《Journal of Pediatric Surgery》2020 年第12 期導讀

劉 贊 劉登輝 唐湘蓮 李 勇

作者單位：湖南省兒童醫院普外二科（湖南省長沙市，410007）

《Journal of Pediatric Surgery》2020 年第12 期共收錄文章50 余篇，涉及小兒外科多個領域，包含腫瘤、實踐管理、新生兒、創傷、胸外、肝膽、泌尿、手術技巧等多個專題。 本期摘取部分文章進行導讀，為廣大小兒外科醫師的臨床實踐和科研工作提供參考。

一、專題文章

兒童在失血性休克期間可以維持正常血壓，直到失血量達30%～45%，這一觀念已被廣泛接受，但很少有數據表明失代償何時發生，以及兒童的循環系統如何對其進行補償。 加州大學Yamashiro 等設計了小豬控制性出血模型，用以預測兒童失血量達20%、40%和60%時，能否通過不同的血管收縮來維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。 結果顯示，小豬出血量達20%時就會出現血管收縮；在出血量為40%時，差異性血管收縮有利于血液從腹腔內臟分支分流到胸主動脈，并在出血量達60%時加劇。 研究表明當失血量分別為20%、40%及60%時，小豬會發生不同程度的血管收縮，使血液在近端分流，但這并不能維持正常的MAP。

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是一種罕見的致命性畸形，其臨床癥狀穩定后需行手術治療。 赫德克大學Morche 等分析了醫院或外科醫生數量與CDH 手術結局間的關系，發明目前還不確定醫院容量是否與接受CDH 手術新生兒的預后有關，建議未來的研究應該使用更嚴格的方法。

二、實踐管理

為了促進《國際疾病分類第九修訂版》 （ICD-9）向《國際疾病分類第十修訂版》 （ICD-10）過渡，美國國家衛生統計中心、醫療保險和醫療補助服務中心、美國衛生信息管理協會、美國醫院協會和3M衛生信息系統聯合制定了通用等效計劃／補償計劃［General Equivalence Mappings （GEMs）／Reimbursement Mapping （RMs）］作為參考。 但GEMs／RMs 在兒外科手術中存在局限性，比如在小兒腹腔鏡腹股溝疝修補術中，GEMs／RMs 并不適用，建議該計劃設定目標人群，對ICD 代碼的轉換進行驗證。

Devin 等對575 例接受手術治療的闌尾炎患者進行回顧性研究，發現對于兒童單純性闌尾炎或壞疽性闌尾炎，僅需要在圍手術期使用治療劑量的抗生素，而術后不使用并不會增加并發癥發生率，且明顯縮短了住院時間，縮減醫療成本，跨機構實施類似的舉措也能節約醫療資源利用。

不適當的轉診消耗了大量的衛生系統資源，Shinkunas 等對一所大學附屬三級兒童醫院過去12個月的轉診病例進行了回顧性分析。 研究發現，盡管目前有適當的轉診指南，但仍有約19%的兒科手術轉診是不合適的，主要包括臍疝、胸壁畸形和胃腸病的患者。 建議加強對下級機構醫護人員的指導以及兒科專業化的培訓，或在手術前會診后再轉診，可能會降低不適當轉診的比例。

三、新生兒專題

隨著早產兒存活率的提高，早產仍然是導致新生兒外科常見病發病率和死亡率較高的主要因素。芝加哥兒童醫院Raval 等調查了4 851 例接受手術治療且患有先天性結構畸形的早產兒和足月兒病例資料，發現早產兒更容易出現敗血癥、感染性休克、肺炎、非計劃插管，接受手術的早產兒術后常見病發病率和死亡率明顯較高。

腸旋轉不良（intestinal malrotation，IM）是一種先天性異常，易導致中腸扭曲，并有可能出現危及生命的并發癥。 阿肯色州兒童醫院Wong 等評估了腹部超聲檢查對中腸扭轉的診斷準確性，并認為腹部超聲可以快速、方便且高度準確地診斷中腸扭轉。

