PDCA護(hù)理管理在ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者中的應(yīng)用

袁利娜，吳貝貝，史 蔓

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是膽道系統(tǒng)疾病常用的診斷及治療方案，術(shù)后進(jìn)行鼻膽管引流，能有效促進(jìn)手術(shù)部位引流，解除膽道梗阻，改善患者腹痛、腹脹、黃疸等癥狀，縮短康復(fù)時(shí)間。但該項(xiàng)操作屬于侵襲性操作，術(shù)后易出現(xiàn)胰腺炎、膽管感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，尤其是高齡患者，圍術(shù)期病死率為4%～10%，嚴(yán)重危及生命健康[1]。因此，在引流過(guò)程中加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防，對(duì)改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。PDCA護(hù)理管理包括計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、總結(jié)(Action)4個(gè)階段，是一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)質(zhì)量管理體系，已在醫(yī)院戰(zhàn)略管理、臨床路徑管理、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院滿意度提升等多個(gè)領(lǐng)域取得顯著效果[2]；但能否降低ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者并發(fā)癥發(fā)生率，相關(guān)報(bào)道鮮少。2019年4月1日～2020年1月1日，我們對(duì)收治的43例ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者實(shí)施PDCA護(hù)理管理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年1月1日收治的83例ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有不同程度的腹痛、黃疸、惡心嘔吐、發(fā)熱等現(xiàn)象，經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為膽道系統(tǒng)疾病者；②符合ERCP指征者；③具有基本的讀寫、理解能力者；④患者或家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②術(shù)前合并感染者；③合并其他惡性腫瘤者；④精神異常者。將2018年6月1日～2019年3月1日收治的40例ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者作為對(duì)照組，男22例、女18例，年齡31～68(44.62±5.80)歲；疾病類型：膽管結(jié)石34例，膽源性胰腺炎3例，急性化膿性膽管炎1例，炎癥性狹窄1例，膽管癌1例。將2019年4月1日～2020年1月1日收治的43例ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者作為觀察組，男24例、女19例，年齡32～69(45.79±5.34)歲；疾病類型：膽管結(jié)石34例，膽源性胰腺炎4例，急性化膿性膽管炎2例，炎癥性狹窄2例，膽管癌1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，保持病房安靜、整潔、溫濕度適宜，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化；在患者術(shù)后24 h血尿淀粉酶恢復(fù)正常后，若無(wú)嘔吐、腹痛等癥狀，可從流食逐漸過(guò)渡至普食，以清淡、易消化、低脂、高蛋白食物為主，少量多餐；向患者講解引流管注意事項(xiàng)，及時(shí)解答患者疑惑；妥善固定鼻膽管，確保引流通暢，密切觀察引流液顏色、形狀及引流量。若患者出現(xiàn)出血、感染、胰腺炎等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取干預(yù)措施；若患者血、尿淀粉酶、體溫、血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，腹脹、腹痛、黃疸等癥狀緩解3 d后，遵醫(yī)囑拔管。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA護(hù)理管理，具體內(nèi)容如下。①計(jì)劃階段(P)。組建PDCA管理小組，組員包括責(zé)任護(hù)士(3名)、護(hù)士長(zhǎng)(1名)、主治醫(yī)生(1名)，由組員共同評(píng)估ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者現(xiàn)狀，分析其主要問(wèn)題為術(shù)后并發(fā)癥較多、負(fù)性情緒嚴(yán)重進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程，需加強(qiáng)心理支持及預(yù)見性并發(fā)癥防治措施。②實(shí)施階段(D)。a.健康教育：術(shù)后通過(guò)發(fā)放宣傳知識(shí)手冊(cè)、播放視頻等方式，向患者講解鼻膽管引流注意事項(xiàng)及自我護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)指導(dǎo)患者拍打膽經(jīng)或進(jìn)行穴位按壓。b.并發(fā)癥防治：術(shù)后3 h、24 h檢查患者血尿淀粉酶水平，若出現(xiàn)急性胰腺炎需嚴(yán)格禁食，并遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，重癥患者遵醫(yī)囑吸氧，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；觀察患者是否出現(xiàn)黑便、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、四肢發(fā)冷、面色蒼白等，若出現(xiàn)上述癥狀則存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用止血藥，快速補(bǔ)充血容量，對(duì)出血量較多或有休克傾向的患者準(zhǔn)備手術(shù)治療；穿孔表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部疼痛，同時(shí)X線檢查顯示腋下有游離氣體，因此，術(shù)后責(zé)任護(hù)士需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)腹痛、腹脹等，一旦出現(xiàn)腹膜刺激征，及時(shí)遵醫(yī)囑行抗炎、補(bǔ)液、胃腸減壓等治療，并嚴(yán)格禁食；術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、黃疸加重、白細(xì)胞增加、畏寒發(fā)熱(體溫≥38.5 ℃)且引流液為黃色絮狀時(shí)，則存在膽道感染風(fēng)險(xiǎn)，在確保引流通暢基礎(chǔ)上，定時(shí)遵醫(yī)囑采用抗生素沖洗鼻膽管，沖洗時(shí)確保嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)進(jìn)行膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗生素的使用情況，以提高感染治療效果，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。c.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)通過(guò)聽節(jié)奏輕松舒緩音樂(lè)進(jìn)行放松，如《風(fēng)居住的街道》《天空之城》《藍(lán)色多瑙河》，音量控制在35 dB，2次/d，每次20～30 min；責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者使用漸進(jìn)性放松、自生訓(xùn)練、瑜伽、超覺(jué)靜默、放松反應(yīng)、想象放松等方式，1次/d，每次30 min，結(jié)束后指導(dǎo)患者緩慢睜開眼睛，觀察其面部表情，并鼓勵(lì)患者分享感受，評(píng)估放松效果。③檢查階段(C)。護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理措施執(zhí)行結(jié)果、評(píng)估護(hù)理效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，并記錄患者或家屬在護(hù)理過(guò)程中反映的問(wèn)題。④總結(jié)階段(A)。小組成員共同總結(jié)護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)修正目標(biāo)、改進(jìn)措施，并將改進(jìn)項(xiàng)目作為下次循環(huán)干預(yù)的重點(diǎn)，進(jìn)入新的PDCA循環(huán)。兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間。②負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[3]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[4]評(píng)估兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒，分界值各為50、53分，得分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。③比較兩組出血、膽道感染、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。④護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：采用服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)評(píng)估兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，包括可靠性、有形性、移情性、保證性、反應(yīng)性5個(gè)維度，各5分，分值越高表明護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越高[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后拔管時(shí)間(5.37±1.05)d、住院時(shí)間(15.64±3.52)d，對(duì)照組術(shù)后拔管時(shí)間(6.12±1.10)d、住院時(shí)間(19.37±3.39)d，兩組術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=4.397，P1<0.001；t2=4.910，P2<0.001)。

