時(shí)間目標(biāo)管理在急診AIS患者靜脈溶栓救治中的應(yīng)用

陳麗清，嚴(yán) 堯，溫玉枚

(廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院 廣東廣州511300)

腦卒中也稱中風(fēng)，急性缺血性腦卒中(AIS)是由于腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞引起腦組織血供減少，導(dǎo)致腦組織壞死的總稱，其發(fā)病率占腦卒中的60%～80%，發(fā)病率、致殘率及病死率極高，不僅加重患者家庭經(jīng)濟(jì)承受力，還給醫(yī)療資源和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來極大負(fù)擔(dān)[1]。靜脈溶栓使閉塞血管再通是目前國際公認(rèn)的最為有效的方式，有研究表明，在患者發(fā)病4.5 h內(nèi)接受治療可明顯改善預(yù)后，且干預(yù)時(shí)間越早患者治療效果越好，風(fēng)險(xiǎn)越低[2-3]。故有效縮短患者DNT是目前臨床急診治療的關(guān)鍵[4]。時(shí)間目標(biāo)管理在臨床AIS患者急救中應(yīng)用越來越成熟，不僅能有效縮短患者靜脈溶栓時(shí)間，還可規(guī)范急救工作制度，提升整體工作質(zhì)量。2019年10月1日～2020年10月1日，我們將時(shí)間目標(biāo)管理應(yīng)用于40例急診AIS患者靜脈溶栓救治中，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院同期收治的76例AIS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]者；②有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀表現(xiàn)者；③臨床資料完整者；④依從性較高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎、肺等重要器官嚴(yán)重功能障礙者；②近3個(gè)月有顱腦外傷、心肌梗死、腦梗死病史者；③顱內(nèi)出血者、既往顱內(nèi)出血者或有急性出血傾向者；④靜脈溶栓禁忌證者；⑤近2周內(nèi)接受過重大手術(shù)者；⑥近期服用抗凝藥物者；⑦拒絕參加本研究者。按入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?shí)驗(yàn)組40例和對(duì)照組36例。實(shí)驗(yàn)組男20例、女20例，年齡(65.78±10.57)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓17例，糖尿病6例，冠心病9例。對(duì)照組男23例、女13例，年齡(68.47±12.14)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓12例，糖尿病5例，冠心病7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)搶救流程管理，患者入院后根據(jù)急診預(yù)檢分診給予其相應(yīng)治療，疑似患者通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，經(jīng)確診后行下一步治療，危重患者送入搶救室進(jìn)行治療，開通靜脈通路、給予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命體征、監(jiān)測(cè)血糖、遵醫(yī)囑采血，行心電圖、CT、MRI檢查以進(jìn)行下一步治療。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行時(shí)間目標(biāo)管理，患者入院后快速進(jìn)行急診預(yù)檢分診、急診醫(yī)生接診、開啟綠色通道，10 min內(nèi)完成；對(duì)患者建立靜脈通路、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情、完成各項(xiàng)基本檢查、卒中團(tuán)隊(duì)接診15 min內(nèi)完成以上內(nèi)容，25 min內(nèi)開始CT檢查；患者入搶救室接受靜脈溶栓，護(hù)理人員應(yīng)快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行核對(duì)、取藥、配藥、遵醫(yī)囑給藥，應(yīng)在患者入院60 min內(nèi)完成；靜脈溶栓治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每15 min對(duì)患者意識(shí)、瞳孔變化進(jìn)行確認(rèn)，每30 min采取美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。靜脈溶栓治療結(jié)束后轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：患者入院至影像學(xué)檢查時(shí)間(DIT)、影像學(xué)檢查至靜脈溶栓時(shí)間(INT)、入院至靜脈溶栓時(shí)間(DNT)、發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間(ONT)指標(biāo)情況。②神經(jīng)功能缺損情況：采用NIHSS[7]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損情況，該量表包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視10個(gè)維度，評(píng)分范圍0～42分，評(píng)分越高提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③日常活動(dòng)能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)分[8]對(duì)患者日常活動(dòng)具體動(dòng)作、自我照顧動(dòng)作、行為相關(guān)動(dòng)作等日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分分值為100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常活動(dòng)能力越好，依賴程度越低。④臨床結(jié)局：比較兩組住院時(shí)間、出血轉(zhuǎn)化、6個(gè)月內(nèi)死亡和再入院情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，

2.4 兩組臨床結(jié)局比較 見表4。

表4 兩組臨床結(jié)局比較

3 討論

隨著人口老齡化社會(huì)的到來，AIS的發(fā)生率隨之增高。AIS的發(fā)生主要是因?yàn)榛颊吣δ墚惓Ｐ纬裳ǎ浒l(fā)病機(jī)制包括栓塞、局部閉塞、低灌注[9-10]。栓塞分為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞和心源性栓塞，常見于動(dòng)脈粥樣硬化、血管痙攣、夾層、主動(dòng)脈弓異常、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、人工心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎等；局部閉塞主要是由于各種病因引起的小血管病變和凝血異常、血小板功能異常及高黏血癥；低灌注一般由心力衰竭、體外低循環(huán)、心律失常等引起，以上因素均可致使腦血流中斷而發(fā)生AIS。國際指南認(rèn)為靜脈溶栓應(yīng)盡早干預(yù)，而DNT應(yīng)在60 min內(nèi)完成，DNT的控制對(duì)患者預(yù)后具有重要影響，溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)后進(jìn)行溶栓不僅會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，更可能使患者發(fā)生不可逆?zhèn)Γ诨颊呷芩〞r(shí)間窗內(nèi)極早進(jìn)行靜脈溶栓對(duì)患者臨床治療及預(yù)后有明顯作用[11-12]。為提升AIS患者救治效果、促進(jìn)恢復(fù)，本院對(duì)患者入院后即實(shí)施時(shí)間目標(biāo)管理，以縮短患者DNT。