這張紙條讓我很意外。首先，“解憂雜貨店”源自日本作家東野圭吾的《解憂雜貨店》一書，它的封面上有這樣一段話：“這里不僅銷售雜貨，還提供煩惱咨詢。無論你掙扎猶豫，還是絕望痛苦，歡迎來信。”店名的移花接木不僅有知名度，而且還非常貼合我們對班級商店的定位——非典型性商店，既賣商品、又賣創意，既是雜貨店，又能幫同學們排憂解難。一石二鳥，不可謂不妙！其次，對店員的介紹，自黑中透露著自信，詼諧幽默又一本正經，不但說明了各位店員的職責，也瞬間拉近了店員與同學之間的距離。這張紙條在一定程度上凸顯出他們的創造力和凝聚力，讓我相信他們是一個有想法有創意、關系和諧融洽的團隊。

皇家倫敦醫院Sharif 等回顧性分析了該中心2009—2015 年接受治療的所有新生兒壞死性小腸結腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC） Bell"sⅡ期、Ⅲ期病例，旨在探討血清白蛋白（serum albumin，SA）濃度預測NEC 是否需要接受手術治療的準確性。 研究發現在NEC 病程第2 天、SA 濃度≤20 g／L 可用于判定Bell"s Ⅱ期NEC 患者需接受手術治療（P ＝0．019），陽性預測值為71．4%，并認為SA 結合其他指標可更準確地預測NEC 是否需要接受手術。

喬治國王醫科大學Pandey 對霧化吸入N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl cysteine，NAC）治療食管閉鎖合并氣管食管瘺的療效進行了非隨機干預研究，發現相對于只接受生理鹽水霧化吸入的食管閉鎖合并氣管食管瘺患者，NAC 霧化吸入組的分泌物濃度明顯下降，出院時間明顯提前，但尚需前瞻性雙盲隨機臨床試驗來進一步驗證這些結果。

四、肝膽專題

Ⅳ型膽總管畸形表現為肝內、肝外膽管擴張，約占膽總管畸形的20%。 Davenport 教授對該中心的37 例Ⅳ型膽總管畸形進行了一項研究，進一步將其分為囊性組和梭狀組，通過分析擴張程度、膽管壓力、膽汁淀粉酶及長期隨訪數據，建議將Ⅳ型膽總管畸形分為4C 型和4F 型，并認為這種分類方法對病因提供了更好的病理生理解釋。

肝移植是治療兒童終末期肝病唯一有效的治療途徑，ABO 血型不合（ABO-Ⅰ）的肝移植已被認為是增加兒童患者供體來源的選擇之一。 天津市第一中心醫院評估了ABO-Ⅰ型肝移植在兒童患者中使用的安全性，發現與ABO 相合組、ABO 相容組相比，ABO-Ⅰ組的累計存活率和累計受者生存率均無明顯差異，而門靜脈狹窄發生率明顯降低；在ABO-Ⅰ肝移植受者中，活體肝移植組和尸肝移植組受者的1 年累計存活率和3 年累計存活率無明顯差異，而尸肝移植組肝動脈血栓發生率明顯高于活體肝移植組。 故該研究認為在合理的圍手術期管理策略下，ABO-Ⅰ肝移植在小兒肝移植中的應用是安全的。

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是一種嚴重的嬰兒期膽道疾病，肝門腸吻合術（portoenteric anastomosis，PE）是其主要的外科治療方法。 對于診斷為肝門靜脈阻塞以外的食管或胃底靜脈曲張的兒童，尚無采用內鏡預防食管或胃底靜脈曲張的循證指南。芬蘭赫爾辛基大學兒童醫院Lampela 教授為了分析食管胃底靜脈曲張無創性標志物與膽道閉鎖內鏡監測和初步預防結果的關系，開展了一項前瞻性隨訪研究，結果顯示BA 患者在接受PE 術后，可從內鏡監測和靜脈曲張的一級預防中受益。 在BA 的主要靜脈曲張預防方案中，基于肝臟生化、硬度和不同預測評分的靶向內鏡檢查仍然不可靠，建議未來的研究應該考慮PE 成功和失敗患者的不同預后。

