定期護理門診隨訪對老年2型糖尿病患者遵醫(yī)行為及生存質量的影響

羅桂情，李億娟，蒙連新，黃健生，歐玉娜

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院 廣西百色533000)

延續(xù)護理對糖尿病患者的影響已得到普遍認可[1]。通過對患者實施長期隨訪干預，能夠提高其遵醫(yī)行為、自我管理能力和生活質量。由于我國專科醫(yī)生十分緊缺，隨著糖尿病患病人數與日俱增，各大醫(yī)院的內分泌專科醫(yī)生門診出現普遍現象如門診候診室爆滿、患者排隊十分困難，甚至需要提前一周網上預約專家號，而門診醫(yī)生無更多時間為患者提供詳細咨詢。針對此類問題，國外已有證據表明，糖尿病護理專家在支持糖尿病綜合管理方面發(fā)揮著關鍵作用[2]。但在廣西西部邊遠山區(qū)，尚無相關報道，如我院地處廣西邊遠的桂西地區(qū)(桂滇黔三省交界)。2017年2月1日～2019年2月1日，我們對201例老年2型糖尿病患者實施定期護理門診隨訪，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期收治的440例老年2型糖尿病住院患者作為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO推薦的2型糖尿病診斷及分型標準(非首次2型糖尿病)者；②年齡60～79歲；③病程2～30年，合并腦卒中、高脂血癥、脂肪肝、冠心病、視網膜病變、周圍神經病變等1種或多種并發(fā)癥者；④受教育程度均在小學及以上，思維清晰、表達清楚者；⑤出院時急性并發(fā)癥得到控制，血糖平穩(wěn)者；⑥患者和家屬知情同意，愿意出院后接受隨訪。排除標準：①意識及認知行為障礙者；②病情危重、放棄治療者；③并發(fā)癥多且較嚴重、預后差者；④不配合、不同意參與本次研究者；⑤文盲；⑥死亡者；⑦失訪者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各220例。觀察組男145例、女75例，年齡60～79(62.95±2.82)歲；病程2～29(9.62±6.93)年；受教育程度：小學125例，初中54例，中專或高中32例，大專及以上9例；糖化血紅蛋白(10.81±1.33)%；空腹血糖(12.50±1.28)mmol/L。對照組男141例、女79例，年齡60～76(62.78±2.69)歲；病程2～30(9.96±7.04)年；受教育程度：小學133例，初中65例，中專或高中16例，大專及以上6例；糖化血紅蛋白(10.60±0.89)%；空腹血糖(12.90±0.88)mmol/L。因隨訪期間發(fā)生失訪，6個月后，觀察組201例，對照組201例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 住院期間健康教育 對兩組進行同等、系統、個體化的健康教育。在征得患者及家屬知情同意后，均免費發(fā)放“糖尿病患者個性化日記本”，該日記本是自行設計的糖尿病自我管理工具[5-6]，指導患者如何書寫日記，記錄內容包括血糖、血壓、體重的監(jiān)測結果；每次口服藥或胰島素注射的劑量；是否發(fā)生低血糖、低血糖的原因和經過；每日食物品種、量；每日的運動時間、強度、量等。同時，建立患者電子檔案數據庫。

1.2.2 隨訪干預 干預后1、3、6個月進行隨訪，如遇特殊情況酌情增加隨訪次數。

1.2.2.1 對照組 實施電話隨訪，評估患者遵醫(yī)行為并收集數據。①情緒控制。②堅持運動：詢問患者院外的運動治療情況，評估患者對運動治療方案的依從性。完全執(zhí)行標準為：每周運動時間≥150 min，每次30～60 min，運動強度因人而異，強調運動量以中等強度為主。對不能完全執(zhí)行運動治療患者詢問原因，并給予相應的指導和干預。③正確用藥：詢問患者是否遵醫(yī)囑使用各種口服藥及不遵醫(yī)囑原因，評估患者對藥物治療依從性。對使用胰島素治療患者，詢問是否堅持按照醫(yī)囑注射及不遵醫(yī)使用胰島素的原因，是否規(guī)范儲存胰島素，更換胰島素筆芯前是否提前取出胰島素在室溫回暖，是否注意更換胰島素注射部位等，對患者存在的問題給予指導。針對擅自停用胰島素的患者，詢問暫停胰島素原因，必要時與主管醫(yī)生對接，邀請主管醫(yī)生進行干預。④戒煙戒酒：強調戒煙戒酒的必要性和重要性。⑤合理飲食：詢問患者院外的飲食治療情況，評估患者對飲食方案的依從性。對能完全執(zhí)行患者給予表揚，鼓勵繼續(xù)發(fā)揚；詢問飲食放松者不能堅持原因，尤其是老年患者，家屬不忍心拒絕患者的要求，給予適當放寬血糖的控制目標，增加人文關懷，尊重患者意愿，指導患者不超過每日飲食總熱量，可以自由選擇喜歡的菜式和食物種類，但注意增加監(jiān)測血糖的次數。要求家屬督促患者按時到門診抽血復查生化指標。⑥自我監(jiān)控：詢問患者是否按要求規(guī)范血糖監(jiān)測，評估患者對血糖監(jiān)測的依從性。對不完全執(zhí)行監(jiān)測血糖的患者詢問原因進行干預，強調自我監(jiān)測血糖的重要性；對擔心手指疼痛患者，根據血糖情況酌情減少監(jiān)測血糖次數；對不愿自己監(jiān)測血糖的空巢老人，指導其定期到當地醫(yī)院門診監(jiān)測血糖，并注意記錄結果。⑦定期復查：向患者強調定期復查的重要性，督促定期復查。

