急診胃鏡診治急性非靜脈曲張性上消化道出血

陳東來 林順權

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血，包括胰管或膽管的出血以及胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血［1］。

1 病例和方法

從2007年8月至2010年4月因嘔血、黑便收入院的患者共112例，其中男72例，女40例，年齡21～56歲，均排除食管胃底靜脈曲張破裂和下消化道出血。本組患者入院后臥床休息，嚴密監測神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量等指標的變化。保持呼吸道通暢，吸氧，活動性出血期間應禁食，出血量大的患者立即建立靜脈通道，予補液、制酸及對癥治療，嚴重失血患者給予輸血，糾正血紅蛋白至75 g/以上，在行胃鏡檢查過程中心電監護，高流量吸氧。用電子胃鏡進行操作時，注射采用Olympus NM-200L-0625型號，止血夾采用Olympus HX-610-135型鈦夾及HX-110QR型鈦夾釋放器，胃鏡下見出血點或出血停止，如發現出血周圍組織硬化變性，應取活組織檢查，以進一步明確診斷，對疑有十二指腸降部以下病變可進行小腸鏡檢查。胃鏡治療包括①藥物噴灑法:常用藥物80 mg/L去甲腎上腺素、凝血酶及其復合物;②局部注射法:內鏡發現噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。常用藥物有:腎上腺素溶液、無水酒精、硬化劑;③激光照射法:對消化道潰瘍活動性出血有較高止血作用;④微波凝固法:該法安全性高，操作簡單，有肯定止血效果;⑤高頻電凝法:該法以高頻熱效應使組織蛋白變性，血液凝固而止血，對消化性潰瘍小動脈出血有較高的止血率;⑥熱探頭凝固法:該法利用熱探頭的高溫接觸出血灶使組織蛋白凝固而止血;⑦鉗夾止血法:主要用于胃鏡下息肉摘除后血管性出血。我院多開展藥物噴射法、局部注射法和鉗夾止血法。多年來取得較好成效。

2 結果

在112例患者中，急診胃鏡檢查58例，擇期胃鏡檢查54例。結果行胃鏡急診的患者與擇期胃鏡的患者相比，前者在住院時間、住院費用和輸血量較少。該組患者除有5例患者有兩次胃鏡止血外，其余都一次止血成功。明顯縮短住院時間，較好提高治愈率和提高生活質量。

3 討論

隨著高科技醫療技術的發展，特別是胃鏡不斷更新換代，我國醫療資源較為缺乏，減少醫療資源浪費是臨床醫生努力方向。我院開展胃鏡以來，選取近3年來的112例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者進行回顧性研究，重點討論醫療資源的利用和預后方面的差異，了解急診胃鏡的優勢所在。國外研究發現，對于多數急性非靜脈曲張性上消化道出血的患者(75% ～80%)能自行止血。Laine等［2］總結了大量臨床和胃鏡資料，預測再出血風險，他們發現胃鏡下活動性滲血、裸露血管、粘附血凝塊的再出血風險分別為55%、43%、22%。病死率分別為11%、11%、7%。而未發現近期出血征象。患者的再出血率和病死率分別為5%和2%。本組患者中92例屬中低危患者，再出血率和死亡風險相當小，若能盡快進行胃鏡檢查和對患者的預后風險進行正確評估，即可避免不必要的住院，或過于積極的治療措施，從而為節省醫療資源提供依據。胃鏡治療和檢查已被認為在非靜脈曲張性上消化道出血的應用中是有效的，被推薦為首選治療方案［3］。胃鏡干預可以控制85% ～90%的活動性出血，對于有近期出血征象的患者，通過急診胃鏡干預，再出血率可以減少60% ～80%，病死率也明顯降低［4］。特別是基層醫院，偏遠的山區，血源比較缺乏的情況下，對48 h的急診胃鏡檢查能迅速明確出血來源和出血原因，發現病變的性質和近期出血征象，預測預后且提供了更多胃鏡下治療的空間，通過選擇適當的止血方法，縮短止血時間，提高療效，減輕患者經濟負擔，節約醫療資源。但特別提出的是高危患者在進行急診胃鏡時由于出血量較大，胃內血液潴留，或胃內存在大量食物殘渣，病情危重，操作過程中視野顯示不清，難于進行胃鏡下止血，是限制急診胃鏡治療效果的主要原因。本組患者中高危患者大部分轉上級醫院治療。再出血的患者數量較少。

綜上所述，我們認為，對于基層衛生院，急診胃鏡對于非靜脈曲張性上消化道出血患者治療，能有效地減少患者住院時間，減輕痛苦，減少住院費用，提高診斷水平，有效地提高治愈率，改善預后，提高生活質量，對于高危患者，我們有待進一步研究。

［1］李兆申，胡品津.中華內科雜志編委會，急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)中華內科學雜志，2005，44(1):73-75.

［2］Lainel，Petersonwl.Bleeding peptic ulcer.N Engl I Med，1994，331(11):717-727.

［3］Church NI，Palmer KR.Diagnostic and therapeutic endoscopx.Curr opin Gastroenterol，1999，15(6):504-508.

［4］Ola Silveria EB，LamE，Martelm，et al.The importance of processissues as predictors of time to endoscopy in patie-nts with acute uppen-GI bleeding using the RUGBE data.Gastho intest Endosc，2006，64(3):299-309.