從肝探究復發性口腔潰瘍的防治

賀曉慧，賈戌生，劉 倩，賀 彤，賈孟輝

（1.寧夏醫科大學中醫學院，銀川 750004；2.寧夏少數民族醫藥現代化教育部重點實驗室，銀川 750004；3.寧夏醫科大學臨床醫學院，銀川 750004；4.寧夏中醫研究院，銀川 750001；5.寧夏醫科大學第二附屬醫院，銀川 750001）

口腔為人體重要的組織器官之一，是人體與外界相聯通的主要孔竅。亦是人體攝納飲食之最初端，關鍵之門戶。中醫藏象理論有“脾開竅于口，其華在唇”“心開竅于舌”，六腑“七沖門”中的三門:唇為飛門，齒為戶門，會厭為吸門。口腔不僅可研磨、初步消化谷食，助脾胃對水谷的徹底消化吸收及精微的輸布，還對語言發音、呼吸等方面起重要的輔助作用。臟腑經絡的循行路徑，五臟六腑幾乎均通過經絡與口腔有直接或間接聯系。即臟腑功能正常則對口腔發揮各種促進作用，否則，必在口腔出現病理反映。而口腔病變亦可致對應臟腑功能失調。本文將從肝與復發性口腔潰瘍（recurrent oralulcer，ROU）的病因病機等方面進行探究，為本病的臨床防治提供參考依據，更為中醫治未病理念探索新的思路，以促進中醫基礎理論教學與臨床實踐的緊密結合。

1 現代醫學對ROU的認識

ROU又稱“復發性阿弗它潰瘍”，臨床表現為反復發作，遷延不愈且具有自限性的圓形或橢圓形的孤立潰瘍，在人群中發病率可達20%左右，居口腔黏膜病之首。其好發于兒童及青少年，女性多于男性，嚴重影響了患者的身心健康和生活質量[1]。現代醫學以微生物群失調及免疫學相關病因為目前研究熱點[2-3]，認為本病的發生多因精神情志、勞累、某些器官功能異常、細菌病毒感染有關，是一種自身免疫性疾病。而肝臟與人體免疫功能關系密切，故臨床多從肝論治本病，通過調節免疫系統功能，取得了較好的臨床療效[4]。流行病學調查顯示，熬夜等不良的作息習慣會導致肝功能降低、口腔潰瘍等癥狀的發生[5]。研究表明[6]，肝郁證對免疫系統會產生重大改變，造成胸腺和脾重量下降，C3等多種補體活性下降，免疫球蛋白含量異常，吞噬細胞功能下降。免疫學研究顯示[7]，ROU的發生與局部或者外周血中T細胞亞群比例失衡相關，是一種由T細胞介導的自身免疫反應引起的細胞損傷，而調節性T細胞（Tregs）在其中發揮重要作用。王昱[8]運用知柏地黃丸聯合云南白藥粉涂擦創面的方法治療ROU患者，發現治療后其T細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前升高，充分說明自身免疫與ROU的發生、發展密切相關。研究還發現各種與肝臟相關的生理功能和生化指標與ROU有密切關系。流行病學調查顯示[9]，5%～10%的口腔潰瘍患者血清中鋅和硒元素含量偏低，當對其適當補充微量元素后，ROU會得到明顯的改善。現代醫學多認為此病與口腔菌群紊亂、免疫功能異常、微循環障礙、感染、微量元素缺乏、內分泌、胃腸功能失調等多種因素有關，其確切病因及發病機制至今不明，臨床亦缺乏系統有效的防治方法。

