人文關懷護理在晚期乳腺癌并發癌性傷口患者中的應用

梅會融，肖迎春，張鳳芳，胡 潔

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 湖北武漢430022)

癌性傷口是癌癥患者晚期的臨床表現之一，是患者局部組織受到癌細胞侵犯，當腫瘤浸潤上皮細胞和周圍的淋巴、血液組織時，導致患者局部皮膚破潰或產生蕈狀物[1]。癌性傷口一般是無法完全愈合的，會伴隨著患者直至其死亡[2]。癌性傷口在癌癥患者中的發生率為5%～10%，其中約62%發生于乳腺癌患者[3]。癌性傷口患者常會伴有疼痛、滲液、異味、出血、皮膚破潰等癥狀。由于癌性傷口的特殊性，傷口愈合難，患者會長時間被這些癥狀困擾，導致患者易出現抑郁、焦慮等心理問題，且影響患者的生活、工作、社交等，降低其生活質量。對于這些特殊患者我們需要給予更多的關注，為了改善伴有癌性傷口乳腺癌患者的生存現狀，提高其生活質量，2016年1月1日～2019年3月31日，我們對收治的32例癌性傷口患者在傳統護理的基礎上提供人文關懷護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科同期收治的32例乳腺癌并發癌性傷口患者為研究對象。患者均為女性，均有獨立完成閱讀和書寫的能力，年齡39～70歲，其中既往診斷為乳腺癌經過治療后復發或轉移出現癌性傷口20例，確診乳腺癌后首次治療過程中病情進展出現癌性傷口6例，因為癌性傷口就診入院首次接受專科治療6例；癌性傷部位：胸壁24例，腋下5例，從胸壁蔓延至腋下或后背3例；皮膚損傷程度：傷口出血20例，傷口有滲液24例，傷口有異味18例，傷口有疼痛感17例。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 全面評估 除完成入院患者常規一般狀況評估外還需對以下內容進行評估。①查看患者癌性傷口情況，觀察傷口有無出血、滲液，傷口面積大小、部位、有無異味、疼痛情況等，對患者的傷口情況進行詳細的描述和記錄。②采用焦慮自評量表 (SAS)及抑郁自評量表 (SDS)[4]對患者的心理狀態進行篩查和測評，了解患者的心理狀況。③采用健康調查簡表(SF-36)評估患者入院時的生活質量情況，了解癌性傷口對患者生活的影響。④為患者進行營養風險測評，通過評估患者體質量指數(BMI)值及最近1周和1個月來體重變化情況來判斷是否存在營養不良的風險。⑤與患者和家屬進行深度溝通，了解患者的社會、家庭支持系統情況。完成評估后，針對患者個體情況制定具體的護理計劃，包括患者傷口出血、滲液、異味、疼痛等癥狀的處理措施，存在焦慮、抑郁情緒患者的心理干預方案，完善患者家庭支持系統，列出該患者需要關懷的重點，采取對應的措施。

1.2.2 知識指導 初次入院就診的患者和家屬多對癌性傷口缺乏全面的認識，關于癌性傷口的知識了解有限。入院后對患者和家屬系統地講解疾病相關知識，告知其傷口發生的原因、后期可用的治療方案和傷口護理的注意事項，對患者提出的關于疾病治療和護理的問題及時、準確地給予答復。幫助患者正確認識疾病和傷口，減少患者的自我否定，提高患者的自我認同感，更好地面對自己和家人，以緩解患者因缺乏疾病相關知識而產生的焦慮、自卑等不良情緒，同時提高患者的依從性。

