急性出血性卒中患者入院血糖水平對出院后短期不良結局的影響

閻 涵，田園夢，張博強，井 麗，陳康境，閆 斐，李迎秋，戴 東，呂建峰，邢立瑩

（1.遼寧省疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制所，沈陽 110005；2.鞍山市衛生事業健康服務中心慢病科，鞍山 114001；3.丹東市元寶區疾病預防控制中心慢病科，丹東 118000；4.遼陽縣衛生健康事務服務中心慢病科，遼陽 111200；5.丹東市衛生健康服務中心慢病科，丹東 118000；6.盤錦市大洼區衛健中心慢病科，盤錦 124200）

高血糖與腦卒中發病關系密切。研究顯示，20%～50%的急性腦卒中患者有血糖升高的臨床表現[1]。血糖升高可能會增加缺血性卒中短期不良結局的風險，可影響出血性腦卒中的預后，使腦卒中患者發生死亡或致殘的風險增加，是急性出血性卒中短期不良結局的獨立危險因素[2-3]。也有文獻報道，急性期高血糖與腦卒中患者預后無關[4]。目前對于血糖和急性出血性卒中預后的關系并無一致結論。本研究通過依托心腦血管事件發病登記報告項目工作，收集了患者入院和出院后結局的相關資料，探討出血性卒中患者入院時血糖水平與其出院后短期結局之間的關系，以期為出血性卒中患者更好地管理血糖水平提供一定依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用了回顧性隊列研究方法，收集2015年1月1日—8月31日就診于鞍山市鐵西區、丹東市元寶區、遼陽市遼陽縣、盤錦市大洼區四家醫院218例患者的臨床資料，入院診療、出院時第一診斷均為急性出血性卒中，診斷標準參照《中國腦血管病防治指南（2007）》。218例患者中，通過隨訪獲得出院結局者157例，應答率為72.02%。本次研究對象全部簽署了知情同意書，均具有急性起病，突發局灶性神經功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐以及血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征等臨床體征。所有患者均經二級及以上醫療機通過CT掃描或MRI確診。

1.2 方法

本研究自行設計調查表，通過接受統一培訓的各醫院神經內科醫生收集入院資料，內容包括性別、年齡等一般人口學資料，糖尿病、高血壓、腦卒中等既往病史資料，入院首次空腹血糖等實驗室指標。患者出院后3～6個月，由神經內科醫生應用改良Rankin量表（modified Rankin's Scale，mRS）對患者進行電話隨訪及評分。

mRS得分為0～6分：0為完全無癥狀；1為雖然有癥狀，但無明顯殘疾，能完成經常從事的日常職責和活動；2為輕度殘疾，不能完成發病前能從事的所有活動，但不需要幫助，可以自行處理個人事務；3為中度殘疾，需要幫助，但可以自行行走；4為重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需要；5為嚴重殘疾，臥床，需持續護理和照顧；6為死亡。將mRS評分≥3分（包括死亡）定義為不良結局。

1.3 分組

參照《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[5]，根據入院時空腹血糖水平將患者分為4組：血糖正常組（＜6.1 mmol·L-1）、空腹血糖受損組（6.1～6.99 mmol·L-1）、糖耐量減低組（7.0～10.0 mmol·L-1）和血糖中重度升高組（＞10.0 mmol·L-1）。

1.4 統計學方法

數據采用EpiData 3.1雙錄入并建立數據庫，應用SPSS 21.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗、方差分析，影響因素采用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，計算不同血糖組不良結局發生的OR值及其95%CI。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同特征急性出血性卒中患者入院時血糖水平

本研究對157例急性出血性卒中患者進行分析，其中男性84例（53.5%），女性73例（46.5%）；年齡＜60歲45例（28.7%），60～69歲42例（26.8%），70～79歲35例（22.3%），80歲以上35例（22.3%），平均年齡（67.2±12.9）歲。血糖正常組46例（29.3%），空腹血糖受損組27例（17.2%），糖耐量減低組43例（27.4%），血糖中重度升高組41例（26.1%），患者入院時空腹血糖平均水平為（8.46±3.42）mmol·L-1，見表1。

2.2 不同特征急性出血性卒中患者mRS評分比較

出院后6個月對患者進行電話隨訪，157例急性出血性卒中患者中，有不良結局者75例（47.7%），mRS評分平均為（2.79±2.48）分。不同入院血糖水平患者的不良結局比例和mRS評分差異均有統計學意義（P＜0.01），有卒中病史患者的不良結局比例和mRS評分均高于無卒中病史者（P＜0.05），見表2。

2.3 急性出血性卒中患者出院后不良結局的影響因素

以是否發生不良結局（0=MRS＜3分，1=MRS≥3分）為因變量，將年齡、性別（1=男性，2=女性）、入院空腹血糖水平、高血壓史（0=否，1=是）、糖尿病病史（0=否，1=是）、卒中病史（0=否，1=是）等自變量納入多元逐步Logistic回歸分析。結果顯示，患者入院時空腹血糖≥7.0 mmol·L-1和存在卒中病史是出院后短期不良結局的危險因素，見表3。

3 討論

表1 不同性別、年齡急性出血性卒中患者入院時空腹血糖分布

本研究中，急性出血性卒中患者入院時空腹血糖升高（≥7.0 mmol·L-1）比例為53.5%，且患者入院時空腹血糖為7 mmol·L-1以上是出院后發生不良結局的主要危險因素，與有關報道[6-7]的結果一致。

高血糖導致腦卒中的機制目前尚不清楚，可能機制有：血管內皮損壞、血脂代謝紊亂、胰島素抵抗、凝血和纖溶機制異常、慢性炎癥和氧化過激等[8]。有研究[9]認為，無論患者是否患有糖尿病，入院時高血糖均可使出血性卒中患者預后不良的風險增高。也有學者[10]認為，入院時高血糖只是出血性卒中嚴重時機體的應激反應，患者存在糖尿病史才是出血性卒中不良結局的獨立危險因素。多項隨機對照試驗及薈萃分析結果顯示，出血性卒中早期嚴格控制血糖不能明顯降低病死率和促使功能恢復[11]。近年來有研究發現，血糖變異性是出血性卒中不良結局的獨立危險因素[12]。2015年 美國心臟協會（AHA）聯合美國卒中協會（ASA）發布的出血性卒中最新診療指南提出，出血性卒中患者應嚴格監視血糖，避免血糖過高或過低[13]。

表2 不同性別、年齡、入院血糖水平急性出血性卒中患者mRS評分比較

表3 急性出血性卒中患者出院不良結局的影響因素分析

本研究的局限性：僅研究了急性出血性卒中患者入院血糖水平對出院后短期不良結局的影響，并未收集患者入院時血糖變異系數、出院后對血糖升高的治療方法以及血糖控制水平等相關資料。因此，本研究證實了入院時高血糖是急性出血性卒中短期預后不良的危險因素，但并未探討嚴格控制血糖對出血性卒中臨床預后的影響，還需進一步開展長期、大樣本前瞻性隊列研究。