某三甲醫院3090株真菌感染病原菌的臨床分布及耐藥性分析

謝麗麗，李雯雯，張立平，鄧 麗，樸文花

（1.寧夏回族自治區人民醫院（西北民族大學第一附屬醫院）檢驗科，銀川 750002；

2.西北民族大學，蘭州 730030）

近年來隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑、抗腫瘤等藥物的普遍使用，以及介入等侵入性操作治療技術的廣泛開展，導致患者機體免疫力下降[1]。同時老年患者的比例驟增，使真菌感染率明顯上升，給臨床用藥帶來了很大的困難。本文對某醫院3090株真菌培養陽性標本進行總結分析，了解醫院真菌感染分布及耐藥情況，以期為臨床抗真菌感染治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2012年1月至2018年12月寧夏回族自治區人民醫院呼吸內科、ICU、綜合內科等病區來源于呼吸道、創口、泌尿生殖道、血液及無菌體液等真菌培養陽性標本中分離的3090株真菌（剔除同一患者相同來源的菌株）。

1.2 標本采集及處理[2]

1.2.1 呼吸道標本的采集及處理 上呼吸道標本（咽喉拭子）：清潔口腔后用無菌拭子反復涂抹病灶，避免口腔和舌黏膜污染。下呼吸道標本（深部痰、肺泡灌洗液）：清潔口腔后采集清晨第1口深部痰。肺泡灌洗液采用外科方法采集，2 h常溫送檢，如不能及時送檢冷藏保存。除肺泡灌洗液需2000 r·min-1離心10 min取沉渣接種外，其余標本都直接接種。

1.2.2 尿液標本的采集及處理 采集清晨清潔后中段尿或穿刺尿液5~10 mL，2 h常溫送檢，如不能及時送檢則冷藏保存；2000 r·min-1離心10 min取沉渣接種。

1.2.3 膿液、分泌物的采集及處理 開放性創口用生理鹽水沖洗創口后取活動病灶邊緣組織標本，封閉性膿腫采用皮膚局部消毒后用注射器抽取膿血性液體；2 h內常溫送檢，直接接種培養基。

1.2.4 血液標本的采集及處理 宜在抗真菌藥物使用前，消毒采集靜脈血并立即注入血培養瓶，成人每瓶8~10 mL，兒童每瓶1~5 mL，至少采集2套。2 h內常溫送檢，如不能及時送檢則常溫保存。

1.2.5 生殖道標本的采集及處理 清洗尿道口后，男性取溢出的膿性分泌物，女性從陰道按壓使分泌物流出或用無菌拭子伸入陰道及宮頸旋轉取樣；2 h內常溫送檢，直接接種培養基。

1.2.6 無菌體液（腦脊液、胸腹水、心包積液、關節腔積液）的采集及處理 腦脊液使用專用采集管，其余標本使用無菌容器采集；15 min內常溫送檢，如不能及時送檢，則常溫保存。采集量應>2 mL，腦脊液直接注入血培養瓶，其余類型標本2000 r·min-1離心10 min取沉渣接種。

1.2.7 眼（角膜、房水等）標本的采集及處理 角膜采用外科方法床旁接種，房水抽吸后直接注入血培養瓶，15 min內常溫送檢，如不能及時送檢，則常溫保存。

1.3 儀器與試劑

VITEK-2 Compact全自動微生物分析系統、ATB FUNGUS3藥敏板條（生物梅里埃公司，法國）、科瑪嘉顯色培養基（博賽生物公司，中國）、沙氏培養基（杭州濱河公司，中國）；白色念珠菌ATCC14053、大腸埃希菌ATCC25922（ATCC，美國）。

1.4 菌種鑒定

所有標本接種或轉種于沙氏培養基，并用3M膠帶密封后分別放置于28℃、35℃培養箱培養7 d，有酵母菌生長的轉種至科瑪嘉顯色培養基，同時采用VITEK-2 Compact YST鑒定卡鑒定到種，絲狀真菌采用膠帶法粘片鏡檢，結合菌落形態、顏色進行菌種鑒定。質控菌株：白色念珠菌ATCC14053，大腸埃希菌ATCC25922。