1.2.3 癌性傷口管理 ①疼痛護理：入院時為患者進行疼痛評估，采用疼痛數字評分法。疼痛評分≤3分者指導患者放松心情，通過聽音樂、繪畫、閱讀等轉移注意力。評分>3分時，立即跟醫生溝通，遵醫囑給予藥物鎮痛。患者開始服用鎮痛藥時就向其講解按時、按量服藥的重要性，告知其鎮痛藥物常見的不良反應和預防措施。換藥過程中傷口疼痛嚴重者，根據情況提前給予利多卡因和生理鹽水的混合液濕敷傷口創面或指導患者提前0.5 h口服嗎啡即釋片來緩解疼痛。使用鎮痛藥物后及時反饋患者用藥效果和不良反應，根據情況調整用藥，及時對不良反應進行處理，同時每日監測患者疼痛情況。②出血護理：患者傷口出血多發生在換藥過程中。首先在換藥開始時用生理鹽水浸濕傷口敷料后，再輕輕揭取敷料，避免用力強行揭取敷料。如果患者傷口有出血情況盡量避免機械清創，選用清創凝膠進行清創，同時在換藥過程中動作輕柔，用沖洗代替擦洗。有少量出血時用無菌紗布或棉球輕壓止血，出血較多時使用云南白藥粉末止血。③滲液護理：有滲液患者根據滲液量選擇合適的敷料，滲液較少可選用無菌紗布吸收滲液，滲液較多可選用泡沫敷料填充吸收滲液。滲液較少者可2～3 d進行1次傷口換藥，滲液較多者每天進行傷口換藥。對大量滲液者運用引流裝置進行傷口滲液引流或收集。④異味護理：癌性傷口產生異味與傷口存在的壞死組織、感染或浸滿滲液的敷料有關[5-6]。所以去除異味首先就是要找到產生異味的原因，然后對癥處理。懷疑有感染的患者進行傷口分泌物培養，確定有感染者根據培養結果進行局部和全身的抗感染治療。及時進行清創去腐去除壞死組織，清洗創面。根據情況每天或隔天為患者進行傷口清洗更換敷料，避免被滲液浸濕的敷料長時間覆蓋傷口。

1.2.4 關懷護理 ①心理干預：有輕度抑郁、焦慮情緒的患者，安排合適的時間選擇一個私密的空間跟其進行深度交談，鼓勵患者表達自己的想法、宣泄自己的情緒，傾聽患者心聲，了解患者內心所擔憂的問題，對其進行心理疏導；對抑郁、焦慮情況嚴重或心理干預效果不理想的患者安排其參與志愿者組織的心理團體輔導課，必要時請專業心理咨詢師志愿者對患者進行一對一心理干預和指導。②營造人文關懷氛圍：a.保護患者隱私。不跟其他患者或家屬討論患者的傷口情況，安排有床簾的床位或提供屏風，為患者進行傷口護理時，進行遮擋，必要時請同病房其他人回避。b.尊重患者，重視患者主訴。為患者進行傷口換藥和包扎過程中主動詢問患者感受、有無不適，同時，換藥時留取傷口照片，與患者一起關注換藥后傷口的變化，讓患者客觀地了解自身傷口情況，積極參與到傷口管理過程中。c.同伴支持，讓患者多與有類似經歷、積極陽光的病友進行交流，吸取經驗，改善心態，樹立治療疾病的信心。d.鼓勵患者多與親人、朋友溝通，積極參與社交活動，避免因擔心自身形象而經驗性回避社交活動。③強化患者家庭支持系統：與家屬進行深度溝通，了解家屬對患者疾病的看法和認識及患者家庭支持系統情況。告知家屬患者疾病治療過程、預后及患者目前身體、心理存在的問題，取得家屬的理解和配合。指導家屬參與到患者的傷口護理中，配合患者做好傷口的自我護理，通過互動、合作拉近患者與家屬的距離，同時可以減輕患者的病恥感。鼓勵照顧者及其他家庭成員加強與患者的溝通，通過語言和行動各方面多鼓勵、支持患者，多陪伴患者，幫助患者樹立治療疾病和面對生活的信心。同時關注家屬的心理狀況，對心理壓力大、負性情緒嚴重的家屬進行心理疏導，提供心理關懷，必要時安排家屬與患者一起或單獨參加志愿者組織的心理團體輔導課。

