達芬奇機器人輔助手術治療兒童雙側腎盂輸尿管連接部狹窄

謝鈞韜 高文宗 李作青 周 李 徐 哲

腎盂輸尿管連接部狹窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是兒童常見的泌尿系統畸形，其中少數為雙側UPJO。 對于雙側UPJO 的治療，已有較多雙側同時行腎盂成形術的成功報道，但雙側同時行手術治療，其風險會相應增加，同時對外科醫生的體力也是一個考驗。 雙側分期腎盂成形術雖然安全性相對較高，但患者需要接受兩次手術。 由于腹腔鏡治療UPJO 創傷小、術后恢復快、且術后外觀滿意，隨著其臨床應用的增加，已有腹腔鏡同時行雙側腎盂成形術成功的報道，然而腹腔鏡治療UPJO，對技術要求高，是有較長的學習曲線。 與腹腔鏡手術對比，機器人輔助手術明顯縮短了外科醫生的學習曲線，且術后外觀滿意，因此研究者認為機器人輔助手術可安全有效地應用于雙側UPJO 的治療。 中山大學附屬第一醫院小兒外科自2016 年1 月至2019 年11 月采用達芬奇機器人輔助手術治療7 例雙側UPJO 患者，效果良好，現報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

本研究收集2016 年1 月至2019 年11 月由中山大學附屬第一醫院治療的7 例UPJO 患者作為研究對象，7 例均為男性，年齡4 歲6 個月至16 歲，平均8 歲6 個月。 其中3 例為產前檢查發現雙側腎積水，隨診過程中發現雙側腎積水均呈進行性加重，其中1 例右腎分腎功能15%，術前2 個月予行超聲引導下右腎穿刺造瘺，造瘺管每天引流尿液約1 000 mL。 3 例因腹部疼痛或腰痛就診，檢查發現雙腎重度積水。 1 例因體檢發現雙側腎重度積水。 腎積水均為SFUⅢ級～Ⅳ級，患者術前影像學檢查（B 超、核素腎圖、CT 或者MR）均提示雙側UPJO（表1）。

表1 7 例雙側腎積水患者術前一般資料Table 1 General profiles of children before surgery

二、手術方法

氣管內麻醉后留置氣囊導尿管，暫不開放。 患者轉右側45°斜臥位，消毒鋪巾。

采用臍上Hasson 法置入12 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力為9 ～10 mmHg（1 mmHg ＝0．133 kPa）。放置達芬奇目鏡30°向上，臍上中線、患側左下腹部分別放置1 個8 mm 達芬奇Trocar，右側下腹部放置1 個5 mm 輔助Trocar。 泊機完成后，目鏡30°向下，達芬奇器械選用8 mm 窗鉗、剪刀、帶剪刀持針器各1 個。 經左側結腸系膜下血管旁打開結腸系膜，顯露左腎盂。

游離左腎外腎盂及左輸尿管上段，提吊腎盂后剪開腎盂，沿腎盂向輸尿管遠端靠外側剪開，可見左腎盂輸尿管交界處狹窄，剪去部分左腎盂和病變段輸尿管，明確腎盂輸尿管可無張力對攏后，行腎盂輸尿管吻合。 5-0 單股薇喬線間斷縫合吻合口后壁，之后用14F 套管針經皮膚穿刺插進腹腔，經套管針鞘置入F4．7 巴德雙J 管導絲，將雙J 管推至輸尿管內，進入膀胱時可見膀胱尿液反流，上端置入腎盂，暫時開放尿管。 間斷縫合吻合口前壁，多余腎盂切口可采用連續縫合。

解除達芬奇機器臂，將手術床平轉180°，便于機器臂從右肩部方向進入，患者轉左側45°斜臥位，原先上腹部切口及右下腹切口置入8 mm 達芬奇Trocar 各1 個，左下腹部切口置入5 mm 輔助Trocar 1 個。 泊機完成后，于升結腸外側打開側腹膜向內游離，顯露右腎盂后手術方法同左側。 術畢放置10F 腦室引流管作為腹腔引流管。

