慢性心力衰竭患者微型營養評估與血紅蛋白、NT-pro B N P關系及其預后評估價值分析

盧曉操，王曉琳

（1.遼寧省丹東市中心醫院心內科，丹東 118000；2.遼寧省丹東市中心醫院麻醉科，丹東 118000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）多發于65歲以上老年群體[1]，是各類心血管疾病發展終末期表現[2]，也是心血管疾病最為主要的死因[3]。隨著社會人口老齡化日益加劇，CHF發生率呈逐漸上升趨勢，且死亡風險與年齡呈正相關。有關研究表明[4]，氨基酸N端腦鈉肽前體（NTpro BNP）、血紅蛋白（Hb）等指標可較準確反映機體心力衰竭狀況，為臨床診斷提供可靠依據。CHF患者胃腸道易出現瘀血，致食欲不振，進而并發營養不良；反之，營養不良亦會使CHF病情進一步發展，二者協同可影響患者預后。目前，營養不良與CHF預后相關研究較少，且內在影響機制尚未明確[5]。現在對老年CHF患者進行營養評估仍無“金標準”，一般采用微型營養評估法（micro nutrition assessment，MNA）。本研究應用MNA評估CHF患者營養狀況及機體營養水平，分析Hb、NT-pro BNP與其營養狀況的內在關系，并探討營養不良對CHF患者預后的影響，旨在為CHF患者評估病情、指導治療及改善預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 入選標準

納入標準：（1）年齡≥55歲；（2）患可致心力衰竭的心血管疾病；（3）已出現CHF癥狀；（4）NYHA心功能分級為Ⅲ、Ⅳ級；（5）患者及其家屬均知情，且簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并肝腎功能不全者；（2）合并胃腸道疾病者；（3）有急性心肌梗死既往史者；（4）有血液系統疾病者；（5）惡性腫瘤患者；（6）合并重度肥胖者。

1.2 一般資料

根據納入及排除標準，選取2018年6月至2019年12月丹東市中心醫院心內科收治的CHF患者63例。其中男33例，女30例；年齡59～86歲，平均年齡（74.43±6.28）歲；體質量指數（BMI）17～28 kg·m-2，平均BMI（23.29±2.84）kg·m-2；基礎疾病：高血壓33例，高血脂31例，糖尿病26例；心功能Ⅲ級36例，Ⅳ級27例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 營養狀況及分組

患者入院后基于改良型MNA[6]收集基本資料，包括BMI、近期體質量變化、飲食狀況、整體營養狀況及精神狀態5方面，每項3分，共15分。≥12分提示營養狀況良好，＜12分提示輕度營養不良或營養不良。依據MNA評分將63例CHF患者分為營養良好組（29例）與營養不良組（34例）。

1.4 觀察指標

所有受試對象均于入院后次日清晨，取靜息狀態平臥位，抽取肘靜脈血5 mL，3000 r·min-1離心30 min，取上清液，置于-80℃冰箱待測。應用血液細胞分析儀檢測Hb，并以血清酶法檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、肌酐（Cr）水平，免疫熒光法檢測NT-pro BNP水平。同時，空腹狀態下，測量患者身高及體質量，計算BMI。

定期隨訪1年，每3個月1次；觀察記錄兩組患者預后不良事件發生情況，包括因心衰再次惡化、心源性死亡。

1.5 統計學方法

數據應用SPSS 22.0統計軟件行分析。計數資料以例數或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；各指標相關性采用偏相關分析兩組患者組間、時點不良事件發生率比較采用廣義估計方程分析；應用Graghpad Prism軟件進行繪圖，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、高血壓、高血脂、糖尿病NYHA心功能分級、TC、TG、Cr比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；營養良好組患者年齡NT-pro BNP均低于營養不良組，BMI、MNA評分、ALB、PA、Hb均高于營養不良組（P均＜0.05）見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 營養狀況MNA評分與各指標的偏相關分析

控制年齡、BMI兩個變量，分析ALB、PA、Hb、NT-pro BNP與營養狀況MNA評分的相關性。偏相關分析結果發現，ALB、PA、Hb與MNA評分呈正相關，NT-pro BNP與MNA評分呈負相關（P均＜0.05），見表2。

表2 營養狀況MNA評分與各指標的偏相關分析

2.3 兩組患者預后不良事件發生情況比較

分別于隨訪第3、6、9、12個月4個時點，記錄兩組CHF患者因心衰惡化再次入院、心源性死亡等不良事件發生情況，見表3。

廣義估計方程分析結果發現，不同組間患者不良事件發生率差異有統計學意義（χ2=3.910，P=0.048），OR值為2.731（1.009～7.393），提示營養不良組患者不良事件發生率高于營養良好組；不同隨訪時間各組患者不良事件發生率差異有統計學意義（χ2=25.598，P＜0.001），提示隨時間推移，CHF患者不良事件發生率逐漸增加，見表4、圖1。

