急性高容量血液稀釋聯合控制性降壓對老年脊柱手術患者血管外肺水的影響

金新蒙，張傳青，任 芹，楊鐵毅，盧明軍

（1.第二軍醫大學附屬公利醫院骨科，上海 200135；2.第二軍醫大學附屬公利醫院麻醉科，上海 200135）

脊柱外科手術因椎體血供豐富、手術難度大、時間長，大部分手術出血較多，導致異體輸血需求和并發癥增加[1]。急性高容量血液稀釋（AHH）聯合控制性降壓（CH）是減少異體血輸注的常用技術[2-4]。AHH可明顯增加容量負荷，關于過多的血容量是否會影響老年患者血管外肺水并造成肺水腫的研究，目前報道較少。本文通過觀察AHH聯合CH對老年脊柱手術患者血管外肺水的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇第二軍醫大學附屬公利醫院骨科2017年1月—2018年12月行腰椎后路開放手術的老年患者60例，其中男32例，女28例；年齡60～80歲；ASAⅠ級或Ⅱ級。按隨機數表法將其隨機分為對照組、AHH組、AHH聯合CH組，每組20例。納入標準[4]：（1）有高血壓、糖尿病等病史而未出現并發癥的患者，且無嚴重的心、肺、腦肝、腎等重要器官功能不全者；（2）凝血功能正常者；（3）術前Hb≥110 g·L-1，Hct≥35%者；（4）預計手術出血量≥500 mL，手術時間≥2 h者。排除標準：（1）惡性腫瘤患者；（2）術前存在下肢深靜脈血栓者；（3）中、重度肺通氣功能障礙者；（4）水電解質、酸堿平衡紊亂者。本研究經醫院倫理委員會批準，家屬和患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均未用藥。入手術室后常規心電監護，開放靜脈通道。在局麻下行橈動脈穿刺置管和右鎖骨下靜脈穿刺置管，股動脈穿刺放置PiCCO熱稀釋導管（德國Pulsion醫療系統公司）采用靜注咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨進行麻醉誘導。氣管插管后連接麻醉呼吸機機械通氣，設置為容量控制模式，潮氣量10 mL·kg-1，呼吸頻率10～12次/min，維持PET CO235～45 mmHg。術中麻醉維持采用丙泊酚3 6 mg·（kg·h）-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·（kg·min）及順式苯磺酸阿曲庫銨2～3μg·（kg·min）-1靜脈泵注，并根據術中具體情況和手術進度進行相應的調整。維持BIS值在45～60，維持心率在50 75次/min，低于45次/min時靜注阿托品，高于90次/min時使用艾司洛爾。患者于手術結束蘇醒室內蘇醒，拔管時間控制在手術結束后15～20min，拔管后經面罩吸氧3～5L·min-1，維持氧飽和度在95%～100%。對照組患者常規輸注乳酸鈉林格液6～8mL·min-1。AHH組在全麻誘導后至切皮前輸入6%HES行高容量血液稀釋，速度為30～40mL·min-1，擴容量15mL·kg-1。AHH聯合CH組行AHH后同時使用硝酸甘油控制血壓，以1.0～5.0μg·（kg·min）-1速度持續泵注，維持平均動脈壓（MAP）（65±5）mmHg直至手術結束。三組生理需要量、術中丟失的液體及尿量用乳酸鈉林格液補充，術中出血量用6%HES等量補充。適時監測動脈血氣，當Hb＜80g·L-1或Hct＜25%時，酌情輸注異體血。

1.3 觀察指標

分別于麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后5min（T2）、手術關鍵步驟結束（T3）、手術結束（T4）、拔管后（T5）5個時間點，記錄患者的心率（HR）、MAP、中心靜脈壓（CVP）、心臟排血指數（CI）、胸內血容量（ITBV）及血管外肺水（EVLW）的變化。同時記錄三組患者手術時間、出血量、尿量和異體輸血情況。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗或單因素方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，非正態分布資料組間比較采用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

三組患者的年齡、體質量、手術時間和尿量差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

2.2 術中出血量和異體輸血情況比較

AHH聯合CH組患者術中出血量少于對照組和AHH組（P＜0.05），且無1例輸注異體血；與對照組比較，AHH組術中異體輸血率和輸血量減少（P均＜0.05），見表2。

