較

2.3 兩組訓練依從性比較 見表3。

表3 兩組訓練依從性比較

3 討論

淋巴瘤會分泌許多組織因子和黏液蛋白，同時損毀血管內皮細胞以及誘導產生X 因子激活劑，導致纖維蛋白原上升、血液系統維持高凝形態，且隨著PICC長時間置入易形成血栓。血液腫瘤患者往往并發惡病質、營養不良、低蛋白血癥，從而降低膠體滲透壓。由于置管后患者擔心導管脫落、疼痛等，加之置管上肢制動，導致靜脈血液循環出現障礙造成相應部位腫脹[8-9]。握力訓練對腫瘤PICC置管后并發癥的預防作用已得到大量研究證實。張敏等[10]研究表明，握力訓練可有效改善上肢血液循環，促進淋巴回流。謝芳梅等[11]研究表明，音樂握力訓練有效降低血液腫瘤患者PICC置管相關并發癥發生率，提高患者握力訓練依從性。

我們對傳統握拳訓練方法進行改良并制作一套握拳訓練操，通過圖文結合、視頻播放等形式指導患者配合訓練，該訓練法簡單易行、時效性好。①運動方式：握力練習基于相同平面開展屈張、伸縮和平移，動作幅度小，同時是肌肉的長運動，對固定PICC管路無很大干擾。②時間節點：此操運動時間15 min，兩手反復30次，不會導致肌肉疲憊，進而引發肌痙攣的狀況，在促進局部組織代謝、改進微循環方面發揮正向效應。③活動強度：由于握力練習時間短、幅度小，練習者出汗少，同時手掌處在肢體遠端，距離置管位置遠，對敷貼牢固性無影響[12-14]。本研究結果顯示，觀察組置管后靜脈血栓形成、上肢腫脹、導管移位、靜脈炎的發生率均低于對照組(P<0.05)。進一步分析認為，握拳訓練操訓練手腕部，也就是通過屈伸手指、松握手掌、轉動腕關節等動作，幫助腕關節和掌指關節獲得足夠的運動，推動肌肉收縮，成功加大上臂肌群收縮之后的負載，促進淋巴液和上肢血液回流，由此實現加速血液循環、預防上肢腫脹及形成血栓的效果[15]。

功能練習的成效與患者依從性密切相關，由于淋巴瘤用藥周期長、病情繁雜、藥物不良反應發生率高等，均會導致患者功能訓練依從性差。本研究結果顯示，觀察組訓練依從性、置管舒適度優于對照組(P<0.05)。分析認為，在握拳練習時，讓患者自由掌控動作幅度和力度，在護士開展訓練時進行合作，一方面未增加患者肢體活動負擔，另一方面，減輕長時間制動導致的肌肉疼痛；其次，患者將精力用于訓練，分散注意力，由此減輕帶管而引發的不適感，從而提高訓練依從性。