兒童腎盂輸尿管成形術(shù)后不同引流方式的比較研究

黃一天 楊 猛 溫 晟，2，3，4 何大維，2，3，4 魏光輝，2，3，4林 濤，2，3，4 張德迎，2，3，4 劉 星，2，3，4 劉 豐，2，3，4 吳盛德，2，3，4石 艷 倪園松 何佩儒 華 燚，2，3，4

腎盂輸尿管連接處狹窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是小兒先天性腎積水的常見(jiàn)病因［1］。 目前，離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是治療UPJO所致小兒腎積水的首選治療方法［2］。 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)已開(kāi)始廣泛應(yīng)用，相較于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)點(diǎn)。 在過(guò)去，腎盂輸尿管重建多采用間斷吻合，故腹腔鏡下重建腎盂輸尿管相較與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)難度更大。 但隨著我國(guó)腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高以及手術(shù)方式的改良，腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間已大大縮短，且成功率高，并發(fā)癥少［3，4］。 甚至在巨大腎積水的患者中，腹腔鏡手術(shù)也取得了較好的臨床療效［5］。 雖然在國(guó)外已開(kāi)始使用達(dá)芬奇機(jī)器人完成腎盂輸尿管成形術(shù)，但其整體療效是否優(yōu)于腔鏡手術(shù)尚存爭(zhēng)議，且目前機(jī)器人手術(shù)在我國(guó)小兒外科領(lǐng)域中應(yīng)用較少，故腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)仍是最主流的治療方案［6-8］。 相較與手術(shù)方式的選擇，腎積水的術(shù)后引流方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，其術(shù)后引流方式大致分為外引流與內(nèi)引流兩種。 外引流需要在術(shù)中同時(shí)安置腎臟造瘺管、輸尿管支架管及腎周引流管，以上引流管均需固定于體表，增加了護(hù)理難度，且管腔外露，細(xì)菌可通過(guò)腎造瘺管、輸尿管支架管直接進(jìn)入腎臟，引起上尿路感染。 有研究通過(guò)對(duì)比術(shù)后是否放置腎造瘺管，發(fā)現(xiàn)未留置造瘺管的患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低［9］。 目前，內(nèi)引流由于不需留置腎造瘺管，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少，故大多數(shù)醫(yī)院更傾向于內(nèi)引流。 而雙J 管內(nèi)引流的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)管腔暴露于體外，可留置較長(zhǎng)時(shí)間，且不增加護(hù)理難度。 但該方法需要二次返院取出，且嬰幼兒尿道細(xì)小，存在雙J 管拔除困難的情況，需在全身麻醉下經(jīng)膀胱鏡拔除，增加支架管移位等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。 為避免再次入院及拔管困難的問(wèn)題，有學(xué)者提倡采取支架管經(jīng)尿道外引流的方法，目前已有部分中心認(rèn)為該方式不會(huì)增加術(shù)后尿路感染及并發(fā)癥發(fā)生率，是一種有效的引流方式，另外因支架管固定于體外，術(shù)后可經(jīng)導(dǎo)管沖洗，故較少發(fā)生堵塞、移位、脫落等情況。 本研究采用F4輸尿管導(dǎo)管作為支架管，麻醉后利用膀胱鏡將其近端逆行留置于腎盂，遠(yuǎn)端固定于尿道外口，完成該操作后再行腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)后持續(xù)留置7 d作為輸尿管支架，起引流尿液的作用。 同時(shí)將術(shù)后直接采用雙J 管內(nèi)引流的方案作為對(duì)照，以術(shù)后并發(fā)癥、帶管期間管腔有無(wú)異常、有無(wú)非計(jì)劃再手術(shù)、拔管后自覺(jué)癥狀、術(shù)后住院時(shí)間以及住院費(fèi)用為評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)不同引流方式在兒童腎盂輸尿管成形術(shù)中的療效［11，12］。

材料與方法

一、一般資料

收集2016 年1 月至2019 年12 月由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的165 例腎積水患者為研究對(duì)象，其納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超或CT 診斷為腎積水，且具有手術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①雙側(cè)腎臟病變； ②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病； ③由腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。本研究經(jīng)重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。 根據(jù)術(shù)后引流方式的不同分為支架管組（n ＝57）和雙J 管組（n ＝108），兩組患者中男性117 例，女性48例，年齡4 個(gè)月至14 歲。