五、腫瘤專題

腎母細胞瘤（Wilms 瘤）淋巴結轉移情況與腫瘤分期密切相關，但淋巴結取樣范圍和數量一直存在爭議，Qureshi 等提出了規范Wilms 腫瘤淋巴結取樣的觀點。 作者基于腎臟腫瘤淋巴引流途徑系統評估淋巴結取樣的可行性，繪制了Wilms 瘤的淋巴擴散圖，以腎血管水平、腹腔干水平為上限，以腸系膜下動脈水平（下限，聯合以腹主動脈和下腔靜脈兩側區域（腹主動脈和下腔靜脈之間歸為一個取樣區域）進行分界，共劃分出5 個淋巴結取樣區域。 本研究發現在淋巴結轉移陽性的患者中，腹主動脈和下腔靜脈間淋巴結轉移率為46．7%，且有28．6%的患者淋巴結有跳躍轉移的情況，此種情況多見于右側腎母細胞瘤，而高危腎母細胞瘤淋巴結陽性轉移的概率是中低危腎母細胞瘤的12．5 倍。 莫特兒童醫院的Ehrlich 教授對該研究做出了積極的評價，認為該研究加深了我們對Wilms 腫瘤和淋巴結問題的認識。 為減少術中個體差異化，劃分5 個淋巴結取樣區域是可行的，建議各個醫療機構在科研和臨床實踐中參考。

六、胸外專題

NUSS 手術目前已成為矯治漏斗胸（pectus excavatum，PE）的主流標準術式，但對于NUSS 手術治療PE 的最佳年齡還沒有達成共識。 日本Kuyama等回顧性分析了173 例在10 歲前行NUSS 手術的PE 患者資料，發現患者在接受NUSS 手術時的平均年齡為（6．1 ±1．3）歲，平均Haller 指數為（5．07 ±1．54）；而在取鋼板時平均年齡為（8．5 ±1．2）歲，在取鋼板前平均Haller 指數為（2．47 ±0．33），取鋼板后即刻胸部攝片的平均Haller 指數為（2． 75 ±0．50），取鋼板3 年后平均Haller 指數為（3． 24 ±0．64），取鋼板5 年后平均Haller 指數為（3． 46 ±0．91）。 這說明對于年幼兒，NUSS 手術在取鋼板后的生長過程中可能有復發的風險。 NUSS 手術過程中，鋼板植入時需要人為彎曲、拔桿和反復復位操作，延長了手術時間，Munzon 等提出了一種微創漏斗胸矯正術（minimally invasive repair of pectus excavatum，MIRPE）改良方案，提出將3D 打印技術與影像學相結合，這一過程包括： ①術前使用三維計算機斷層掃描重建和3D 打印植入鋼板； ②植入鋼板的動態擬合； ③基于3D 打印鋼板的定制、預彎曲度、金屬植入物數量。 該研究還分析了“植入-整合”匹配性，包括是否需要重新調整彎曲度參數、植入物曲率或形狀以及術前準確的計劃鋼板數量。研究發現，92．3%的患者具有最佳“植入-整合”解剖匹配；5．4%的患者需要在不翻轉鋼板的情況下進行幅度最小的彎曲；2 例（1．5%）鋼板長度太短，擠壓胸廓；1 例（0．8%）胸部不對稱，鋼板在術中取出后重新植入。 這種改良方案實現了漏斗胸患者個性化治療。

