標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)在連續(xù)性腎臟替代治療患者中的應(yīng)用

許紅蘭，謝 亞，賈宏超，李瓊英

(洪湖市人民醫(yī)院 湖北洪湖433200)

連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是一種新型的血液凈化手段，其通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)，以替代腎臟功能，該技術(shù)具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、高效清除組織水腫、根據(jù)需要控制液體量和氮質(zhì)水平等諸多優(yōu)勢(shì)，目前廣泛應(yīng)用于急性腎衰竭(ARF)、急性全身炎癥反應(yīng)綜合征及多臟器功能衰竭等疾病治療，且其治療效果已得到多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)[1]。由于CRRT患者通常病情危重，臥床時(shí)間長，加之受疾病影響抵抗力較弱，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，故治療過程中，除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化外，CRRT護(hù)理操作也十分重要[2]。然而隨著CRRT在臨床的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院CRRT護(hù)理人員短缺，CRRT治療期間由于各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃性下機(jī)及拔管情況時(shí)有發(fā)生，這不僅會(huì)直接影響治療效果和患者安全，還會(huì)增加患者的生理、心理負(fù)擔(dān)[3]。故加強(qiáng)CRRT患者的護(hù)理管理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，是CRRT患者護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。體位管理是指患者在休息和治療期間采取的一種護(hù)理姿勢(shì)，是臨床護(hù)理的重要組成部分，通過舒適的體位干預(yù)能有效提升患者的舒適程度和治療依從性，保障安全性，并促進(jìn)患者早日康復(fù)。2020年1月1日～8月1日，我們對(duì)35例CRRT患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～8月1日ICU收治的70例CRRT患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～78歲，具備正常語言溝通能力的患者；②首次行CRRT治療的患者；③生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定的患者；④愿意配合研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制異常者；②患者肢體活動(dòng)障礙或殘缺者；③合并傳染性或自身免疫性疾病者；④精神異?；蛘J(rèn)知障礙者。采用隨機(jī)單盲分組方法分為研究組和對(duì)照組各35例。研究組男25例、女10例，年齡32～65(46.32±14.89)歲；病程2.5～10.0(7.52±2.67)年；疾病類型：腎衰竭15例，多器官衰竭4例，尿毒癥10例，化學(xué)物質(zhì)中毒6例。對(duì)照組男23例、女12例，年齡28～59(45.75±13.71)歲；病程2～12(8.07±2.55)年；疾病類型：腎功能衰竭12例，多器官功能衰竭5例，尿毒癥8例，化學(xué)物質(zhì)中毒10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括定期協(xié)助患者翻身每2 h 1次，使其保持舒適體位；嚴(yán)密觀察患者生命體征；做好皮膚、營養(yǎng)護(hù)理；檢查儀器相關(guān)參數(shù)，若機(jī)器出現(xiàn)管路壓力異常及時(shí)調(diào)整；心理護(hù)理等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)，具體方法如下。①實(shí)施治療時(shí)，指導(dǎo)患者取平臥位，保持行CRRT置管的一側(cè)肢體伸直并外展15°～30°，腿部伸直，避免CRRT置管打折，提升患者舒適度，利于患者配合，同時(shí)于患者置管側(cè)膝下放置軟枕，固定體位，保持肢體功能位，另一側(cè)腿擺放舒適位置即可。②患者向置管同側(cè)翻身時(shí)，協(xié)助患者翻身角度保持在30°～60°，避免翻身角度過大導(dǎo)致管路受壓出現(xiàn)管路報(bào)警現(xiàn)象，翻起側(cè)肢體可彎曲或伸直，肢體下放置軟枕。③患者向置管對(duì)側(cè)翻身時(shí)，翻身角度同樣保持在30°～60°，避免因重心不穩(wěn)導(dǎo)致管帶一側(cè)腿彎曲，難以維持體位。④對(duì)配合能力較差的患者，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)護(hù)理前，向患者耐心解釋體位管理的重要性，讓患者知道如何配合，同時(shí)采取約束帶、軟墊等輔助工具固定體位，保持患者肢體功能位，確?；颊叩氖孢m度。

1.3 觀察指標(biāo) ①干預(yù)效果：比較兩組濾器使用時(shí)間、輸入壓力報(bào)警發(fā)生次數(shù)、解除壓力報(bào)警使用時(shí)間、急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分[4]。②血液生化指標(biāo)：于干預(yù)前、干預(yù)后4周，空腹清晨抽血，采用羅氏Cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)及血小板水平，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，試劑盒均由深圳市雷諾華科技實(shí)業(yè)有限公司提供。③非計(jì)劃事件及并發(fā)癥發(fā)生情況：非計(jì)劃事件包括非計(jì)劃性下機(jī)、非計(jì)劃拔管的發(fā)生情況；并發(fā)癥包括深靜脈血栓形成(DVT)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSIs)、肢體腫脹等。④滿意度評(píng)分：干預(yù)后4周，向患者發(fā)放自制《護(hù)理滿意度調(diào)查問卷》(Cronbach′α=0.826)，評(píng)估患者滿意度，問卷包含服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、健康教育、舒適度4個(gè)維度共20個(gè)子條目，各維度分值范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)該維度滿意程度越高。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)效果比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)效果比較

2.2 兩組干預(yù)前后血液生化指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血液生化指標(biāo)比較

