睡眠質(zhì)量在急診、重癥科護(hù)士調(diào)節(jié)模式與工作疏離感間的中介效應(yīng)

李肖肖，路海云，李燕如，溫春良

(佛山市第二人民醫(yī)院 廣東佛山528000)

睡眠作為一項反映個體身心健康的重要指標(biāo)，對人的情緒、心理、社會適應(yīng)等多方面有重要影響。有研究認(rèn)為，睡眠障礙是引起心理疲勞和軀體疲勞的一個重要危險因素[1]。護(hù)士由于其職業(yè)的特殊性，尤其是在急診、重癥科工作的護(hù)士，長期高強度及“三班倒”的工作方式導(dǎo)致其睡眠問題尤為嚴(yán)重，有研究顯示，護(hù)士睡眠問題發(fā)生率高達(dá)80%[2]。調(diào)節(jié)模式是對事物包括其重要性和價值等在內(nèi)的各種屬性進(jìn)行評估和權(quán)衡，出于理解、解釋和指導(dǎo)行動的目的對其進(jìn)行批判性的評價，也是一種相對穩(wěn)定的人格特質(zhì)，是近年來動機(jī)領(lǐng)域的研究熱點[3]。它包括運動和評估兩種模式，是個體在自我調(diào)節(jié)活動中趨近目標(biāo)時表現(xiàn)出來的特有行為方式[4]。工作疏離感是指工作情境不能滿足員工的需要或與期望不符，導(dǎo)致的員工與工作分隔的心理狀態(tài)[5]。工作疏離感受組織和管理者工作行為的影響，也對組織與工作相關(guān)的行為產(chǎn)生影響。目前，國內(nèi)醫(yī)院對急危重癥專科護(hù)士的專業(yè)培養(yǎng)越來越重視[6]。但現(xiàn)有的文獻(xiàn)對急診、重癥專科護(hù)士的睡眠質(zhì)量、調(diào)節(jié)模式與工作疏離感的心理調(diào)節(jié)上關(guān)注較少。因此，本研究以臨床急診、重癥科護(hù)士為研究對象，探討其睡眠質(zhì)量、調(diào)節(jié)模式與工作疏離感三者之間的關(guān)系，為臨床護(hù)理管理者減少員工與工作分隔，降低護(hù)士離職率，提高護(hù)士歸屬感，提升醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量提供理論依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣方法于2019年10月1日～12月31日對廣州、佛山兩地5家三級醫(yī)院的345名急診、重癥科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書者；②現(xiàn)從事臨床護(hù)理工作的急診科和重癥科的護(hù)士；③自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士和實習(xí)護(hù)士；②產(chǎn)假、病假、事假等無法參與調(diào)查者。③拒絕參與者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、護(hù)齡、婚姻狀況、最高學(xué)歷、職稱、層級、人事關(guān)系、收入情況。②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表：該量表是Buysse等于1989年編制，用于受訪者對過去一個月的睡眠質(zhì)量和睡眠障礙來進(jìn)行自評的問卷[7]。包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時長、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙7個維度。各維度得分之和為量表總分(0～21分)，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。以PSQI量表總分>7分作為我國成年人睡眠質(zhì)量有問題的參考值，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.889[8]。③護(hù)士工作疏離感問卷：采用任曉靜[9]制定的《護(hù)士工作疏離感問卷》進(jìn)行工作疏離感調(diào)查。該問卷共12個條目，包括無奈感、無助感和無意義感3個維度。采用Likert 5級計分法，從“非常不符合”到“非常符合”依次計1～5分，總分12～60分。得分越高代表其工作疏離感越高。本研究中總問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.915，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)中無奈感為 0.737、無助感為0.839和無意義感為0.855。④調(diào)節(jié)模式量表(RMS)：由Kruglanski等[10]開發(fā)并翻譯，包括評估模式和運動模式2個分量表，每個條目采用Likert 6級評分，從“非常不符合”至“非常符合”分別計1～6分，總分為10～60分。得分越低表明運動或評估模式水平越低。本研究中RMS的Cronbach′s α系數(shù)為0.867。其中，運動模式分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.801，評估模式分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.824。該問卷兩部分量表的信度較良好。