2 中醫學對ROU的認識方法

口腔潰瘍屬中醫“口瘡”“口瘍”“口疳”“口糜”等范疇。中醫對此病的認識，最早見于秦漢時期的《五十二病方》，其記載了有關治療口腔疾病的“齒脈”及其循行路線。而“口瘡”“口瘍”均首見于《黃帝內經》，如《素問·氣交變大論》曰：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡”。而《素問·五常政大論》曰：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從……鼻窒口瘍”。《諸病源候論》則將口瘡的病因名稱置于口瘡之前而命名，如熱病口瘡、傷寒口瘡等。同時《內經》首倡火、熱為本病基本病因。經絡理論則認為，諸經皆會于口，口腔與臟腑經絡聯系密切，口為脾竅，舌為心之苗竅，腎脈連咽系舌本，肝脈下頰環唇連舌本，陽明脈挾唇上下齒齦中，任督二脈每上行至唇口，臟腑經絡功能失調無不反應于口，外感內傷皆可病[10]。防治方面，有從“心脾積熱”“脾胃濕熱”“胃腸積熱”“心腎不交”等，其治療一般口腔潰瘍均有療效。但若因肝郁化火，心肝火旺，心火夾胃火上炎，致口腔黏膜灼傷，出現潰瘍，糜爛；或因肝郁氣滯，肝胃不舒，氣血失和，血不和則口腔黏膜失去榮養，出現潰爛，發為R OU多從肝防治。如《本草綱目》中早有從肝論治口瘡的記載。

3 肝與口腔疾病

3.1 肝經循行與口腔疾病

足厥陰肝經絡舌本，其分支從目系分出下行頰里，環繞口唇。如《靈樞·經脈》云：“厥陰者，肝脈也；肝者，筋之合也，筋者，聚于陰氣，而脈絡于舌本也”。故“脈弗榮，則筋急；筋急則引舌于卵，故唇青、舌卷、卵縮，則筋先死”。明確了肝與口腔的關系。又因肝經抵小腹后，挾脾絡胃，足見肝經與脾經、胃經生理聯系密切，病理影響較大，尤其是情志致病。可見肝經及其分支通過直接循行入口或與脾經、胃經交會的方式影響著口腔潰瘍的發生。中醫理論認為，諸經皆匯于口，ROU的發生和傳變與經絡有著密不可分的關系[11]。

3.2 肝的疏泄及藏血異常與口腔疾病

肝主疏泄以調暢人體氣機來調節情志、促進血與津液的運行輸布、促脾胃的受納腐熟及運化、膽汁的分泌和排泄等。情志活動雖由心所主，但與肝的關系尤為密切。情志活動主要依賴肝主疏泄調暢全身氣機，若肝主疏泄正常，則氣機調暢，人體氣血平和，心情舒暢。若肝失疏泄，氣機失調，氣血失和，可致相應的情志病變；肝氣升發太過或疏泄不及均易致情志病，此類負性心理因素抑制人體內與潰瘍相關蛋白質的表達與調節，誘發口腔潰瘍并影響其修復[12]。若情志異常，致肝失疏泄，多見傷陰、化火、化燥等病變。即精神情志失調所致的口腔疾患，除與心關系密切外，也常與肝有關。如口腔黏膜扁平苔癬，現代醫學認為和精神因素有關，中醫學認為多屬肝氣郁結所致。因肝主升發，體陰用陽，性喜條達而惡抑郁；從肝為剛臟，將軍之官等分析。肝氣上逆肝郁化火，引動心火，心肝火旺，心火夾胃火上炎，口腔黏膜為之灼傷，發為潰瘍，糜爛；臨床對干燥綜合征、復發性口腔潰瘍，從肝經調理防治入手，療效頗佳。

肝藏血使肝體柔和，維持肝之陰陽協調平衡。因肝之病變多見其氣、火、陽、風上逆有余而陰血不足，血虛生燥生風，臨床口腔干燥脫屑僵直失潤病癥多與肝血虧虛有關；肝血不足則肝失柔和，氣機失調，氣血不和，諸病叢生，在口則發為潰瘍的反復發作。又因肝經與任脈會于“曲骨”，與督脈會于“百會”，與沖脈會于“三陰交”，即由沖、任、督三脈與女子胞宮相連，即與女子月事緊密相關，女性的月經及其各種生理變化皆由肝所主[13]。雖然《中華口腔科學》將口腔潰瘍分為脾胃伏火型、心火上炎型、肝郁蘊熱型、陰虛火旺型、脾虛濕困型、氣血兩虛型六型[14-16]。針對女性經期的口腔潰瘍，多從陰虛火旺而常用滋陰降火或清熱降火之法治療，雖有一定療效，但對反復發作者仍難以根治，經長期的臨床探索，認識到本病多因由肝氣郁結所致，通過疏肝調經法治療經期復發性口腔潰瘍較傳統治療效果明顯[17]。