二、治療方案

術(shù)前禁食禁飲，排除相關(guān)手術(shù)及麻醉禁忌證后，完善手術(shù)同意書(shū)。 在靜脈復(fù)合麻醉下行腹腔鏡下離斷性Anderson-Hynes 成形術(shù)。 支架管組在麻醉后利用膀胱鏡將支架管近端放置于腎盂，遠(yuǎn)端經(jīng)尿道口固定于體外，術(shù)后7 天拔除支架管。 雙J 管組將雙J 管近端留置于腎盂，遠(yuǎn)端置入膀胱內(nèi)，術(shù)后1個(gè)月返院拔除雙J 管，雙J 管組患者在帶管期間均常規(guī)口服呋喃妥因預(yù)防感染。

本研究中，尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，血尿的標(biāo)準(zhǔn)定義為術(shù)后第7 天排出或引流出的尿液仍為肉眼血尿［13］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25．0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料則以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃再手術(shù)率對(duì)比

雙J 管組與支架管組在感染、尿外滲、血尿、結(jié)石、術(shù)后復(fù)發(fā)以及非計(jì)劃再手術(shù)等單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），但在總體并發(fā)癥發(fā)生率上，雙J 管組小于支架管組（P ＜0．05）。在雙J 管組108 例患者中，7 例發(fā)生術(shù)后感染，2 例出現(xiàn)尿外滲，2 例出現(xiàn)術(shù)后血尿，1 例術(shù)后發(fā)生腎結(jié)石。 4 例術(shù)后感染，1 例雙J 管堵塞，均行雙J 管拔除+輸尿管支架管置入術(shù)；1 例因腎積水復(fù)發(fā)再次行腎盂輸尿管成形術(shù)。 支架管組57 例中，4 例發(fā)生術(shù)后感染，3 例術(shù)后尿外滲，4 例出現(xiàn)術(shù)后血尿，無(wú)一例發(fā)生術(shù)后結(jié)石。 4 例因拔管后出現(xiàn)輸尿管引流不暢，再次行輸尿管支架管置入術(shù)；2 例因腎積水復(fù)發(fā)，再次行腎盂輸尿管成形術(shù)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃再手術(shù)對(duì)比［n（%）］Table 1 Comparison of postoperative complications and unplanned reoperation［n（%）］

二、帶管期間管腔異常

雙J 管組108 例中，1 例發(fā)生管腔堵塞，2 例出現(xiàn)支架管上移，1 例雙J 管脫出體外。 支架管組無(wú)管腔堵塞、移位及脫落情況發(fā)生，但上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05）。 見(jiàn)表2。

表2 帶管期間管腔異常［n（%）］Table 2 Luminal abnormalities during intubation［n（%）］

三、拔管后自覺(jué)癥狀

雙J 管組拔管后總體不良反應(yīng)發(fā)生率小于支架管組，其中腹脹發(fā)生率小于支架管組，而腹痛、高血壓的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05）。 支架管組拔管后有1 例出現(xiàn)腹脹合并高血壓，8 例出現(xiàn)腹脹伴納差，2 例出現(xiàn)腹痛。 雙J 管組拔管后有2 例出現(xiàn)腹痛，1 例出現(xiàn)腹脹，見(jiàn)表3。

表3 拔管后自覺(jué)癥狀［n（%）］Table 3 Self-described symptoms post-extubation ［n（%）］

四、住院時(shí)間及費(fèi)用對(duì)比

雙J 管組患者可早期出院，術(shù)后1 個(gè)月再返院拔除雙J 管，故平均住院時(shí)間明顯少于支架管組（P＜0．05）。 雙J 管組患者采用在門診使用“釣魚(yú)法”拔出雙J 管，在嘗試3 次拔管之后若仍未取出雙J管，則視為取出失敗，改為采用膀胱鏡取出。 101 例（93．5%）成功使用“釣魚(yú)法”取出雙J 管，雙J 管組中7 例（6．5%）失敗。 本研究發(fā)現(xiàn)雙J 管組總費(fèi)用小于支架管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05），見(jiàn)表4。

表4 住院時(shí)間及費(fèi)用（ ±s）Table 4 Duration and expenditure of hospitalization（ ±s）

表4 住院時(shí)間及費(fèi)用（ ±s）Table 4 Duration and expenditure of hospitalization（ ±s）

組別例數(shù)術(shù)后住院天數(shù)（天）住院費(fèi)用（元）支架管組57 8．8 ±2．3 25 255 ±79雙J 管組108 5．8 ±1．9 20 134 ±19 t 值-8．72 80．8 P 值-＜0．01＜0．01