1.2.2 調(diào)查方法 問卷調(diào)查以便于收集的問卷星形式與紙質(zhì)版問卷量表為主，廣州地區(qū)急診、重癥科護(hù)士采用問卷星調(diào)查，佛山三甲醫(yī)院急診、重癥科護(hù)士采用紙質(zhì)版問卷。通過查閱已有文獻(xiàn)，依據(jù)kendall的樣本量粗略計算方法：樣本量取變量數(shù)目的5倍[11]。本研究樣本含量取變量數(shù)目的5倍，為310例，考慮20%的丟失率，最終確定研究對象為372份，回收352份，回收率為94.6%，剔除未完成和全部填寫一致的問卷，有效問卷345份，有效率為92.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計、Pearson相關(guān)性分析。采用Amos 21.0 軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，進(jìn)行回歸分析及路徑分析。Baron等[12]提出，判定中介變量須滿足的條件是：①自變量與因變量顯著相關(guān)；②自變量與中介變量顯著相關(guān)；③中介變量與因變量顯著相關(guān)。本文根據(jù)此方法以調(diào)節(jié)模式為自變量、工作疏離感為因變量、睡眠質(zhì)量為中介變量，構(gòu)建三者間的關(guān)系模型。

2 結(jié)果

2.1 345名急診、重癥科護(hù)士一般資料 男29名(8.41%)、女316名(91.59%)，年齡：≤25歲67名(19.42%)，26～35歲222名(64.35%)，36～45歲42名(12.17%)，≥46歲14名(4.06%)；工作年限：0～3年73名(21.16%)，4～7年115名(33.33%)，8～10年73名(21.16%)，>10年84名(24.35%)；婚姻狀況：未婚135名(39.13%)，已婚208名(60.29%)，離異2名(0.58%)；受教育程度：大專113名(32.75%)，本科230名(66.67%)，碩士及以上2名(0.58%)；職稱：護(hù)士82名(23.77%)，護(hù)師157名(45.51%)，主管護(hù)師96名(27.83%)，副主任護(hù)師及以上10名(2.90%)；聘用關(guān)系：合同制219名(63.48%)，人事代理36名(10.43%)，事業(yè)編制90名(26.09%)；月收入：2000～3999元20名(5.80%)，4000～5999元42名(12.17%)，6000～7999元103名(29.86%)，≥8000元180名(52.17%)。

2.2 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因子檢驗，在進(jìn)行探索性因素分析時納入所有變量，未旋轉(zhuǎn)的因子分析結(jié)果顯示，特征根值大于1的因子有9個，且第1個因子解釋的變異量為 21.83%，小于40 %的臨界值。因此，本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.3 345名急診、重癥科護(hù)士PSQI、RMS及工作疏離感得分情況 見表1。

表1 345名急診、重癥科護(hù)士PSQI、RMS及工作疏離感得分情況(分，

2.4 345名急診、重癥科護(hù)士睡眠質(zhì)量、調(diào)節(jié)模式及工作疏離感Pearson相關(guān)性分析 睡眠質(zhì)量對調(diào)節(jié)模式的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為r=0.455，表明調(diào)節(jié)模式對睡眠質(zhì)量具有正向相關(guān)影響；睡眠質(zhì)量對工作疏離感的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)r=-0.571，表明睡眠質(zhì)量對工作疏離感具有負(fù)向相關(guān)影響；調(diào)節(jié)模式對工作疏離感的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為r=-0.451，表明調(diào)節(jié)模式對工作疏離感具有負(fù)向相關(guān)影響。見表2。

