三主體雙軌道互動護理干預模式在永久心臟起搏器植入術患者中的應用

張 凌，李淑瑩，胡慧漣，廖紅英，黃 雁，肖 莉

(贛州市人民醫(yī)院 江西贛州341000)

永久心臟起搏器植入術是臨床治療病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、肥厚梗阻型心肌病等疾病的主要方案，可通過電子裝置發(fā)射脈沖的形式對心臟進行刺激，進而達到維持其泵血功能的作用，具有切口小、避免開胸、安全性高等優(yōu)勢，其療效已得到臨床廣泛認可[1]。但考慮植入術對患者而言屬于應激事件，無論是因相關知識的缺乏引起的術前恐懼，或是術中、術后因預防或處理不恰當造成的并發(fā)癥等均可引發(fā)患者產生疾病不確定感，進而表現(xiàn)出焦慮、抑郁等負性情緒[2]。目前，我國針對該病的護理干預尚未提出明確的干預方案，常規(guī)護理主要對其心理、飲食、運動等方面進行指導，進而改善其生活質量，但對出院后的延續(xù)性干預不夠重視，易導致各類并發(fā)癥的發(fā)生，不利于預后[3]。而三主體雙軌道互動護理干預采用社區(qū)衛(wèi)生服務機構聯(lián)合綜合醫(yī)院，形成兩條干預軌道，共同作用于患者，以此提供全方位的持續(xù)性護理，更有利于其健康行為的養(yǎng)成，且該模式在行永久心臟起搏器植入術患者的護理干預中報道鮮少[4]。因此，本研究旨在探討該護理模式在永久心臟起搏器植入術中的應用，取得一定效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2019年12月31日于我院接受治療的110例行永久心臟起搏器植入術患者為研究對象。納入標準：①于我院首次行永久心臟起搏器植入術治療者；②意識及溝通無障礙，可獨立完成量表填寫者；③對本研究知情且自愿簽署同意書者；④具有手術指征并成功接受手術治療者。排除標準：①合并腦卒中等疾病引發(fā)的短暫性精神障礙者；②存在嚴重軀體障礙者；③合并嚴重肝腎功能不全者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各55例。觀察組男35例、女20例，年齡(62.15±8.46)歲；起搏器類型：單腔起搏器19例，雙腔起搏器30例，三腔起搏器6例；植入診斷：高度房室傳導阻滯26例，病態(tài)竇房結綜合征18例，房顫伴長RR間歇8例，其他3例。對照組男32例、女23例，年齡(63.23±9.14)歲；起搏器類型：單腔起搏器21例，雙腔起搏器29例，三腔起搏器5例；植入診斷：高度房室傳導阻滯25例，病態(tài)竇房結綜合征20例，房顫伴長RR間歇7例，其他3例。兩組性別、年齡、起搏器類型、植入診斷等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理干預?；颊呷朐汉蠼o予安靜舒適的住院環(huán)境，向其介紹主治醫(yī)生和責任護士的基本情況，降低其防備心理，發(fā)放健康教育手冊，主治醫(yī)生準確評估病情后，輔助其制定合理的護理措施，針對存在明顯不良情緒的患者給予心理疏導或講解心臟病介入手術治療的情況。出院后，護理人員應每個月進行1次電話隨訪。觀察組在常規(guī)護理干預基礎上給予三主體雙軌道互動護理模式干預，具體內容如下。①構建以患者及?？谱o士為主體的醫(yī)院干預軌道：a.建立護理小組。科室每周定期開展1次三主體雙軌道互動護理模式專業(yè)培訓，以便全體護理人員均能完全掌握具體實施方法，培訓內容包括護理流程、目的、開展意義等，培訓完成后進行相應百分制考核，小組成員考核成績?yōu)閮?yōu)異。并通過頭腦風暴、查閱文獻、分析以往經典案例等方式，制定住院期間的優(yōu)質護理流程。b.住院護理。術前1 d評估其對永久心臟起搏器植入術的了解，并給予認知糾正，術后1 d可通過觀察飲食、睡眠情況給予指導，適當增加纖維素攝入量，以防便秘，鼓勵患者盡早下床，術后3 d可進行康復功能訓練，但不可過度，后期運動可根據實際恢復情況而定，并指導患者學會測量并記錄脈搏變化。c.延續(xù)性護理。出院前1 d，專科護士全面收集患者住院信息，包括個人信息、病歷資料、護理計劃等，并提前預約合適的隨訪時間和頻率；出院當天再次強調健康行為對疾病恢復的重要性；出院后除每月常規(guī)電話隨訪1次外，可借助微信公眾號、QQ等網絡技術聯(lián)系，以提供持續(xù)性的幫助。告知患者行永久性心臟起搏植入術后日常生活需要注意的事項，如手術側肢體活動不易過大、禁止電針灸刺激、牙科電鉆等，并指導其了解術后常見不良反應發(fā)生情況及處理對策，養(yǎng)成每日監(jiān)測脈搏的良好習慣。以患者為中心，指導其遵循飲食原則，保證良好休息睡眠的同時注意營養(yǎng)攝入，并與之共同制定出院后的飲食方案，以增強免疫力，降低焦慮、擔心等負性情緒帶來的影響。指導患者掌握正確的自護技能，盡早擺脫對護理人員和家屬輔助的依賴，通過聯(lián)系詢問患者是否有堅持監(jiān)測脈搏，并將其運動強度、運動頻率、運動方式等均記錄在自我監(jiān)測記錄單中，學會辨別不良反應或并發(fā)癥出現(xiàn)的前驅癥狀，并熟悉相應的應急措施。②構建以患者及社區(qū)護士為主體的社區(qū)干預軌道：患者出院后在所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行登記，由社區(qū)護士建立康復檔案，第1個月每周家庭隨訪1次，監(jiān)測其自我監(jiān)測記錄表是否屬實記錄，并在社區(qū)宣傳板上進行黑板報講解疾病相關知識，并根據實際需要開展健康講座，講座結束后安排相關護理人員對前來咨詢的患者及家屬進行問題解答，重點糾正社區(qū)居民對永久心臟起搏器植入術的知識誤區(qū)。社區(qū)護理人員隨訪期間主要負責患者日常生活習慣的監(jiān)督，對存在明顯病情反復或惡化的患者給予專業(yè)心理疏導，指導其掌握對抗思維訓練，讓患者多著眼于現(xiàn)階段的治療，相信醫(yī)護人員的能力，采用消除病因、糾正病理、消除病灶3個對抗性理念，提高患者治療信心。此外，社區(qū)護理人員還可組織患者組成團隊，每月開展1次沙龍活動，組織患者和家屬進行座談會，主要為分享個人康復經驗，從病友的角度互相鼓勵，交談好的患者私下可添加聯(lián)系方式，以便逐漸打開心房。③三主體雙軌道互動護理干預：除社區(qū)護士與?？谱o士兩軌道間的互動外，還需要采取強化方式以加強與患者間的溝通，兩方護士于每次訪視結束后須及時向對方匯報患者情況，針對出現(xiàn)的問題進行討論，均及時向對方反饋訪視情況，且護理過程需將家屬納入其中，鼓勵其主動參與，輔助監(jiān)護患者飲食、運動、脈搏檢測等多方面是否合格，以營造舒適、和諧的康復環(huán)境。