討 論

由于雙J 管管腔留于體內(nèi)，可帶管出院，故住院時(shí)間短于支架管組，可降低患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本。 本研究發(fā)現(xiàn)雙J 管組住院時(shí)間短于支架管組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符［14］。 雖然雙J 管組患者縮短了住院時(shí)間，但需再次入院拔管。 在過(guò)去，大多患者需再次手術(shù)，在膀胱鏡下拔除雙J 管。 現(xiàn)本院多已采用“帶線尿管”，進(jìn)入膀胱后通過(guò)多次旋轉(zhuǎn)即可帶出雙J 管，門診即可處理，無(wú)需再次入院，避免了再次手術(shù)與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。 在本研究中，該方法的成功率為93．5%，取出失敗的患者仍需改為在全麻下使用膀胱鏡取出雙J 管。

由于支架管組患者管腔留置于體外，可經(jīng)管腔進(jìn)行沖洗，故無(wú)堵塞的情況發(fā)生，同時(shí)也避免了管腔移位的問(wèn)題。 雖然本研究發(fā)現(xiàn)支架管組與雙J 管組在帶管期間管腔異常沒(méi)有顯著差異，但雙J 管組還是出現(xiàn)了堵塞、移位、脫落等問(wèn)題，而支架管組則沒(méi)有出現(xiàn)。 根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于術(shù)前已出現(xiàn)過(guò)泌尿系統(tǒng)感染的患者，使用支架管外引流可能更為安全。

雙J 管可留置3 周以上，但支架管大多在術(shù)后7 d 拔管。 鄧高燕［15］發(fā)現(xiàn)腎積水術(shù)后7 d，腎盂內(nèi)壓力會(huì)短暫升高，推斷此時(shí)吻合口存在功能性梗阻。對(duì)于腎積水患者，上尿路動(dòng)力學(xué)指標(biāo)亦與預(yù)后相關(guān)［16］。 Lindahl 等［17］研究表明腎積水術(shù)后第3 周時(shí)，腎盂和輸尿管的肌電、壓力才恢復(fù)正常。 故術(shù)后起到支撐及引流作用的管腔至少應(yīng)留置7 d 以上，在21 d 左右拔除較為理想。 本研究有10 例安置了支架管患者拔管后出現(xiàn)腹痛、腹脹，有3 例出現(xiàn)尿外滲，有4 例再次行雙J 管置入術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遂帶管出院。 7 d 后拔除支架管，仍存在吻合口梗阻以及引流不通暢的風(fēng)險(xiǎn)。 但由于支架管道暴露于體表，不能長(zhǎng)時(shí)間留置，否則會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且延長(zhǎng)留置支架管時(shí)間則意味著延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 因此，雙J 管有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在避免以上缺點(diǎn)的同時(shí)保證充足的支撐引流時(shí)間。

目前有關(guān)兩種不同置管方式術(shù)后并發(fā)癥的研究結(jié)果存在差異，可能與使用材料、留置時(shí)間長(zhǎng)短以及預(yù)防性使用抗生素等因素有關(guān)。 王曉暉［12］通過(guò)對(duì)比89 例術(shù)后放置支架管患者與45 例術(shù)后雙J管患者，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后尿路感染率無(wú)差異放置。 李丹等［18］通過(guò)對(duì)比123 例術(shù)后安置雙J 管者與62 例支架管者的治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)雙J 管組尿路感染率高于支架管組，且隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的嚴(yán)重程度也會(huì)加劇。 本研究中兩組術(shù)后尿路感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者置入雙J 管期間均常規(guī)口服呋喃妥因預(yù)防感染有關(guān)。

另外，雙J 管相較于支架管有其特殊并發(fā)癥，如結(jié)石、輸尿管反流等。 周林昌［19］在104 例應(yīng)用雙J管的患者中，發(fā)現(xiàn)有8 例出現(xiàn)管周及管腔結(jié)石。 王媛媛等［20］在36 例腎積水術(shù)后安置雙J 管的患者中，發(fā)現(xiàn)有1 例使用國(guó)產(chǎn)雙J 管的患者出現(xiàn)結(jié)石，其余使用進(jìn)口雙J 管者均無(wú)結(jié)石發(fā)生。 本研究均采用進(jìn)口雙J 管，雙J 管結(jié)石發(fā)生率為0．9%，可能與置管時(shí)間的長(zhǎng)短以及材料的選擇有關(guān)。 為減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可囑咐患者多飲水，在術(shù)中盡可能選擇材質(zhì)較好的雙J 管［21］。

綜上，本研究認(rèn)為雙J 管組可縮短住院時(shí)間，減輕患者及家屬醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，且拔管后出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性更小。 應(yīng)充分結(jié)合患者及其家庭情況，選用最合適的引流方式。 對(duì)于術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，因支架管可經(jīng)管腔進(jìn)行沖洗，故存在一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也能避免管腔移位、脫落等問(wèn)題的發(fā)生。 另外，若存在交通不便、再次入院極為困難的特殊情況，也可考慮使用支架管外引流。