1.5 藥敏試驗

采用ATB FUNGUS 3（微量稀釋法）對酵母菌進行藥敏試驗，測試藥物為5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑，結果參照美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）標準進行判讀。絲狀真菌因分離率低、容易污染、生長緩慢、藥敏周期長，故未常規進行藥敏試驗。

1.6 統計學方法

資料應用WHONET 5.6軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 3090株真菌在不同病區中的分布情況

3090株真菌分布在不同病區，構成比占前3位的病區依次為呼吸內科（33.11%）、ICU（14.11%）及綜合內科（7.18%），見表1。

2.2 3090株真菌在不同年齡階段的分布情況

3090株真菌感染標本中，≤20歲（兒童少年組）患者104株（3.37%）、21~40歲（青年組）178株（5.76%）、41~64歲（中年組）510株（16.50%）、≥65歲（老年組）2298株（74.37%）。各年齡段患者均以白念珠菌感染為主，構成比分別為30.77%、24.16%、73.73%和70.54%；非白念珠菌中，≤20歲及≥65歲患者以熱帶念珠菌感染為主，構成比依次為24.04%和10.31%，21~40歲及41~64歲患者以光滑念珠菌感染為主，構成比依次為17.98%和9.80%；絲狀真菌中21~40歲患者鐮刀菌和鏈格孢霉構成比分別為23.03%和5.62%，見表2。

2.3 3090株真菌在不同類型標本中的分布情況

3090株真菌感染標本來源為痰2249株（72.78%）、尿液416株（13.46%）、膿液分泌物123株（3.98%）、血63株（2.04%）、咽喉拭子61株（1.97%）、生殖道標本35株（1.13%）、無菌體液29株（0.94%）、其他少見標本114株（3.69%）；其中酵母菌2908株（94%）、絲狀真菌182株（6%）。2908株酵母菌中白念珠菌占67.06%，非白念珠菌占27.06%。非白念珠菌中，光滑念珠菌（10.65%）、熱帶念珠菌（9.87%）、克柔念珠菌（3.07%）構成比占前3位；182株絲狀真菌中，曲霉菌81株（2.62%），主要分布于呼吸道；鐮刀菌56株（1.81%）和鏈格孢霉23株（0.74%），主要分布于角膜；其他絲狀真菌分布的主要標本類型均為痰液。痰液中構成比占前3位的依次為白念珠菌（72.88%）、熱帶念珠菌（10.49%）和光滑念珠菌（7.56%）；尿液中構成比占前3位的依次為白念珠菌（47.60%）、光滑念珠菌（27.64%）和熱帶念珠菌（12.02%）；膿液分泌物中構成比占前3位的依次為白念珠菌（64.23%）、光滑念珠菌（13.82%）和近平滑念珠菌（10.57%）；血液中構成比占前3位依次為白念珠菌（36.51%）、光滑念珠菌（33.33%）和近平滑念珠菌（12.70%），其他類型標本均以白念珠菌為主，見表3。

表2 不同年齡段患者的真菌分布情況

2.4 2012—2018年真菌感染病原菌的分布情況

2012—2018年真菌感染總數有降低趨勢，其中白念珠菌2012—2017年從80.76%降至49.85%，2018年增至58.27%；非白念珠菌中光滑念珠菌從3.45%增至16.72%，增高幅度較大，見表4。