波士頓兒童醫院Svetanoff 教授研究發現，在臨床癥狀明顯的氣管支氣管軟化癥（symptomatic Tracheobronchomalacia，TBM）的外科治療中，對于動態支氣管鏡下左主支氣管受壓＞50%以及胸降主動脈位于脊柱前緣＞50%的患者，應考慮行胸主動脈后外側降支固定術聯合經后路氣管固定術，同時也指出在評估TBM 時，了解降主動脈、脊柱前緣和左主支氣管的相互位置是至關重要的，血管造影和動態氣管支氣管鏡檢查是術前評估的關鍵因素。

七、泌尿外科專題

修復陰莖近端尿道下裂的最佳方法仍存在爭議，如何在保證術后外觀的同時盡量減少并發癥和手術次數，在保留勃起功能的同時矯正不同程度的陰莖彎曲重建尿道、并使尿道口徑良好仍具有挑戰性。 埃及Badawy 教授分享了他們采用階段性管狀自體移植修復（staged tubularized autograft repair，STAG）治療后尿道下裂患者的經驗，認為STAG 修補術可使陰莖伸直和延長，重建良好的尿道，但尿道瘺和腺體裂開仍是主要并發癥，建議通過長期隨訪來檢查陰莖屈曲情況，以評估體部切除技術在治療尿道下裂陰莖屈曲方面的療效。 汕頭市中心醫院張永海等對尿道板縱切卷管尿道成形術（TIP 術）與尿道口基底血管皮瓣法（Mathieu 術）治療尿道下裂的術后效果進行了薈萃分析。 結果顯示兩種治療原發性尿道下裂的手術方式在瘺管、傷口裂開和皮瓣壞死方面結果相近，但與TIP 術相比，Mathieu術尿道外口狹窄發生率更低（OR ＝0．41，95%CI：0．24 ～0．73；P ＝0．002，I2＝4%）。 進一步分析發現，改良Mathieu 技術和連續縫合尿道成形術可能與較低的尿道外口狹窄率有關。

葡萄牙Castro 等開展了一項回顧性研究，旨在評價術前手法復位在睪丸扭轉治療中的作用。 作者認為睪丸扭轉需要迅速復位，手法復位安全簡單，可最大限度提高睪丸存活率。 同時指出手法復位成功后（疼痛完全消退，復位后彩超恢復正常），非急診固定術可以安全進行。

八、創傷專題

復蘇性主動脈球囊阻斷術（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA）作為控制創傷后大出血的一種替代技術，在成人中的應用已經十分規范和成熟。 Alexis 等總結了7 例青少年創傷患者接受REBOA 治療的經驗，包括4 例鈍性創傷大出血和3 例穿透創傷大出血，年齡最小者14 歲。 球囊主要放置在胸主動脈遠端（Ⅰ區）和腹主動脈遠端（Ⅲ區），其中3 例患者放置12Fr 鞘、4例放置7Fr 鞘。 4 例在放置REBOA 時已心跳停止，通過持續CPR 使其恢復自主循環，并能存活到手術室接受外科手術干預。 僅2 例出院存活。 因本研究病例較少，沒有收集到管鞘大小與血管最小直徑、患者年齡的相關數據，但該研究還是認為REBOA在非壓縮性軀干出血的暫時性治療中是可行的。

陳暉等首次評價了在膀胱三角區注射A 型肉毒毒素（botulinum toxin A，BTX-A）治療脊髓損傷后神經逼尿肌過度活動（neurological detrusor overactivity，NDO）患者的療效和安全性。 研究發現，無膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflflux，VUR）發生的情況下，最大逼尿肌壓力（PdetmaxFNDO）和NDO 持續時間分別減少29．8%和31．8%，而注射BTX-A 后12 周NDO 體積增加50．5%，平均尿失禁次數減少31．7%，排尿量和尿失禁生活質量問卷評分分別增加52．9%和23．3%。 僅3 例患者在注射后一周內出現輕度短暫性血尿。