1.3 觀察指標 ①焦慮、抑郁程度：采用SAS、SDS評價患者的焦慮、抑郁程度，2個量表均包含20個條目，對患者近1周的情況進行評價，運用1～4級評分的方法。SAS評分每項分級是：1分為沒有或很少有；2分是有時有；3分是大部分時間有；4分是絕大部分時間或全部時間有。SDS評分每項分級是：1分是從沒有；2分是有時有；3分是經常有；4分是持續有。SAS、SDS評分結果均為20個項目的各項得分相加，即得粗分，再用粗分乘以1.25以后取整數部分，得到標準分。SAS評分<50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。SDS評分<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，≥73為重度抑郁。得分越高說明患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。②生活質量：采用SF-36評價患者的生活質量，該量表從生理機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個方面全面概括了被調查者的生活質量。該表是對患者近4周內各方面的生活狀況進行評價，再將各項評價結果轉換為分值，各項得分越高說明患者生活質量越好。

2 結果

2.1 患者入院時、入院后2個月SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 患者入院時、入院后2個月SAS、SDS評分比較(分，

2.2 患者入院時、入院后2個月SF-36評分比較 見表2。

表2 患者入院時、入院后2個月SF-36評分比較(分，

3 討論

乳腺癌患者發生癌性傷口的概率較其他癌癥患者高，癌性傷口的出現常常意味著疾病復發或病情進展，對患者沖擊很大。乳腺癌患者本身易并發抑郁、焦慮等心理問題[7]。而并發癌性傷口的患者常伴有軀體功能受限、自我認同感低、社交功能受影響等問題[8]。本研究結果顯示，患者入院時多存在不同程度的抑郁、焦慮情緒，甚至有少數患者達到了重度焦慮、抑郁的程度。負性情緒能降低和抑制機體的免疫力，減弱免疫系統識別、清除惡性細胞的作用，因而引起突變的細胞株得以增殖，且不良情緒會導致雌激素合成增加，促進癌細胞的生長，所以負性情緒可能是癌癥的活化劑[9-10]。既往臨床工作中醫務人員更多的是關注患者的治療情況，而忽略了疾病本身、傷口癥狀給患者帶來的心理負擔和焦慮、抑郁情緒。其實醫學的人文關懷不只局限于對人、疾病的關懷，也包括對患者心理健康的關懷。 癌性傷口本身難以愈合，治療和護理只能盡可能控制癥狀、提高患者舒適度[11]。通過研究我們發現，對有癌性傷口的乳腺癌患者采取個性化的人文關懷護理措施，一方面能幫助患者改善或解決傷口異味、滲液、出血、疼痛等疾病癥狀問題；另一方面對患者焦慮、抑郁等負性情緒給予對應的心理護理，能幫助患者正確認識疾病，樹立積極治療疾病的信心，有效緩解患者的負性情緒。同時，患者的心理情緒跟親人、家庭的支持有著密切關系，良好的社會支持、家庭支持結合專業醫務人員的支持能有效改善患者的心理狀態和生活質量[12-13]。我們通過鼓勵家屬更好、更多地關愛、支持患者，讓患者更好地接納自己的現狀，提高了患者幸福感。

我們通過關懷護理讓患者的生活狀態得到改善，身體健康狀況變好，讓患者可以更好地面對自己、面對家人和社會，減輕癌性傷口給患者帶來的負性影響，提高患者的生活質量，取得了較好的護理效果。與李芳華等[14]關于人文關懷措施能緩解患者抑郁、焦慮情緒的研究結論和梁壬輝等[15]關于人文關懷模式護理能提高乳腺癌患者生活質量的研究結論是一致的，充分體現了人文關懷在特殊患者護理工作中的作用。對晚期、臨終的癌癥患者來說，與治愈疾病相比可能更期待提高目前的舒適度。因此，不僅要延長患者的生存期，提高患者的生活質量也很重要，所以對有癌性傷口的乳腺癌患者給予關懷性護理措施有著非常重要的意義。