三、術后處理、隨訪及手術成功標準

術后第1 天開始進食，術后第2 ～3 d 拔除腹腔引流管，術后第3 ～6 d 拔除雙腔導尿管，術后第4 ～7 d 出院，術后4 ～6 周膀胱鏡下拔除雙側雙J 管。分別于拔管后1 個月、3 個月、6 個月復查超聲，了解腎積水程度和腎皮質厚度變化。

結 果

本組7 例均順利完成手術，無一例中轉開放手術，手術時間147 ～204 min，平均177 min。 術中出血2 ～20 mL，平均8．8 mL。 所有患者術后1 ～2 d開始進食。 3 例術中未留置腹腔引流管，其余患者術后2 ～3 d 拔除腹腔引流管。 病例6 術前多次行B超及MR 檢查（圖1），未發現輸尿管擴張，因術前右腎功能差行超聲引導下右腎穿刺造瘺術，術后第6天拔除尿管，本次手術后出現反復泌尿系統感染，經排尿性膀胱尿道造影證實合并雙側膀胱輸尿管Ⅲ度反流，于術后7 月余再次行雙側輸尿管膀胱再植術。 其余患者均于術后3 ～4 d 拔除尿管。 住院時間4 ～7 天，平均5．3 天。 術中均可見雙側腎盂輸尿管交界處明顯狹窄，術后病理均提示腎盂輸尿管交界處狹窄。 患者均順利出院，術后外觀滿意。 隨訪至今無近期、遠期并發癥出現。 拔除雙J 管后定期復查泌尿系統B 超，所有患者術后癥狀消失，隨著復查時間的延長，患者積水均有進一步改善的趨勢（表2）。 手術操作孔分布位置見圖2。

圖1 病例6 腎積水MR 圖像 A：術前腎積水MR 圖像； B：術后左腎積水B 超圖像； C：病例6 術后右腎積水B 超圖像 圖2 手術操作孔分布位置 o 為鏡頭孔，行左側手術時，a、b 點為操作孔，c 為輔助孔；行右側手術時，b、c 為操作孔，a 為輔助孔Fig．1 MR image of case 6 hydronephrosis Fig．2 Distribution of operating holes

表2 患者術中及術后一般情況Table 2 General intraoperative and postoperative profiles of children

討 論

UPJO 是兒童常見的泌尿系統畸形，新生兒發病率約為1／1250，男性發病率為女性的3 ～4 倍，其中雙側UPJO 占兒童UPJO 的10%～40%［1，2］。 Anderson-Hynes 離斷式腎盂輸尿管吻合術于1949 年由Anderson 和Hynes 首次報道，之后便成為治療兒童UPJO 的標準術式，其成功率為90%以上［3］。 雙側UPJO 的定義為一側UPJO，對側術前一次或多次B超檢查提示SFU 分級為Ⅲ級及Ⅲ級以上積水，但未合并輸尿管擴張［2］。 對于雙側UPJO 的治療，腎積水治療經驗豐富的手術醫生可同時行雙側腎盂輸尿管成形術［4］。 本研究的經驗是，當患者影像學檢查結果提示雙側重度積水（SFUⅢ級～Ⅳ級），且隨訪過程中雙側積水出現腎積水進行性加重、腎皮質變薄、疼痛明顯或反復泌尿系統感染，在排除輸尿管擴張后，均認為需要外科手術行雙側離斷式腎盂輸尿管整形術。 在本組7 例患者中，腎積水均為SFUⅢ級～Ⅳ級，其中5 例合并腎皮質變薄，3 例有明顯腹痛或者腰痛癥狀，3 例在隨訪過程中雙腎積水明顯加重，均有明確的手術指征。 對于雙側UPJO，傳統上多采用開放分期雙側離斷式腎盂輸尿管吻合術，主要是因為雙側同時手術對患者創傷大，且術后可能出現雙側上尿路急性梗阻［5］。 但延期手術可導致對側腎功能的繼續下降，且患者需要遭受兩次手術打擊，無疑增加了患者的生理和心理負擔。 Eckstein［6］首次報導了雙側同時行開放腎盂成形術的可行性，Provet［7］推薦對雙側UPJO 早期雙側同時行外科矯正，Kim［8］指出對于雙側UPJO 需早期手術干預，之后有多位學者報道了對雙側UPJO 同時手術治療的案例。