2.3 各時間點血流動力學指標的比較

三組患者不同時間點HR組間及組內比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。與T1時比較，T2、T3、T4時AHH聯合CH組MAP降低，AHH組CVP升高（P均＜0.05），對照組T3、T4時CI均低于AHH組和AHH聯合CH組（P＜0.05），但均在正常范圍內，見表3。

表1 各組患者一般資料比較

表2 各組患者出血量和異體輸血情況的比較

表3 各組患者不同時間點血流動力學指標的比較

2.4 各時間點ITBV及EVLW的比較

與T1時和對照組比較，AHH組T2～T5時ITBV和EVLW均升高（P均＜0.05），AHH聯合CH組不同時點ITBV和EVLW差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表4。

3 討論

隨著人口老齡化，脊柱退變性疾病的老年患者不斷增加，脊柱減壓融合手術往往出血較多，需輸注大量異體血。研究發現，急性高容量血液稀釋可以安全有效地應用于脊柱手術，減少異體輸血量[4-6]。而老年患者心肺儲備功能往往下降，能否耐受AHH造成的容量變化是臨床上需要考慮的首要問題。本研究結果顯示，AHH可減少異體輸血，AHH聯合CH可以有效減少術中出血量，利于手術操作和節約用血，提示AHH聯合CH較單純的AHH具有更好的血液保護作用。

表4各組患者不同時點ITBV及EVLW比較

AHH的實施是通過循環血容量超過正常狀態，使血液黏滯度降低，血流速度加快，改善微循環，為機體各器官提供足夠的灌注，增加組織氧供[7-8]。本研究結果顯示，三組HR各時間點差異均無統計學意義，對照組T3和T4時CI低于AHH組和AHH聯合CH組，但均在正常范圍內，AHH組T2～T4時CVP高于對照組，而AHH聯合CH組CVP變化不明顯，提示AHH可能增加老年患者的心臟風險，但以15mL·kg-16%HES擴容量并未超出安全上限，也未造成肺水腫和心衰等不良反應，說明AHH應用于老年脊柱手術患者血流動力學仍維持穩定。聯合硝酸甘油控制性降壓可使血管平滑肌松弛，主要引起靜脈系統和冠狀動脈的擴張，不僅減少術野出血，而且可避免因短時間內前負荷過重對心功能產生不良影響和心肌缺血。因此，對有心血管疾病的老年患者，應用AHH聯合CH技術優于單純AHH。

目前，血管外肺水指標主要采用脈波指示劑連續心排血量（PiCCO）監測技術，PiCCO監護儀通過利用動脈脈搏曲線和動脈熱稀釋法持續監測CI、ITBV及EVLW等數據。與傳統方法相比，該方法不需要置入肺動脈導管，具有操作簡便、創傷性較小、適用范圍廣、測定數據準確等優點[9]。ITBV由左右心臟舒張末期容量和肺血容量組成，可以精確地反映患者的血容量情況，在心肌順應性下降的情況下，較少的容量增加會引起CVP和PAWP明顯增高，而ITBV不受心肌順應性影響。因此，ITBV比CVP和PAWP更能反映心臟容量負荷[10]。EVLW是目前為止監測肺水腫最具特異性的量化指標，正常范圍為3～7mL·kg-1。任何原因引起的肺血管濾出增多，或液體排出減低均可使EVLW增加，導致肺水腫。本研究結果顯示，AHH組患者在AHH后ITBV和EVLW較對照組升高，有發生組織水腫的風險，但本組均未出現肺水腫等不良反應事件。可能原因：（1）6%HES具有堵塞和防止毛細血管滲漏的作用，在毛細血管通透性增加的情況下，能夠減少白蛋白滲漏，減輕組織水腫。（2）肺有強大的血管外肺水清除能力，在適度的AHH條件下可以保證自穩態。只有超過肺臟通過增加淋巴引流與氣道外排的上限，才有可能發生肺水腫[11]。AHH聯合CH組患者EVLW和ITBVI不同時間點變化不明顯，除了上述原因外，還可能與術中使用硝酸甘油控制性降壓后肺動脈壓和肺毛細血管靜水壓下降有關。

綜上所述，AHH聯合CH技術不僅可以減少術中出血量及異體輸血，達到節約用血目的，還不增加胸內血容量和血管外肺水，與單純的AHH比較更有優勢，可安全用于老年脊柱手術患者。