2.5 2908株酵母菌的耐藥情況

所有酵母菌多烯類藥物兩性霉素B耐藥率均為0；三唑類藥物中伊曲康唑的耐藥率較高；除克柔念珠菌外，5-氟胞嘧啶對念珠菌均具有良好的抗菌活性，見表5。

3 討論

表3 3090株真菌在不同類型標本中的分布情況

近年來真菌感染日趨嚴重，早期難發現、難診斷且預后不理想，已經成為臨床待解決的棘手問題之一。念珠菌屬（Candida species）是機會真菌或條件致病真菌中最常見的真菌，其所致疾病在侵襲性真菌病（invasive fungal disease，IFD）中占首位[3]。本文結果顯示，我院2012—2018年發生真菌感染主要集中在呼吸內科、ICU及綜合內科等科室，以老年患者為主，這可能與老年患者疾病危重程度高、常合并多種慢性疾病且自身免疫力低有關。在角膜檢出率極高的鐮刀菌（23.03%）及鏈格孢霉（5.62%），則好發于21~40歲青年。我院3090株真菌感染株中，以念珠菌感染為主，尤其在>40歲的中老年患者人群中，白念珠菌感染占73.73%；最常見的標本類型是痰，其次為尿液、膿液分泌物等，可能由于該菌是人體最常見的定植真菌[3-4]，且寄居部位廣泛，常分布于人體開放性腔道，如呼吸道、腸道、泌尿生殖道等，同時細胞壁分泌的磷脂酶A和溶血磷脂酶能抑制細胞免疫功能，從而增加了感染率[5]。不同類型標本中，真菌構成比有所差異，其中最具臨床意義的為血液和無菌體液中檢出的侵襲性真菌。血液中非白念珠菌占63.49%，其中光滑念珠菌占33.33%，光滑念珠菌引起念珠菌血癥的病死率為50%，這可能與該菌的高耐藥性有關，應引起臨床高度重視[6-7]。絲狀真菌中構成比最高的是曲霉菌屬（2.62%），主要檢出部位為呼吸道，其次為鐮刀菌屬（1.81%）和鏈格孢霉屬（0.74%），主要檢出部位為角膜，這與我院眼科為全區重點專科醫院，可收集到罕見、危重病例有關。侵襲性真菌感染近8年的數據研究分析表明，白念珠菌感染構成比從80.76%降低至49.85%，但在2018年有所回升（58.27%）；光滑念珠菌構成比自3.45%升高至16.72%，熱帶念珠菌構成比自9.26%升高至12.16%，其他非白念珠菌均有不同程度增高趨勢，并在2017年達到最高峰值，且均在2018年略有降低，且非白念珠菌感染以光滑念珠菌和熱帶念珠菌為主要病原菌，這與相關報道一致[8-9]。臨床應高度重視真菌感染的趨勢變化，以便快速有效地預防和控制真菌感染。

表4 2012—2018年真菌感染菌株的分布情況

表5 2908株酵母菌的耐藥情況

本研究發現，白念珠菌雖然檢出率極高，但耐藥株極為少見，三唑類藥物、兩性霉素B及5-氟胞嘧啶對該菌都具有高度的抗菌活性；光滑念珠菌對三唑類藥物敏感度不高，尤其是伏立康唑，耐藥率高達23.3%，對于該菌引起的侵襲性真菌病，臨床應慎用三唑類藥物，同時該菌對兩性霉素B及5-氟胞嘧啶敏感度較高；熱帶念珠菌對三唑類藥物敏感度略低，對兩性霉素B及5-氟胞嘧啶敏感度高；克柔念珠菌多對氟康唑天然耐藥、伊曲康唑呈劑量依賴性敏感或耐藥，對伏立康唑、兩性霉素B敏感，部分菌株對5-氟胞嘧啶耐藥；近平滑念珠菌及葡萄牙念珠菌對三唑類藥物、兩性霉素B及5-氟胞嘧啶均敏感，其他酵母菌對這5種藥物的敏感度較高。綜合來看，所有酵母菌未檢出多烯類藥物兩性霉素B耐藥株；三唑類藥物因其毒性小而廣泛應用于臨床，現階段對于白念珠菌具有較高抗菌活性，對于非白念珠菌具有一定抗菌活性（除克柔念珠菌酵母菌對氟康唑天然耐藥外）。從統計數據可見，隨著該類藥物的大量應用，其敏感度也逐漸降低[10]；5-氟胞嘧啶對所有念珠菌均具有良好的抗菌活性（除克柔念珠菌外），故兩性霉素B可用于臨床真菌感染經驗性用藥，其他用藥方案應參考實驗室藥敏結果。

綜上所述，我院真菌感染主要發生在老年患者較為集中的內科及重癥科室，真菌感染病原菌主要為酵母菌，其中以白念珠菌最為常見，近年來白念珠菌感染率有所下降，但其余類型真菌感染率均有所增高，非白念珠菌在血液感染中所占比例較高，其中以光滑念珠菌引發的念珠菌血癥比例增高，但白念珠菌耐藥率極低，非白念珠菌耐藥率以光滑念珠菌和克柔念珠菌較為突出，臨床應重點監測其耐藥性的變化。