超聲造影又稱對比增強超聲（Contrast-enhanced Ultrasound，CEUS），在兒童急性腎損傷中的應用比CT 增強檢查更具優勢，CEUS 在創傷病患中比普通超聲檢查敏感性更高，可清晰描述損傷器官血流灌注情況，發現腎實質損傷的程度，確定血流動態參數及有無活動性出血；且CEUS 無電離輻射及腎毒性造影劑損害，不良事件發生率較低，腎功能不全患者也能安全利用，對鎮靜的需求也有所減少，但CEUS 能否夠替代增強CT 還需進一步確定。

九、結直腸專題

肛門直腸畸形（anorectal malformations，ARM）是一種常見的先天性疾病，通常在出生后不久接受多次手術治療，手術治療的目的是恢復泌尿生殖系統和胃腸系統的正常解剖結構。 研究表明，盡管進行了充分的外科手術修復，但60%～70%的ARM 患者在兒童時期會出現嚴重的便秘和／或大便失禁，23%～40%大便失禁患者將持續到成年。 肛門直腸畸形的分型以及骶骨和是否存在脊髓異常均與控便情況相關，以往結果研究顯示，患者隨訪的頻率、便秘／大便失禁持續時間等存在差異，沒有統一的評判標準。 美國兒科結直腸和盆腔學習聯盟（The Pediatric Colorectal and Pelvic Learning Consortium，PCPLC）針對肛腸畸形術后便秘和／或大便失禁患者，提出應根據年齡和是否存在脊髓／骶骨異常，制定特定的腸道管理方案。 在對418 例ARM 患者進行研究后發現，術后便秘占80．2%，僅40%患者會有如廁訓練，48．5%的患者會報告日間便秘／大便失禁情況，再次手術患者中14．5%的采取可控性順行性灌腸治療策略，但其開展情況收到年齡和解剖是否異常的影響，進而指出在ARM 兒童術后腸道功能恢復的過程中需個體化精細管理。

先天性巨結腸病（Hirschsprung disease，HSCR）是一種具有遺傳傾向的腸神經發育障礙疾病。 在亞洲人中，NRG1 基因變異是常見導致HSCR 的原因，并發現罕見的ERBB2 和ITGB4 變異與HSCR 有關。 ERBB2 和ITGB4 是Nrg1／ErbB 通路的受體，在HSCR 發病機制中起重要作用。 為研究NRG1、ERBB2 和ITGB4 中的常見變異是否與中國漢族人群的HSCR 有關，中國學者對420 例HSCR 患者和1 665 例對照組患者的NRG1、ERBB2 和ITGB4 的17 個單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphism，SNP）進行基因型分析，驗證了NRG1 SNPs rs7835688 和rs16879552，ITGB4 rs3744000 與HSCR患病風險相關，ITGB4 和NRG1 的共同變異提高了中國漢族人群患HSCR 的風險，這進一步證明了Nrg-1／ErbB 通路參與了HSCR 的發病機制。

十、其他

江西省兒童醫院張守華等通過回顧性分析2014 年1 月至2019 年6 月該單位住院患者腸梗阻的資料，發現保守治療成功的兒童與需要手術治療的兒童血液中的36 項指標存在顯著差異。 由年齡、白細胞計數、肌酸激酶、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、C 反應蛋白和纖維蛋白原等7 個變量組成的模型，可用于預測腸梗阻患者保守治療失敗（平均預測準確率為83．50%，假陽性率為16．67%，敏感性和特異性分別為83．20%和92．70%）。 而基于白細胞計數、肌酸激酶、肌鈣蛋白I 和肌紅蛋白的預測模型可以預測腸道壞死的發生（平均預測準確率為73．70%，假陽性率4．49%，敏感性和特異性分別為71．70%和64．70%）。

前皮神經阻滯綜合征（anterior cutaneous nerve entrapment syndrome，ACNES）被認為是兒童慢性疼痛的可能影響因素。 然而，ACNES 的確切病理生理學尚不清楚，可能是由肋間神經皮神經分支的壓迫或牽引引起，也可能是感染所致。 因此，Markus 等提出了根據組織病理學證據來確定ACNES 的病理特征，結果并不支持ACNES 是由炎癥或感染引起，而是由神經壓迫引起。