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組SERVQUAL評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組SERVQUAL評(píng)分比較(分，

3 討論

ERCP具有創(chuàng)傷輕、疼痛輕、療效確切等優(yōu)勢(shì)，但由于患者對(duì)疾病及治療方案缺乏相關(guān)認(rèn)知，致使自護(hù)能力欠缺或難以積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，可能造成鼻膽管脫出等不良事件，不僅增加患者痛苦，還影響術(shù)后康復(fù)效果[6]。因此，在ERCP術(shù)后鼻膽管引流過(guò)程中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)患者康復(fù)。但常規(guī)護(hù)理模式以遵醫(yī)囑實(shí)施護(hù)理措施為主，預(yù)見性及人性化關(guān)懷方面欠缺，護(hù)理效果有限。

隨著“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的提出，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)需求逐漸提升。PDCA護(hù)理管理屬于現(xiàn)代化護(hù)理質(zhì)量管理方式，可保障管理內(nèi)容程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，持續(xù)不斷地進(jìn)行質(zhì)量管理，能發(fā)現(xiàn)工作中的問(wèn)題，從而查漏補(bǔ)缺，使質(zhì)量管理效率上升到新階段，有助于促進(jìn)“以疾病為中心”向“以患者為中心”的現(xiàn)代化護(hù)理模式轉(zhuǎn)變，有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[7-10]。在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者護(hù)理管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，能有效完善各項(xiàng)護(hù)理工作，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)建立良好護(hù)患關(guān)系有重要作用。受奧氏括約肌功能障礙、膽管結(jié)石病史、膽管手術(shù)治療史、多次插管、胰管反復(fù)顯影、膽管中上段梗阻等多種因素影響，ERCP術(shù)后胰腺炎、膽道感染等發(fā)生率為13.27%，是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素[11]。為進(jìn)一步降低鼻膽管引流患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究將PDCA護(hù)理管理應(yīng)用于ERCP術(shù)后患者引流過(guò)程中，定時(shí)檢查血尿淀粉酶水平，加強(qiáng)胰腺炎防治，以抗生素沖洗鼻膽管并進(jìn)行膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有效防治膽道感染，降低膽管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)出血、穿孔癥狀進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)兆及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，證實(shí)該管理模式在減少患者并發(fā)癥方面具有顯著效果。

心理支持是現(xiàn)代護(hù)理模式的重要環(huán)節(jié)，也是影響患者治療積極性的關(guān)鍵。在PDCA護(hù)理管理中，通過(guò)健康手冊(cè)、視頻等方式，提高患者對(duì)疾病及ERCP的認(rèn)知度，初步緩解其心理壓力，同時(shí)指導(dǎo)患者拍打膽經(jīng)或穴位按壓，緩解不適感，并結(jié)合音樂(lè)療法、肌肉放松法實(shí)施放松訓(xùn)練，有效轉(zhuǎn)移注意力，增加副交感神經(jīng)興奮性，減輕患者不良情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組SAS、SDS評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，提示將PDCA護(hù)理管理應(yīng)用于ERCP術(shù)后鼻膽管護(hù)理中，能有效減輕患者負(fù)性情緒。干預(yù)后觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、SERVQUAL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，主要與患者術(shù)后并發(fā)癥較少，且心理狀態(tài)改善后能積極配合治療有關(guān)，進(jìn)而加快患者康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)，根據(jù)每次護(hù)理措施實(shí)施效果，并對(duì)護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行不斷改進(jìn)，有效保證護(hù)理效果，有利于提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，樹立良好的醫(yī)療服務(wù)形象。

術(shù)后并發(fā)癥是影響ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者的首要因素，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面掌握ERCP術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確判斷ERCP適應(yīng)證、保證術(shù)中精細(xì)操作、預(yù)防性應(yīng)用藥物，而非僅在術(shù)后實(shí)施防治措施，以減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥，保證患者術(shù)后及早恢復(fù)。綜上所述，將PDCA護(hù)理管理應(yīng)用于ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者中，能有效減輕患者負(fù)性情緒，縮短康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。