1.3 觀察指標 ①負性情緒：于入院時、出院后3個月采用狀態(tài)特質焦慮量表(STAI)[5]、貝克抑郁自評量表(BDI)[6]評估，其中STAI分為狀態(tài)焦慮分量表(S-AI)和特質焦慮分量表(T-AI)兩部分，共40個條目，S-AI為第一部分，包含1～20項，評分按照1～4分；而T-AI為第二部分，包含21～40項，評分按照1～4分，得分越高代表焦慮情緒越嚴重。而BDI則包括21個條目，各項評分按照0～3分標準，得分<15分為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，≥36分為重度抑郁。②自護能力：于入院時、出院后3個月采用自我護理能力測評量表(ESCA)[7]評估，該量表包含表護理技能、自護責任感、健康知識水平、自我概念4個維度，均按照5級評分，總分0～172分，分數越高代表患者自我護理能力越強。③生活質量：于入院時、出院后3個月采用生活質量綜合評定量表(GQOLI-74)[8]進行評估，該量表包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態(tài)4個維度，共74個條目，每條目評分均按照1～5分，存在正向評分和負向評分，得分越高代表生活質量越好。④干預依從性：于出院后3個月通過醫(yī)護人員自主出題的方式考核，試卷內容由課題組通過臨床經驗及查閱文獻等方式進行自擬問卷，量表總體Cronbach′s α系數為0.887，各維度Cronbach′s α系數為0.6～0.9，內容效度為0.92。量表包括飲食注意、定期復查、合理用藥、堅持運動4方面的知識點考察，均采用4級計分法，總分為0～16分，評分越高表明患者干預依從性越高。得分<6分為依從性差，6～12分為部分依從，13～16分為完全依從，干預依從率(%)=(部分依從例數+完全依從例數)/總例數×100%。共發(fā)放55份問卷，共回收55份，回收率為100%。⑤并發(fā)癥：記錄患者干預過程中相關并發(fā)癥發(fā)生情況，包括囊袋血腫、囊袋感染、心律失常、電極脫位、起搏器綜合征。

2 結果

2.1 兩組不同時間STAI、BDI評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間STAI、BDI評分比較(分，