表3 兩組預后不良事件發生情況

表4 兩組患者不良事件發生情況的廣義方程參數估計值

圖1 兩組不良事件隨時間發生情況

2.4 ROC曲線分析

基于上述Graph繪圖分析結果，選定隨訪9個月時數據為狀態變量，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP為檢驗變量，繪制ROC曲線。結果發現，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.644、0.617、0.612、0.672。

3 討論

有研究報道[7-8]，營養不良為CHF常見并發癥，亦是CHF死亡的獨立預測因素，二者相互影響，協同發展形成惡性循環，會使CHF患者并發癥發生率及病死率上升。CHF患者營養不良多表現出低體質量、低蛋白血癥、貧血等，其病理生理機制為：（1）CHF發生時，機體胃腸道細胞易出現缺血、缺氧，黏膜細胞容易脫落，進而導致胃腸道瘀血，各種消化酶分泌會受到抑制，使得食物消化與吸收降低；（2）CHF患者免疫水平降低，易發生感染，多為肺部感染，使得機體營養消化增加，導致營養不良[9]；（3）CHF發生時，由于機體系統存在補償機制，炎性因子、正五聚蛋白3（PTX3）、髓過氧化物酶（MPO）等分泌增加，參與并影響心室重構、肌肉萎縮等過程，使機體營養不良狀況加重[10]。

MNA是老年人營養風險測評的工具。臨床表明，CHF患者多存在較嚴重營養狀況問題，對CHF患者進行早期MNA測評并基于結果行干預治療，對其預后恢復意義重大[11]。CHF多發于老年群體，病程較長，且自身身體素質較差，單用MNA評分測評CHF患者營養狀況及心功能狀況，無法全面對CHF病情做出合理評估。因此，應將MNA評分與其他指標結合，更加辯證、全面地對CHF患者病情做出合理評價。

有研究[12]表明，貧血與CHF患者心功能程度聯系緊密，是CHF發生的重要危險因素，亦為預后的不良因素，糾正貧血可使CHF患者心衰癥狀得到改善。從病理生理學角度分析，貧血發生多因紅細胞、Hb攜氧能力降低，組織和器官缺氧，心、腎功能降低。Hb過低是心力衰竭的獨立危險因素。BNP是內源性多肽，與心衰程度存在關聯，可作為敏感指標，反映機體心功能狀態。NT-pro BNP為B型利鈉肽原的酶切產物，其在血液中含量約比BNP高20倍，且半衰期更長，更加穩定，且易于檢測，更適用于CHF早期診斷[13]。本研究結果顯示，營養良好組患者年齡、NT-pro BNP均低于營養不良組，BMI、MNA評分、ALB、PA、Hb均高于營養不良組。CHF患者Hb水平降低，其機制可能為：（1）機體胃腸道吸收功能降低，鐵攝入量減少，使得血紅蛋白合成物質吸收受到抑制，或消化道出現應激性或藥物性黏膜出血[14]；（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，鈉、水潴留，稀釋性貧血。ALB、PA降低或因ALB半衰期長，易受水鈉潴留、肝腎功能減退及機體疾病狀態等影響，而PA相對分子質量小，半衰期較短，僅為12 h，其水平變化更為明顯。在CHF早期，PA可更為敏感地反映機體的營養改變，與心功能不全的聯系也更加緊密。

偏相關分析結果顯示，ALB、PA、Hb與MNA評分呈正相關，NT-pro BNP與MNA評分呈負相關，說明MNA評分可一定程度反映CHF患者的病情嚴重程度。上述各指標均具自身特性，實際應用時應予以全面綜合考慮，作出合理評估，從而為CHF患者臨床診療作出及時、有效的干預。營養不良組患者不良事件發生率高于營養良好組，且隨時間推移，CHF患者不良事件發生率逐漸增加，這提示營養不良可能為導致CHF患者預后不良的風險因素。ROC曲線分析結果顯示，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP的AUC分別為0.644、0.617、0.612、0.672，提示其預測不良事件發生風險的價值一般。

綜上，MNA評分與ALB、PA、Hb、NT-pro BNP密切相關，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP評估CHF患者不良事件發生風險的價值一般。MNA評分結合Hb、NT-pro BNP等指標對CHF患者病情及營養狀態作綜合性評估，有利于CHF患者臨床診療，進而改善預后。