近年來我國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，卒中中心建設(shè)工作的不斷推進(jìn)，對(duì)急診AIS患者采取時(shí)間目標(biāo)管理，臨床效果顯著。本研究結(jié)果顯示，研究組DIT、INT、DNT、ONT均短于對(duì)照組(P<0.01)，提示對(duì)急診AIS患者采取時(shí)間管理可有效提高患者治療速度，縮短其溶栓時(shí)間，與范海燕等[13]結(jié)論一致。在張重陽等[14-15]的研究中也指出，溶栓時(shí)間是影響患者預(yù)后的主要因素，其原因在于患者未在溶栓時(shí)間窗內(nèi)接受溶栓治療錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)，此外，醫(yī)院急救流程不規(guī)范、院前急救與入院后銜接不密切、相關(guān)檢查得不到及時(shí)反饋、與患者及家屬溝通決策延遲問題及各科協(xié)作不理想等也是延誤患者接受溶栓時(shí)間的主要原因[16-17]。時(shí)間目標(biāo)管理在AIS患者急救中可有效幫助醫(yī)務(wù)人員明確工作目標(biāo)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成溶栓治療輔助工作以縮短DNT，另外可幫助臨床明確質(zhì)控要點(diǎn)，通過對(duì)時(shí)間追蹤表影像學(xué)檢查時(shí)間、生化報(bào)告時(shí)間、家屬?zèng)Q策時(shí)間、備藥及靜脈溶栓開始時(shí)間各階段進(jìn)行分析，對(duì)時(shí)間過長(zhǎng)流程、階段討論分析原因制定改進(jìn)措施，可有效推動(dòng)靜脈溶栓順利進(jìn)行、規(guī)范化以確保患者在得到快速有效檢查的同時(shí)可在短時(shí)間內(nèi)接受溶栓治療。本研究結(jié)果顯示，治療24 h、1周后，實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，提示急診AIS患者采取時(shí)間管理可明顯改善其神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能、日常活動(dòng)能力，分析其原因可能是進(jìn)行時(shí)間目標(biāo)管理后綠色通道開啟，急診與多學(xué)科協(xié)作治療使患者治療得到有效保障，密切觀察患者病情變化使患者發(fā)病、入院至靜脈溶栓時(shí)間得到顯著改善從而促進(jìn)患者神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能及活動(dòng)能力恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，出血轉(zhuǎn)化率、6個(gè)月再入院率均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示對(duì)急診AIS患者采取時(shí)間目標(biāo)管理，可改善臨床結(jié)局，在時(shí)間目標(biāo)管理下患者DNT顯著縮短，溶栓治療及時(shí)以快速恢復(fù)患者腦組織血流暢通，進(jìn)而促進(jìn)相關(guān)癥狀改善，以縮短住院時(shí)間、降低出血轉(zhuǎn)化率及再入院率。臨床上對(duì)影響AIS患者預(yù)后因素大多以單方面進(jìn)行分析，未考慮整個(gè)溶栓流程對(duì)其的影響作用，不同區(qū)域、不同國家靜脈溶栓流程均不一樣，但共同點(diǎn)均致力于不斷優(yōu)化靜脈溶栓流程確保患者盡早接受治療，且國外還有專業(yè)卒中數(shù)據(jù)庫以利于分析比較促進(jìn)流程優(yōu)化。除進(jìn)行時(shí)間目標(biāo)管理外，臨床還可探索急性腦卒中信息化共享平臺(tái)，便于搶救患者時(shí)各科精密合作，還可定期進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)AIS的認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)其及時(shí)搶救重要性，縮短患者入院至溶栓時(shí)間，促進(jìn)預(yù)后。對(duì)卒中患者及高危因素老年人：①指導(dǎo)患者遵循醫(yī)囑用藥，勿隨意停藥或加大、減少劑量；②戒煙限酒，保持合理膳食，指導(dǎo)其進(jìn)行科學(xué)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)身體情況適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，保持良好的心態(tài)和情緒，如打太極拳、打乒乓球、散步等，運(yùn)動(dòng)遵循循序漸進(jìn)原則，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可從5 min逐漸遞增至30 min，每周運(yùn)動(dòng)1～5次，保持持久運(yùn)動(dòng)以提升身體素質(zhì)預(yù)防腦卒中；③指導(dǎo)患者定期檢查、復(fù)查，恢復(fù)期中如有異常應(yīng)及時(shí)入院就醫(yī)。

綜上所述，對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者給予時(shí)間目標(biāo)管理可有效縮短患者DNT，促進(jìn)預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。