2.2 兩組不同時間ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間ESCA評分比較(分，

2.3 兩組不同時間GQOLI-74評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間GQOLI-74評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組干預依從性比較 見表5。

表5 兩組干預依從性比較

3 討論

永久心臟起搏器植入術是通過人工置入心臟起搏器的方法，利用特定頻率的電流經過導向傳播對心臟起到電刺激的作用，進而達到有效緩解心臟起搏傳導功能障礙的效果，在治療重癥慢性心律失常領域具有重要意義[9]。有研究顯示，植入后的并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%～17.4%，不利于預后，因此，如何選擇科學合理的護理方案以提高患者自我管理能力的同時，降低術后并發(fā)癥發(fā)生已成為現(xiàn)臨床研究熱點[10]。

據WHO統(tǒng)計，全球抑郁癥發(fā)病率高達11%，即將成為心臟病以后的第二大疾病[11]。而針對永久心臟起搏器植入術患者，因術后存在與起搏器長期的適應階段，心理問題更加顯著，且考慮老年群體自身伴有不同程度的基礎疾病，其各項生理機能存在退化，術前對手術的恐懼和術后對植入物的使用均產生一定的負性情緒，而目前有關術后抑郁的護理及預防尚未得到重視[12]。本研究中，針對我院行永久心臟起搏器植入術患者給予三主體雙軌道互動模式護理，結果顯示，患者干預后的負性情緒得到緩解。分析原因：該護理模式利用專科護理和社區(qū)護理兩條軌道，并以?？谱o士、社區(qū)護士及患者作為3個主體，形成一個護理循環(huán)鏈，充分發(fā)揮“以病人為中心”的護理原則，不僅關注患者住院期間的病情恢復情況，對其出院后的護理需求同樣給予滿足，以改善患者出院后出現(xiàn)的健康問題無法得到及時解決等問題，使其出院后依舊能得到健康保障，從而為其營造出和諧、可靠的康復環(huán)境，以緩解其負性情緒。而常規(guī)護理模式對患者的護理干預僅局限于住院期間，但有研究發(fā)現(xiàn)，行永久心臟起搏器植入術患者術后3個月為其抑郁急性期，若不配合合理干預則較易陷入糾結、恐懼、消極等不良情緒中，影響生活質量的同時，不利于預后[13]。

目前，行永久心臟起搏器植入術患者出院后健康行為的養(yǎng)成缺乏統(tǒng)一規(guī)范，患者飲食、運動、脈搏監(jiān)測等均可在一定程度上影響其植入質量，而提高患者自護能力則有助于改善其生活質量[14]。三主體雙軌道互動護理干預是住院護理的延伸，使出院患者在恢復期依然可得到系統(tǒng)化的全方位護理，從而促進病情恢復，不僅有利于降低相關不良事件發(fā)生風險，還可在一定程度上增加社會效益與經濟效益，且干預過程中均涉及與家屬、護理人員、病友等群體的互動，更有利于生活質量的提高。

2000年WHO在《護理工作范疇的報告》中針對臨床護理工作的要求中認為，護理人員在協(xié)助主治醫(yī)生完成診療計劃的同時，對患者提出的要求應給予最大化滿足，其本身即屬于24 h持續(xù)性服務工作，而三主體雙軌道互動護理模式則可將其優(yōu)勢發(fā)揮到極致[15]。本研究結果顯示，觀察組干預后的干預依從性得到更為明顯的提高，考慮可能是因為臨床針對永久心臟起搏器植入術的常規(guī)干預中涉及心理疏導、健康知識教育、日常生活能力訓練等基礎措施，可短時間內達到良好的控制效果，但對患者出院后的隨訪工作不夠重視，常常在出現(xiàn)一系列不良事件后復診時才采取措施，以至于錯過最佳處理時間，延誤病情發(fā)展。而三主體雙軌道互動護理干預旨在通過聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院的雙軌道力量，一方面發(fā)揮?？谱o士經驗豐富的優(yōu)勢，另一方面結合社區(qū)護理人員對患者出院后信息的全方面掌控，不僅可彌補常規(guī)護理模式中對出院后的干預重視度不足，還可在一定程度上通過執(zhí)行“以患者為中心”的護理理念，提高其對護理人員的信任，進而有利于患者主動性的提高，做到全程持續(xù)性安全保障。另外，本研究結果顯示，兩組囊袋血腫、囊袋感染、心律失常、電極脫位、起搏器綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮可能是因為本研究樣本量過少，觀察時間過短的情況下難以出現(xiàn)明顯差異，有待加強后再次探究。

綜上所述，三主體雙軌道互動護理干預應用于行永久心臟起搏器植入術患者中，不僅可緩解其負性情緒，提高其生活質量和自護能力，進而有利于家庭功能的顯著提高。