1.2.2.2 觀察組 實施糖尿病護理門診，進行面對面隨訪交流，步驟如下。①糖尿病門診延續(xù)護理團隊。由15名小組成員組成，其中主任護師1名負責項目的督導；副主任護師1名負責項目的管理；糖尿病專科護士5名，負責糖尿病教育門診的教育和隨訪工作；主管護師3名，負責健康教育的研究；主任醫(yī)師1名，負責在門診為患者實施藥物方案的調整；護師3名，負責收集患者的資料；在讀研究生1名，負責統計學分析。②糖尿病護理門診護士工作職責。開展一對一的糖尿病教育、評估、并發(fā)癥的篩查，指導胰島素筆注射、飲食教育、運動指導、口服藥指導、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥教育，為患者制定個體化的管理方案，同時應用問卷星建立信息管理平臺，收集患者數據。協調多學科門診，評估患者是否需要轉到營養(yǎng)科門診、心理科門診、眼科門診、糖尿病專科醫(yī)生門診進行干預。③實施步驟。為確保門診隨訪能順利進行，與患者溝通后達成共識，約定門診隨訪時間，并于隨訪前提前3～7 d通知患者按時到門診隨訪。a.評估：在糖尿病教育門診全面評估患者遵醫(yī)行為、生活質量等，對有需要的患者進行簡易的糖尿病足篩查，針對存在問題進行干預，必要時轉入營養(yǎng)科門診、心理科門診、眼科門診、糖尿病專科醫(yī)生門診等進行會診。b.計劃：根據評估結果，與患者商量后達成共識，共同制定飲食、運動、藥物、監(jiān)測、自我管理等計劃，指導患者居家實施，在實施過程中保持密切聯系，中途酌情修改計劃。c.實施：指導患者按照計劃實施自我管理措施，在實施過程中遇到的各種問題，均用個性化日記本詳細記錄，告知患者如血糖、血壓平穩(wěn)，無低血糖等并發(fā)癥時，每個月門診隨訪1次，連續(xù)3次后可以改為3個月1次，如遇特殊情況隨時至門診隨訪。d.評價：每次門診隨訪后均評價患者對教育內容的掌握程度。

1.3 評價指標

1.3.1 遵醫(yī)行為 采用問卷星平臺自行設計遵醫(yī)行為問卷表，包括情緒控制、堅持運動、正確用藥、戒煙戒酒、合理飲食、自我監(jiān)控、定期復查7個維度，每個維度分完全執(zhí)行、部分執(zhí)行、不能執(zhí)行3級，評估兩組患者干預前后遵醫(yī)行為，經預調查，檢測量表內部一致性信度0.823，分半信度0.850。

1.3.2 生存質量 干預前及干預后6個月，分別采用糖尿病特異性生存質量量表(DSQL)[3]對患者進行評估。該量表由方積乾[4]借鑒國外、結合國內糖尿病患者具體情況自行研制的專用量表，包括生理功能、心理和精神功能、社會關系、治療狀況4個維度，共27個條目，每個條目采用線性評分法，最高5分，最低1分。4個維度單項及總生存質量滿分分別為60、40、20、15、135分。得分越高表明患者功能損害越嚴重，生存質量越差。經檢測量表的內部一致性信度0.95，分半信度0.91，跨時間穩(wěn)定性系數0.84。各因子貢獻：生理5.0% 、心理 3.5%、社會關系4.4%、治療16.7%，合計等于74.6%，具有良好的結構效度。