自從首例腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管吻合術報道以來，人們發現，腹腔鏡腎盂成形術術后患者恢復快，且手術效果與開放手術相當［9，10］。 2005年，Shcwab［11］首次報導采用腹腔鏡四孔法對2 例兒童雙側UPJO 患者進行手術治療，整個手術過程完全在腹腔鏡下完成，患者術后效果良好，未出現并發癥。 目前腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管吻合術成功率已與開放手術接近，因其具有住院時間短、疼痛輕和術后外觀好的優勢，深受外科醫生和患者的喜愛。 然而，腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管吻合術對縫合技術要求高，學習曲線長，外科醫生在這種情況下進行雙側手術很容易疲勞，對術后效果可能會造成一定影響，在推廣應用上受限［12］。 目前關于腹腔鏡下雙側UPJO 同時手術的報道不多，筆者所在的醫療組有比較豐富的腹腔鏡治療腎積水經驗，也有過腹腔鏡手術治療雙側UPJO 的經驗。 考慮到腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管吻合術的技術要求高，雙側同時手術風險增加、手術時間長，對術者的體力是一個考驗，且明顯增加了患者的麻醉時間，故采用腹腔鏡分期腎盂成形術來治療雙側UPJO。 機器人輔助手術的引進解除了腹腔鏡手術在兒童泌尿外科的應用限制，雙側離斷式腎盂輸尿管吻合術變得更加安全可行，且具有微創的優勢。 國外已有機器人輔助手術完成雙側離斷式腎盂輸尿管吻合術的報道并取得良好效果。

機器人系統有著極好的視覺系統和器械控制系統，其光學鏡頭可為術者提供放大10 倍后的3D顯像，術者可以根據自己的需要調節手術視野。 其操作器械有2 個關節，關節有7 個方向的活動度，術者可以根據直覺進行高度靈活的操作。 它還可以濾除顫抖并按比例縮小術者的動作幅度，增加了操作的靈活性、精確性和左右手協調性，術者可以舒適地坐在操控臺前進行復雜和精細的手術［13］。 這些都使得腎盂輸尿管吻合過程變得更加容易，也更加準確。 與腹腔鏡手術相比，機器人輔助手術降低了術中的操作難度，有助于醫生去完成更為復雜的重建手術，如腎盂輸尿管吻合術后再狹窄的處理，首次手術處理腎內集合系統的手術和再次手術行輸尿管腎盞吻合術等［14-16］。 2007 年，Rajeev 等［17］采用達芬奇機器人輔助下五孔法完成了1 例雙側離斷式腎盂成形術，患者術后恢復良好。 2008 年，Freilich 等［5］報道了機器人輔助手術治療雙側UPJO，手術采用四孔法，進一步證明了機器人輔助手術同時治療雙側UPJO 是安全可行的，手術時間比腹腔鏡手術短，且隨著手術經驗的積累，手術時間也會進一步縮短；與開放分期UPJO 手術相比，患者麻醉藥總攝入量明顯減少；患者術后住院時間比開放手術短，外觀滿意，沒有并發癥出現；術后隨訪效果提示機器人雙側UPJO 同時手術效果與開放手術相當［5］。 Bora 等［12］采 用 機 器 人 輔 助 對3 例 雙 側UPJO 進行手術治療，證明了機器人輔助手術治療雙側UPJO 是安全可行的，患者術后恢復快，住院時間短，且無并發癥。