表2 345名急診、重癥護(hù)士睡眠質(zhì)量、調(diào)節(jié)模式及工作疏離感的相關(guān)性分析 (r值)

2.5 結(jié)構(gòu)方程模型驗證性分析 采用溫忠麟等[13]的中介效應(yīng)模型檢驗方法進(jìn)行驗證，模型中所有路徑系數(shù)都具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，從結(jié)構(gòu)方程模型驗證性分析結(jié)果可知該結(jié)構(gòu)方程模型的各項擬合指標(biāo)如下：CMIN/DF=1.801、標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)(GFI)=0.859、適配度指數(shù)(AGFI)=0.839、非規(guī)范化擬合指標(biāo)(TLI)=0.941、增值適配指數(shù)(IFI)=0.945、RMSEA=0.048，根據(jù)擬合結(jié)果，調(diào)節(jié)模式與睡眠質(zhì)量對工作疏離感的直接效應(yīng)分別為-0.36、-0.35，睡眠質(zhì)量對工作疏離感行為的間接效應(yīng)在Bias-Corrected方法95%置信水平下，置信區(qū)間為-0.187～-0.066，Ereentile方法置信區(qū)間為-0.183～-0.059，調(diào)節(jié)模式通過睡眠質(zhì)量對工作疏離感的間接效應(yīng)為-0.11，睡眠質(zhì)量在調(diào)節(jié)模式對工作流離感影響過程中的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的23.73%即(-0.35×0.32)/[(-0.35×0.32)+(-0.36)]。大部分?jǐn)M合指標(biāo)均符合一般SEM研究的標(biāo)準(zhǔn)，因此可以認(rèn)為這個模型具有良好的配適度[14]。見圖1。

注:圖中數(shù)據(jù)為路徑系數(shù)，e1～e39為殘差

3 討論

3.1 急診、重癥科護(hù)士睡眠質(zhì)量、調(diào)節(jié)模式與工作疏離感現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，急診、重癥科護(hù)士PSQI量表的總分為(20.42±7.01)分，處于中高水平，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差。其中日間功能障礙條目均分最高為(2.58±1.08)分，其后依次為睡眠障礙、主觀睡眠質(zhì)量、催眠藥物、睡眠效率、入睡時間、睡眠時間。日間功能障礙得分較高說明急診、重癥科護(hù)士在長期高強度、高壓力工作中最主要的睡眠影響表現(xiàn)為日間功能障礙，在白天繁瑣、繁忙的工作中，長期累計容易使護(hù)士產(chǎn)生工作疏離感[15]。多項研究證實，良好的睡眠是保證工作質(zhì)量的前提，睡眠質(zhì)量與心理健康狀況密切相關(guān)[16-17]。而申屠妙丹[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同收入、婚姻狀況、編制和班次的護(hù)士睡眠問題檢出率有差異，眾多繁忙的科室中，急診及ICU護(hù)士睡眠質(zhì)量較差，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，急診、重癥科護(hù)士調(diào)節(jié)模式總分為(50.50±10.67)分，運動模式總分(27.70±6.21)分，評估模式(22.80±6.23)分，運動模式評分高于評估模式，說明急診、重癥科大部分護(hù)士是以運動模式為主導(dǎo)的個體。有研究表明，運動模式可以增強心理調(diào)適，而評估模式會降低心理調(diào)適，因此臨床護(hù)理管理需要關(guān)注護(hù)士運動模式的提高，因為調(diào)節(jié)模式與工作疏離感呈負(fù)相關(guān)，需要增強調(diào)節(jié)模式來降低急診、重癥科護(hù)士工作疏離感[19]。急診、重癥科護(hù)士工作疏離感的總均分為(35.91±8.41)分，處于中等水平，與任曉靜[9]研究結(jié)果相一致。護(hù)士的工作滿意度和歸屬感不高，對組織認(rèn)同感不夠，對工作的期望與要求得不到滿足，因此易產(chǎn)生疏離感[20-21]。本研究結(jié)果顯示，無奈感得分最高為(13.10±2.67)分，可能是因為護(hù)士處在重點專科的重要科室，在工作中，受護(hù)理管理者嚴(yán)格管控，加上繁重的工作任務(wù)且非護(hù)理性工作多而繁雜，讓護(hù)士有時感到應(yīng)接不暇。無意義感得分較高為(11.78±3.10)分，無助感得分最低為(11.02±4.45)分，反映出所調(diào)查醫(yī)院的急診、重癥科護(hù)士的同事關(guān)系比較和諧、融洽，可以很好地融入集體組織中，在工作中可以相互協(xié)調(diào)和幫助，因此無助感較低。