2 結果

2.1 兩組干預前后院外完全遵醫(yī)行為比較 見表1。

表1 兩組干預前后院外完全遵醫(yī)行為比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后DSQL評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后DSQL評分比較(分，

3 討論

3.1 改善老年糖尿病患者部分遵醫(yī)行為 根據表1結果顯示，干預6個月后，兩組遵醫(yī)行為如情緒控制、堅持運動、正確用藥、戒煙戒酒比較差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組患者與干預前比較均有所提高，觀察組情緒控制由76.62%提高到83.58%，堅持運動由64.18%提高到70.15%，正確用藥由57.21%提高到94.03%，戒煙戒酒由79.60%提高到82.09%。對照組情緒控制由75.12%提高到78.61%，堅持運動由61.69%提高到69.15%，正確用藥由58.21%提高到93.03%，戒煙戒酒由81.59%提高到82.09%。這些數據說明對患者進行隨訪都能改善遵醫(yī)行為。從表1還可以看出，兩種不同的隨訪方式對患者合理飲食、自我監(jiān)控、定期復查方面比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明不論是門診隨訪還是電話隨訪，都能夠改善患者的院外遵醫(yī)行為，但是門診隨訪能更好地改善患者合理飲食、自我監(jiān)控、定期復查方面的遵醫(yī)行為，原因可能為：①實施糖尿病教育門診隨訪過程，隨訪者(糖尿病專科護士)在護理教育門診應用了仿真食物模具[7]。面對面指導患者飲食知識，患者用眼睛看、用手摸、掂量食物模具，對飲食知識理解更加深刻，依從性更好。②門診一對一交流能更好地指導患者自我管理疾病，提高老年患者疾病監(jiān)控的依從性。③本研究中護理門診為患者提供一對一面對面交流和答疑解惑，每次30 min，老年患者來門診隨訪一部分原因是尋找有專業(yè)知識的護理專家傾訴其心聲和疾病煩惱，因此，觀察組門診隨訪的老年患者更愿意按時采血復查。

3.2 改善老年糖尿病患者生活質量 由表2表明，干預后，觀察組DSQL各維度評分優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因為在實施面對面的門診隨訪過程中，隨訪人員能更好地全面評估患者，辨別患者是否需要轉診到多學科門診，便于多學科門診的早期干預，使患者血糖和并發(fā)癥能得到更好控制，生存質量得到提高。應用基于奧馬哈系統的綜合護理管理模式改善了社區(qū)患者的血糖[8]，與其他研究一致。張金云等[9]報道，應用專科教育門診對妊娠期糖尿病孕婦實施干預，改善患者血糖。 滕云等[10]報道，在門診實施個體化健康教育取得良好的效果。面對面的糖尿病教育門診隨訪，能讓糖尿病教育門診的專科護士近距離評估患者，為患者進行專科查體，如胰島素注射部位的評估、胰島素注射技能的評估、糖尿病足篩查等[11]，并近距離與患者詳細溝通，拉近護患關系，使患者更加信任護士，從而提高患者依從性和自我管理的能力，使患者血糖平穩(wěn)達標，減少并發(fā)癥，提高生活質量[12]。

3.3 不足與展望

3.3.1 不足 ①門診隨訪具有一定的地域限制，在距離門診較遠患者中難以實施。②目前，糖尿病專科護士的處方權尚未開放，護士在門診開展工作僅限于教育、隨訪和協調多學科門診會診，如果能為患者開具專科藥物或常規(guī)檢查，如胰島素、口服藥、專科實驗室化驗等，將有利于節(jié)省患者就診時間，減輕內分泌專科醫(yī)生門診的工作量。③目前，國內尚未形成規(guī)范化的糖尿病教育門診隨訪模型，國內僅有少數醫(yī)院開展糖尿病護理門診教育和隨訪，少數醫(yī)院的糖尿病護理門診工作開展困難，患者及醫(yī)生等提出質疑。這一點需要進一步深入探索和實踐[12]。④由于人力、物力等條件的制約，本研究護理人力資源相對不足，教育門診隨訪模式干預措施的開展比較被動，干預效果有待提高。

3.3.2 展望 我們認為在選擇隨訪方式時應靈活機動，對擅長使用網絡技術的年輕患者，可以適當應用微信、互聯網App等網絡平臺；對距離較遠的患者可以應用電話隨訪；對在社區(qū)或距離門診較近的患者可以應用糖尿病教育門診隨訪；對一些距離較近又未安裝電話的空巢老人，可以組建延續(xù)護理團隊進行家訪。目前，國家政策越來越重視延續(xù)護理，尤其是空巢老人的居家護理和生活質量的問題，移動互聯網可為護士提供居家護理服務[13]。