肝藏血且養目，肝經分支由目系分出，下行頰里，環繞在口唇內。故常見口腔疾患合并眼病者，其辨證多與肝有關。如干燥綜合征、白塞氐綜合征（口、眼、生殖器、皮膚四聯癥候群），常為口腔潰瘍同時伴有眼部的結膜炎、虹膜睫狀體炎、視網膜炎等損害，兼陰部潰瘍，其病變均行肝經循行部位，從肝防治多能獲效。

3.3 肝膽表里與口腔疾病

膽肝相連，相互絡屬，互為表里，同居中焦，共同樞轉氣機。膽汁的化生和排泄，均受肝疏泄功能的控制和調節。二者共同參與飲食水谷的消化過程。若肝火上炎挾膽氣上溢則口苦，嘔吐黃綠苦水，影響口腔的正常飲食。如《素問·瘺論》有：“肝氣熱，則膽泄口苦”。而肝風內動則見口眼渦斜舌強。故《素問·至真要大論》言“厥陰司天，風淫所勝，民病……舌本強”。亦有肝膽濕熱，則灼腐肌膜則可見口唇頰糜爛。

3.4 肝心母子相及和肝乘脾犯胃與口腔疾病

肝失疏泄，情志過極，母病及子，肝心火熱相互引動，心肝火旺，累及于心，上達口舌，發為潰瘍。“諸痛癢瘡，皆屬于心”，正如王肯堂在《證治準繩》言:“若心火上炎，熏蒸于口，則生口瘡”。觀察此類患者，其常兼有胸脅滿悶、急躁易怒、口苦等典型的肝經郁熱發為口瘡。

若肝失疏泄，則脾胃之氣升降異常，運化失司，聚濕郁而生熱致口舌生瘡。中醫辨證論治防治中，可見ROU的發病與脾胃關系密切，其中脾胃濕熱型較為常見。龍寶軍等[18]通過快速尿素酶實驗和13C呼氣試驗發現胃內有HP感染者其口腔亦有感染。多方研究表明，ROU發生的口腔環境受到胃腸道的影響。

4 八診療法及其“經脈根傳理論”

八診療法[19]中的面診，包括了眼、耳、口、鼻診療法。“經脈根傳理論”認為“根傳”的“根”者，源泉也，以示生命之源，此理論受啟于劉智《天方性理·卷三》“其有滋養者有二根焉：外根日臍，內根日膽”[20]。其“根”有內外先后天之分，“外根”為臍，以養先天；“內根”為膽，以養后天；“傳”指臟腑內外經脈氣血的流傳關鍵是先天以臍為重，后天則應以膽為重，充分說明肝膽是臟腑內外經脈氣血的流傳關鍵，生命之源泉。內根滋養則始于膽，因“膽能于氣血之所引入者，分別美惡，而膽用其美者。收其毒者”。可見，膽在后天滋養中的地位是總領經脈，導上宣下，和調內外之氣。膽經上通腦與頭面，下輸諸經，協助腦分清別濁，灌濡周身。膽又與肝相表里，其經絡相互絡屬，肝經又挾脾絡胃。

綜上所述，肝經及其分支通過直接循行入口或與脾經、胃經交會的方式影響著口腔潰瘍的發生。肝氣升發太過或疏泄不及都易致情志病，此類負性心理因素抑制人體內與潰瘍相關的蛋白質的表達與調節，誘發口腔潰瘍并影響其修復。故本病的防治應多從肝論治。