3.2 睡眠質(zhì)量在調(diào)節(jié)模式、工作疏離感之間起到部分中介作用 本研究結(jié)果顯示，急診、重癥科護(hù)士睡眠質(zhì)量與工作疏離感呈負(fù)相關(guān)(r=-0.571，P<0.01)，調(diào)節(jié)模式與工作疏離感呈負(fù)相關(guān)影響(r=-0.451，P<0.01)，評估模式與工作疏離感呈負(fù)相關(guān)(r=-0.560，P<0.01)，運動模式與工作疏離感呈負(fù)相關(guān)(r=-0.214，P<0.01)，調(diào)節(jié)模式與睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.445，P<0.01)。進(jìn)一步中介分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量在急診、重癥科護(hù)士調(diào)節(jié)模式與工作疏離感的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為21.7%，說明睡眠質(zhì)量在調(diào)節(jié)模式對工作疏離感的影響過程中起到部分中介作用。于書卷[22]表示，護(hù)士睡眠質(zhì)量會影響輪班護(hù)士心理健康。有研究表示，護(hù)士睡眠質(zhì)量對情緒與職業(yè)倦怠有影響。說明護(hù)士睡眠質(zhì)量對護(hù)士工作行為和心理健康產(chǎn)生影響。劉娜等[23]研究結(jié)果表示，護(hù)士調(diào)節(jié)模式在工作倦怠、工作疏離感間存在相關(guān)性。其中運動模式與睡眠質(zhì)量相關(guān)系數(shù)高于評估模式與睡眠質(zhì)量比值，說明越傾向于運動模式的護(hù)士工作倦怠感、工作疏離感越低，越傾向于評估模式的護(hù)士，工作倦怠感、工作疏離感水平越高，表明護(hù)士調(diào)節(jié)模式越好工作疏離感越低。此外，從相關(guān)性分析中還可以看出，睡眠質(zhì)量與無奈感、無助感、無意義感呈負(fù)相關(guān)，說明急診、重癥科護(hù)士睡眠質(zhì)量受影響會導(dǎo)致工作中無意義和無助感增強，在認(rèn)知上產(chǎn)生工作疏離感；睡眠質(zhì)量與運動模式呈正相關(guān)，與評估模式呈負(fù)相關(guān)，說明急診、重癥科護(hù)士運動模式增強后會使睡眠質(zhì)量提升，減少日間功能障礙和睡眠障礙，評估模式增強會加重睡眠障礙，使護(hù)士工作投入度下降，工作倦怠，認(rèn)同感不足，從而在心理上表現(xiàn)為自我價值無法體現(xiàn)，工作提不起興趣，行為上工作滿意度、積極性不高，產(chǎn)生工作疏離感。AMOS模型構(gòu)建顯示，以睡眠質(zhì)量為中介，模型所得結(jié)果圖1表明，調(diào)節(jié)模式對工作疏離感標(biāo)準(zhǔn)化后的直接效果至為-0.36，睡眠質(zhì)量對工作疏離感直接效果值為-0.35，以睡眠質(zhì)量為中介，調(diào)節(jié)模式對工作疏離感的間接效果值為-0.11。說明睡眠質(zhì)量在工作疏離感中起到一定的中介作用。調(diào)節(jié)模式可直接作用于工作疏離感，也可通過睡眠質(zhì)量的中介作用對工作疏離感產(chǎn)生影響。