對于達芬奇機器人同時治療雙側UPJO 患者，采用經腹膜腔途徑，主要是因為后腹膜腔空間小，不利于操作，且經腹膜腔可以充分利用手術切口，在無需額外增加切口的前提下完成雙側手術，減少創傷。 由于操作器械非常靈活，在進行腎盂輸尿管吻合時，其優勢得到了充分的體現，本研究均采用間斷縫合，使手術效果得到充分保證，且總手術時間并不比作者既往采用腹腔鏡治療的手術時間長，充分體現了機器人手術在重建手術方面的優勢。其中病例6 手術前反復多次B 超及MR 檢查提示右腎重度積水，右腎皮質菲薄，分腎功能僅15%，無右側輸尿管擴張，術前亦無泌尿系統感染病史，術前予超聲引導下右腎穿刺造瘺術，造瘺管每天可引流出約1 000 mL 尿液，遂于穿刺后2 個月予行達芬奇機器人輔助下行雙側離斷式腎盂輸尿管吻合術，術后患者出現反復泌尿系統感染，予復查排尿性膀胱尿道造影，提示合并雙側膀胱輸尿管Ⅲ度反流，遂于雙側腎盂整形術后7 月余予行雙側輸尿管膀胱再植術，術后B 超隨訪發現雙腎積水明顯改善，右腎皮質厚度恢復至4 mm（圖1）。 對于UPJO 患者，當合并輸尿管擴張或反復泌尿系統感染時，建議行排尿性膀胱尿道造影以排除合并膀胱輸尿管反流的患者。 本組中1 例患者術前檢查提示雙側腎盂擴張，但多次B 超及MR 檢查并未發現輸尿管擴張，且術前無泌尿系統感染病史，故未行排尿性膀胱尿道造影，在行右腎穿刺造瘺術后，亦未予行經造瘺管造影，直到患者術后出現反復泌尿系統感染，經過進一步排尿性膀胱尿道造影檢查才發現合并雙側膀胱輸尿管反流［4］。 完成雙側手術的平均時間為177 min，比術者既往腹腔鏡完成單側UPJO 的手術時間稍長（150 min）。 另外，在機器人輔助下，雙J管的置入較腹腔鏡下方便，同樣節約了手術時間。在完成一側手術時，將手術床平轉180°與機器人重新連接，比單純移動機器人更節約時間。 隨著手術經驗的積累，手術時間將進一步縮短。 盡管機器人手術的指征和開放手術相同，但機器人手術時需考慮患者的體型和年齡，剛開始主要選擇年齡大于1歲的兒童，隨著器械的改進和外科醫生經驗的積累，目前可安全用于3 ～12 個月（體重6 ～11 kg）兒童的腎盂成形術［18，19］。 本研究中目前選擇的病例為年齡＞1 歲、體重不低于10 kg 的患者。 一方面出于手術安全性考慮，另一方面與本院目前只配備了8 mm 操作鉗有關，隨著經驗的積累和精細器械的引進，病例納入標準的范圍將進一步擴大。 在腹壁切口上，本研究采用四孔法，處理左側積水時，左下腹切口置入1 號臂操作鉗，右下腹置入5 mm 輔助Trocar，當處理右側積水時，將5 mm 輔助Trocar 改為經左下腹置入，原先右下腹5 mm 孔擴大至8 mm，置入2 號臂操作鉗，充分利用手術切口而無需額外增加患者創傷（圖2）。 對于重度腎積水患者，本研究根據術前影像學檢查進行定位，適當降低同側Trocar的位置，以利于手術操作，減少手術時間。 患者均通過一次性手術解決雙側病變，不僅可減少患者創傷，加快術后康復、縮短住院時間，還可以節約成本。 目前在我國大部分地區，機器人手術產生的費用尚未納入醫保范圍，雙側同時手術可明顯減少患者住院費用。

綜上所述，達芬奇機器人輔助下行雙側腎盂輸尿管吻合術是一個安全、有效的治療手段，可以有效減少患者創傷，術后住院時間短、外觀滿意。 不足之處主要是費用高、手術操作時術者缺乏觸覺反饋。 當然，本組病例數少、隨訪時間短，尚需進一步的對照性研究和長期隨訪來證明達芬奇機器人手術系統治療雙側UPJO 的優越性。