2.3 兩組非計(jì)劃事件、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組非計(jì)劃事件、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.4 兩組滿意度評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組滿意度評(píng)分比較(分，

3 討論

CRRT是指采用持續(xù)24 h或接近24 h長時(shí)間、連續(xù)性體外血液凈化方式延長患者生命的一種腎臟替代療法。大量臨床研究顯示，CRRT不僅能改善患者腎功能，還能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善臨床體征，提高臨床治療效果，具有較高的安全性[5-6]。但CRRT在使用過程中仍會(huì)遇到諸多問題，臨床常出現(xiàn)未到計(jì)劃治療時(shí)間提前下機(jī)或拔管情況，嚴(yán)重影響治療的連續(xù)性，造成患者自身血液丟失，加重患者經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)[7]。因此，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，保障CRRT治療的安全性是提高臨床治療效果的關(guān)鍵所在。

CRRT治療中非計(jì)劃下機(jī)或拔管是指患者治療時(shí)間不到24 h、未能完成計(jì)劃治療目標(biāo)、受各種因素影響而被停止治療的現(xiàn)象。臨床關(guān)于CRRT非計(jì)劃性下機(jī)或拔管的相關(guān)因素較多，患者身體素質(zhì)、治療模式、透析機(jī)器和型號(hào)、抗凝方法、血流速度、置管部位等均可能導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃終止，而缺乏行之有效的護(hù)理干預(yù)是其中重要原因。費(fèi)素定等[8]認(rèn)為，CRRT非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間多在24 h內(nèi)，除與體內(nèi)外循環(huán)抗凝、患者自身凝血狀態(tài)、治療機(jī)器型號(hào)有關(guān)外，同時(shí)與護(hù)理操作也密切相關(guān)；國外研究者也提出，對(duì)CRRT患者自身病情變化(如心搏驟停、外出檢查、出院等)以外，其他因素所導(dǎo)致的下機(jī)或拔管，可通過臨床觀察給予護(hù)理預(yù)防，降低非計(jì)劃性下機(jī)或拔管的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)護(hù)理，充分體現(xiàn)了預(yù)防性原則，其通過為患者提供系統(tǒng)完善的體位管理辦法，以患者舒適、利于臨床護(hù)理操作的體位實(shí)施干預(yù)，能夠增強(qiáng)臨床干預(yù)質(zhì)量，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，同時(shí)還能有效預(yù)防壓力性損傷、CRRT相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)產(chǎn)生積極影響[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組濾器使用時(shí)間較長、輸入壓力報(bào)警發(fā)生次數(shù)較多、解除壓力報(bào)警時(shí)間、APACHE-Ⅱ評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)護(hù)理能有效延長患者濾器使用時(shí)間，減少輸入壓力報(bào)警發(fā)生次數(shù)，縮短解除壓力警報(bào)時(shí)間，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用。據(jù)臨床研究顯示，CRRT治療期間，患者的肢體活動(dòng)易使CRRT置管彎曲、打折，導(dǎo)致置管血流不暢，引起輸入壓力報(bào)警，血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，而警報(bào)若不能及時(shí)解除就有可能引起患者自身血液丟失，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致下機(jī)或拔管[11]。通過對(duì)CRRT患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)護(hù)理，能夠有效防止患者因體位或體位變化引起的置管扭曲和受壓，增加患者舒適度，提高患者配合度；同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)，為護(hù)理人員提供了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作流程，使其掌握解除警報(bào)的有效護(hù)理對(duì)策，能最大限度縮短解除壓力警報(bào)所需時(shí)間，對(duì)CRRT治療延長濾器使用時(shí)間、減少非計(jì)劃下機(jī)及拔管的發(fā)生有重要意義。

值得注意的是，CRRT患者由于長期臥床，局部血流不暢，易導(dǎo)致動(dòng)脈血路管壓力進(jìn)行性增高，影響血濾時(shí)間，導(dǎo)致非計(jì)劃性事件和并發(fā)癥發(fā)生[12]。本研究顯示，干預(yù)后研究組APTT水平高于對(duì)照組(P<0.01)，PT、血小板水平低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組非計(jì)劃性下機(jī)、非計(jì)劃性拔管、CRBSIs及肢體腫脹發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。可見標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)護(hù)理能有效改善CRRT患者凝血指標(biāo)，降低非計(jì)劃性下機(jī)、非計(jì)劃性拔管及并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因可能是：標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)護(hù)理基于人體力學(xué)要求，使患者以舒適的狀態(tài)、采用正確體位配合臨床治療及護(hù)理，能有效保證血管通路通暢，維持血流動(dòng)力穩(wěn)定，規(guī)避非計(jì)劃事件及相關(guān)并發(fā)癥，保障CRRT安全性。另外，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)，護(hù)理人員指導(dǎo)方法明確、統(tǒng)一，患者明確配合要點(diǎn)并按照計(jì)劃配合治療，能夠提高患者舒適度和就醫(yī)感受。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)護(hù)理在CRRT中的應(yīng)用效果良好，不僅能有效延長CRRT患者的濾器使用時(shí)間，減少輸入壓力報(bào)警的發(fā)生次數(shù)和解除警報(bào)時(shí)間，還能改善患者凝血指標(biāo)，降低非計(jì)劃性下機(jī)、拔管及并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)提高患者滿意度、促進(jìn)患者臨床轉(zhuǎn)歸均有重要意義。