此結(jié)論與其他領(lǐng)域研究結(jié)果相一致，睡眠質(zhì)量越好工作疏離感隨之也降低，反之會加重[24-25]。根據(jù)結(jié)構(gòu)模型顯示，睡眠質(zhì)量、調(diào)節(jié)模式、工作疏離感三者間密切相關(guān)。分析其原因是，在國內(nèi)護(hù)理作為一項高風(fēng)險、超負(fù)荷運轉(zhuǎn)及頻繁倒夜班的職業(yè)，尤其是在急診、重癥科這樣高強度、患者病情危重、急病患者多的科室，護(hù)士睡眠質(zhì)量往往難以保證，導(dǎo)致日間上班身心疲憊，加之周而復(fù)始的夜班生活，護(hù)士對工作疲憊不堪[26]。因此，護(hù)士對工作的自我認(rèn)同感與歸屬感不符，對自我價值產(chǎn)生疑惑，久而久之產(chǎn)生工作疏離感，此外護(hù)士受上級的嚴(yán)格監(jiān)督管理，工作任務(wù)重且各類考試、檢查頻繁，常常難以應(yīng)對。因此，護(hù)士易出現(xiàn)負(fù)性情緒，本研究中調(diào)節(jié)模式的運動模式評分高于評估模式，說明護(hù)士有意愿去調(diào)節(jié)自身不適感，想通過相關(guān)行動去緩解負(fù)性情緒，調(diào)整心態(tài)，更好地適應(yīng)工作，降低工作疏離感。因此，護(hù)理管理者應(yīng)該多關(guān)注護(hù)士的生活行為、行為動態(tài)，關(guān)注護(hù)士的睡眠質(zhì)量，合理安排夜班，提高護(hù)士的睡眠質(zhì)量，減輕護(hù)士的工作疲憊感；其次，護(hù)理管理者要提高護(hù)士調(diào)節(jié)模式中的運動模式，增強護(hù)士運動模式為主導(dǎo)的心理調(diào)節(jié)，減輕工作疏離感，如每個月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控：評選“服務(wù)之星”“護(hù)理臨床小能手”，每個月進(jìn)行“滿意度民主測評”等方法。并給予獲得榮譽稱號的個人相應(yīng)的獎勵，鼓勵更多的護(hù)士提升自己的工作能力。同時，護(hù)理管理者在工作中做到多觀察，對工作有消極倦怠、有工作疏離感傾向的護(hù)士給予更多情感上和生活上的幫助。多和此類護(hù)士談心，引導(dǎo)、幫助其制定護(hù)理職業(yè)規(guī)劃，使其逐漸擺脫倦怠情緒，減輕工作疏離感。

綜上所述，護(hù)理隊伍中存在睡眠質(zhì)量不佳、日間功能障礙、評估模式增加均會對護(hù)士的工作疏離感產(chǎn)生影響。護(hù)理管理者應(yīng)該重視護(hù)士的調(diào)節(jié)模式，尤其是評估模式的增加，應(yīng)從其前因變量著手，減少護(hù)士高評估低運動模式的發(fā)生。同時管理者應(yīng)通過合理排班、合理搭班制度，降低護(hù)士夜間工作強度，減輕護(hù)士疲憊感和倦怠感，增加護(hù)士組織認(rèn)同感，創(chuàng)造良好的組織氛圍，減輕護(hù)士工作疏離感。本研究的研究對象僅限于廣州、佛山5家醫(yī)院的急診、重癥科345名護(hù)士，代表性不夠全面，在未來的研究中可以擴(kuò)大樣本量。這將有助于降低目的人群的工作疏離感水平，更好地為護(hù)理領(lǐng)域探討調(diào)節(jié)模式的作用，為日后做進(jìn)一步研究提供理論依據(jù)。