銀川市某高中學生睡眠時間、睡眠質量與血壓的中介效應分析

李麗萍，范 靈，張 瑞，宋明莎，劉賀榮

（1.寧夏醫科大學公共衛生與管理學院勞動衛生與環境衛生學系，銀川 750004；2.寧夏醫科大學公共衛生

與管理學院流行病與衛生統計學系，銀川 750004；3.寧夏醫科大學公共衛生與管理學院實驗中心，銀川 750004）

高血壓是威脅健康的主要危險因素。1993—2011年CHNS結果顯示，少年兒童高血壓患病率呈持續上升趨勢，年均增加0.16個百分點[1]。北京兒童高血壓隊列研究顯示，患高血壓的兒童青少年在成年后發生成人高血壓及心血管重構的風險是正常血壓兒童青少年的2.1倍和1.5倍[2]。近些年來，睡眠和血壓的關系越來越受到重視。相關研究表明睡眠是高中生血壓上升的影響因素[3-4]。《2019年中國青少年兒童睡眠健康白皮書》[5]顯示，中國青少年兒童睡眠不足已成為常態。越睡越晚，越起越早，睡眠時間越來越少，睡眠質量差。高中生面臨著沉重的學業負擔和壓力，且高中生的睡眠問題非常嚴重[6-7]。目前關于睡眠和血壓關系的研究多是圍繞睡眠質量或睡眠時間對于血壓的影響[8]。睡眠的評價應包括睡眠時間和睡眠質量兩方面[9-10]。有研究[9，11]發現，睡眠時間越短的人群，睡眠質量不佳的比例越高，睡眠和血壓的相關性在時間和質量兩個維度上呈“階梯狀”累加，睡眠時間和睡眠質量對高血壓患病率存在交互影響。本研究通過分析中介效應來探討高中生的睡眠時間和睡眠質量對血壓的影響，以期為進一步分析睡眠和血壓的關系提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2016年10月對寧夏銀川市某高中在校學生進行現場自填式問卷調查。現場收回問卷2521份，剔除錯填、漏填等不合格問卷，有效問卷2116份，有效回收率為83.93%。其中，男生892人（占42.16%），女生1224人（占57.84%）。平均年齡為（17.17±0.94）歲。

1.2 調查方法與內容

1.2.1 問卷調查 研究對象簽署知情同意書后，由培訓合格的調查員當場發放問卷，填寫后當場收回。問卷由兩部分組成：（1）一般情況：包括性別、年齡等；（2）匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：評定近1個月的睡眠質量。該量表具有較好的信度和效度[12-13]。問卷重測信度為0.81，分半信度為0.87，Cronbach's α系數為0.84。包括18個條目，由主觀睡眠質量、入睡難易、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙共7個成分組成，每個成分0～3分，總分21分。PSQI總分≤7分為睡眠質量好，PSQI總分＞7分為睡眠質量差。

1.2.2 體格檢查 由經過培訓的專業人員使用水銀血壓計測量血壓。測量之前至少30 min禁止喝茶、喝酒、吸煙和劇烈活動，排空膀胱，測量之前至少休息5 min。采用坐姿并選擇右臂進行測量，保持手臂與心臟同水平。間隔2 min測量2次血壓，取平均值。

1.3 統計學方法

數據錄入采用EpiDate 3.0軟件，統計分析采用SPSS 18.0軟件。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，各指標的相關性采用直線相關分析，中介效應檢驗采用逐步回歸法[14]。檢驗水準α為0.05。

2 結果

2.1 調查對象的血壓、睡眠時間和睡眠質量現狀

調查對象的平均收縮壓為（119.27±8.551）mmHg，平均舒張壓為（69.760±7.109）mmHg，平均睡眠時間為（6.412±0.977）h，平均PSQI為（6.803±2.445）分。不同性別、年齡調查對象的收縮壓和睡眠時間差異均有統計學意義（P均＜0.05）。不同性別、年齡調查對象的睡眠質量差異無統計學意義（P＞0.05）。調查對象睡眠質量差的檢出率為38.04%（805/2116），見表1。

表1 調查對象的血壓、睡眠質量、睡眠時間結果（x±s）

2.2 調查對象的睡眠時間、睡眠質量和血壓的相關分析

由表2可知，收縮壓和睡眠質量、睡眠時間存在正相關，舒張壓和睡眠質量存在正相關（P均＜0.05），為研究中介效應提供了基礎。

表2 各變量的相關關系（r值）

2.3 睡眠質量和睡眠時間的中介效應分析

為進一步研究睡眠質量和睡眠時間對血壓的影響，本研究分別以收縮壓和舒張壓為因變量，研究睡眠時間在睡眠質量和收縮壓之間的中介效應、睡眠質量在睡眠時間和收縮壓之間的中介效應、睡眠時間在睡眠質量和舒張壓之間的中介效應。

2.3.1 睡眠時間在睡眠質量和收縮壓之間的中介效應分析 所有變量進行中心化，用回歸方程來描述睡眠質量、睡眠時間、收縮壓之間的關系，檢驗中介效應（見表3）。采用如下步驟：第一步，以收縮壓為因變量，睡眠質量、年齡、性別為自變量進行回歸。在控制了年齡和性別后，睡眠質量對收縮壓的總效應c有統計學意義（c=0.155，P＜0.001）；第二步，以睡眠時間為因變量，睡眠質量、年齡、性別為自變量進行回歸。在控制了年齡和性別后，睡眠質量對中介變量睡眠時間的效應a有統計學意義（a=-0.243，P＜0.001）；以收縮壓為因變量，睡眠質量、睡眠時間、年齡和性別為自變量進行回歸。在控制了睡眠質量、年齡、性別后，睡眠時間對收縮壓的效應b無統計學意義（b=-0.022，P=0.299）；第三步，Sobel檢驗結果顯示睡眠時間的中介效應不顯著（z=0.1196，P＞0.05），即睡眠質量對收縮壓的影響不是通過睡眠時間實現的。