在常規胸腔鏡手術（conventional thoracoscopic plication，CTP）中，患者肋骨限制了trocar 的位置和活動范圍，使術者難以縫合、打結，華中科技大學附屬協和醫院開展了da Vinci 機器人輔助胸腔鏡（robot-assisted thoracoscopic plication，RATP） 手 術 與CTP 手術治療兒童膈膨升的療效對比研究。 研究發現，RATP 手術組縫合時間短于CTP 手術組，但CTP手術組有1 例復發，而RATP 組無一例復發。 作者認為RATP 手術和CTP 手術對兒童膈膨升都具有微創和良好的效果， 而RATP 克服了肋間限制，有助于術者更加精細地縫合和打結。

十一、實驗專題

源自皮膚的前體細胞（skin-derived precursor cells，SKPs）是多能祖細胞，可以在體外分化為神經元和神經膠質細胞，并在嚙齒動物中產生腸神經節樣結構。 斯坦福大學Dunn 教授從人類包皮中分離培養hSKPs，并將其注射到先天性巨結腸豬模型的結腸中，該實驗證明異種移植到無神經節細胞結腸的人類SKPs 可以顯現出神經膠質祖細胞的免疫表型，表明它們對先天性巨結腸具有潛在治療價值。

壞死性小腸結腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是最常見的胃腸道急癥，土耳其的Cerit等通過構建新生大鼠NEC 模型，首次探討了Nesfatin-1 對NEC 的潛在治療作用。 研究表明Nesfatin-1可以通過調節氧化／抗氧化狀態、微生物群系構成和Claudin-3 的表達來改善NEC 誘導的新生兒腸道氧化損傷，但尚需進一步研究驗證Nesfatin-1 預防和治療新生兒NEC 的效果。

腸缺血再灌注損傷（intestinal ischemia reperfusion injury，IIRI）會嚴重影響腸上皮屏障的完整性。耿磊等研究發現富氫生理鹽水（hydrogen-rich saline，HRS）可以顯著降低IIRI 的Chiu 評分以及血清IFABP、TNF-α、IL-1β 水平，同時可以抑制ERS 以及ERS 誘導的細胞凋亡，并提高TJ 蛋白occludin 和ZO-1 的表達，該研究認為HRS 可能通過抑制過度的ERS 及ERS 誘導的細胞凋亡，以減輕IIRI 大鼠腸上皮細胞損傷，對IIRI 大鼠腸屏障具有潛在的保護作用。

十二、手術技巧

在胸腔鏡手術中，如何識別小的或位于肺實質深處的肺結節，是胸外科醫生不可回避的挑戰。 加拿大Heran 等介紹了在胸腔鏡手術前使用商用乙烯-乙烯醇聚合物（ethylene-vinyl alcohol polymer，EVOH）作為肺結節定位的替代技術的可行性，其優點是既能在透視下觀察病變部位，也可以通過胸腔鏡直接觀察病變部位，并認為EVOH 可能是小兒患者胸腔鏡手術前定位肺結節安全、精確的選擇。

分離連體雙胞胎是一項罕見的極具挑戰性的手術，休斯頓Villarreal 等回顧性分析了3D 打印模型在聯體雙胞胎分離術中應用的文獻，因聯體雙胞胎分離患者需要進行多維度的術前影像學檢查，他們建議在可能的情況下使用3D 打印模型，以便幫助外科醫生更好地了解復雜可變的解剖結構。

本期《Journal of Pediatric Surgery》內容豐富，涉及多個專業的最新研究進展，為臨床實踐和開展進一步研究提供了思路，值得各位同行深入研讀。（閱讀原文請登錄官網，網址：https：／ ／www． jpedsurg．org／issue／S0022 -3468（20）X0011 -X）