表3 睡眠時間在睡眠質量及收縮壓中的中介效應檢驗

2.3.2 睡眠質量在睡眠時間和收縮壓之間的中介效應分析 采用同樣的方法檢驗睡眠時間、睡眠質量、收縮壓之間的中介效應（見表4）。第一步，在控制了年齡和性別后，睡眠時間對收縮壓的總效應c有統計學意義（c=-0.059，P=0.005）；第二步，在控制了年齡和性別后，睡眠時間對睡眠質量的效應a有統計學意義（a=-0.244，P＜0.001），在控制了睡眠時間、年齡、性別后，睡眠質量對收縮壓的效應b有統計學意義（b=0.150，P＜0.001），提示睡眠時間對收縮壓的影響至少有一部分是通過睡眠質量實現的；第三步，在控制了睡眠質量、年齡、性別后，睡眠時間對收縮壓的直接效應c'無統計學意義（c'=-0.022，P＞0.05），是完全中介過程。

表4 睡眠質量在睡眠時間及收縮壓中的中介效應檢驗

2.3.3 睡眠時間在睡眠質量和舒張壓之間的中介效應分析 采用同樣的方法檢驗睡眠質量、睡眠時間和舒張壓之間的中介效應（見表5）。結果顯示：c=0.053，a=-0.243，c'=0.051（P均＜0.05）；b=-0.006（P＞0.05）。Sobel檢驗結果示，睡眠時間的中介效應不顯著（z=0.04，P＞0.05）。

表5 睡眠時間在睡眠質量及舒張壓中的中介效應檢驗

3 討論

有研究[15-16]顯示，睡眠時間與青少年高血壓相關。本研究結果發現，睡眠時間與收縮壓相關。有研究[17-18]顯示，睡眠時間過短會增加人群的高血壓患病率，也有研究[19]顯示，睡眠時間不足和高血壓患病率無關。睡眠質量也是評價睡眠與血壓關系的重要的因素。本研究中，睡眠質量和收縮壓、舒張壓均呈正相關。郭曉英等[20]研究顯示，初中生睡眠質量與血壓有著必然聯系。田朝霞等[4]研究顯示，高中生睡眠質量和血壓有關聯。對睡眠的研究應該綜合考慮睡眠時間和睡眠質量與血壓的關系。在聯合睡眠時間和睡眠質量對血壓影響的研究中，發現睡眠時間過短必須合并睡眠質量差或其他睡眠問題才能引起高血壓患病率的改變[21-22]。因此，需綜合考慮睡眠時間和睡眠質量對血壓的作用，才能更加全面地了解睡眠和血壓之間的關系。

本研究結果顯示，在睡眠質量通過睡眠時間影響收縮壓或舒張壓的中介效應分析中，睡眠時間的中介效應不顯著，即睡眠質量對收縮壓或舒張壓的影響不是通過睡眠時間實現的，而睡眠時間對收縮壓的影響是通過中介變量睡眠質量實現的。睡眠質量是由不同睡眠階段的分布決定，而不是只由整夜睡眠的持續時間來決定。深慢波睡眠期的長短決定睡眠質量。在深慢波睡眠期，大腦皮質得到充分休息，機體以副交感神經活動占優勢，合成代謝加強，儲存能量為主，各種生命活動降到最低程度，人的心率減慢，血壓降低。腦垂體的生長激素分泌達到高峰，使糖和蛋白質合成加強，脂肪分解加速，是促進兒童生長發育和成人精力體力恢復所必需的[23]。有的人盡管能睡一整晚，但是醒來時仍覺得疲倦，可能是睡眠階段分布決定了其睡眠質量不高所導致的[24]。因此在改善睡眠和預防高血壓的過程中，不僅要保證睡眠時間，更應該重視睡眠質量帶來的影響。

高中生課業負擔重、人際交往帶來的心理壓力、不良的心理健康狀況、使用手機等電子產品時間過長、住集體宿舍等都可能導致其睡眠質量差和睡眠時間不足，因此而導致血壓升高的相關機制可能為：（1）激活交感-腎上腺髓質系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統，促進血壓水平上升[25]；（2）睡眠減少對血壓的影響可歸納為精神源學說、神經元學說及體液調節3方面[26]；（3）可能會增加人體內炎性因子的釋放[27]，血管內皮功能受到損害，使心血管系統重塑，導致血壓增高；（4）睡眠時間短可能擾亂了正常的晝夜血壓波動模式，導致高血壓患病風險增加[28]。

綜上所述，睡眠與血壓有著非常密切的聯系。學校可以經常組織學生測量血壓，以便及早發現血壓異常者；也可通過講座等方式指導高中生了解睡眠的重要性并有意識地提高睡眠質量；少吃晚飯，在睡前避免劇烈運動，不喝咖啡等飲料；養成規律的起床和就寢習慣；指導高中生如何面對和化解來自學業和人際交往等方面的壓力。建議學校和家庭重視高中生的睡眠問題，共同促進和改善其睡眠質量。