桂枝茯苓丸、抵擋湯加減治療生育期女性子宮內膜增厚75例

王改梅，徐立然

(1.鄭州市第三人民醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

近年來，生育期子宮內膜增厚的患病率在臨床中有逐年增高的趨勢。目前，該病發病機制并未確定，大部分學者經研究后認為其是由激素或者炎癥引發[1]。具有正常月經周期的子宮內膜，一般增殖早期厚1～2 mm，增殖晚期厚3～5 mm，分泌期內膜逐漸增厚，至分泌晚期內膜增厚達10 mm[2]。B超下生育期女性子宮內膜厚度上限≤15 mm，絕經期≤5 mm[3-4]。若生育期子宮內膜>15 mm、絕經期子宮內膜>5 mm，為子宮內膜增厚。子宮內膜增厚大部分患者無臨床癥狀；少部分患者可發生陰道出血，與異常子宮出血的癥狀相類似；病情嚴重者，可發展為子宮內膜不典型增生，甚至進展為子宮內膜癌，嚴重威脅婦女的生殖健康及生命健康。因此，該病需要進行積極、及時的治療。該病采取何種方法進行有效的治療成為目前臨床研究的主要課題。該病可歸為中醫學“癥瘕” 范疇，大多和瘀血阻滯有關[5-6]，“瘀”為重要病機。2015年12月—2017年5月，筆者按照血瘀證及六經辨證理論[7-8]，采用桂枝茯苓丸、抵擋湯加減治療生育期女性子宮內膜增厚75例，總結報道如下。

1 一般資料

75例均為鄭州市第三人民醫院門診及住院的生育期子宮內膜增厚女性患者，其中年齡18～45歲，平均 (32.32±9.14)歲；無臨床癥狀45例，有臨床癥狀30例。無臨床癥狀者僅為行陰道超聲檢查時發現子宮內膜增厚；有臨床癥狀者多表現為異常陰道出血，或量多如注，或淋漓不凈，或表現為月經量少、月經增多、月經頻發或稀發等。所有病例均為排除子宮內膜惡性腫瘤患者。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《婦產科臨床解剖學》[9]相關診斷標準。生育期子宮內膜厚度上限≤15 mm為正常內膜[9]；超聲檢查提示生育期子宮內膜>15 mm為生育期子宮內膜增厚。

2.2 中醫辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]中血瘀證的診斷標準。①舌質暗或有瘀斑、瘀點；②澀脈或無脈；③痛有定處；④癥積；⑤離經之血；⑥脈絡瘀血；⑦痛經，經血色黑、有血塊，或閉經；⑧肌膚甲錯；⑨偏癱麻木；⑩癲狂或健忘。具備以上任何一項可診斷為血瘀證。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②月經干凈后第3天行陰道超聲檢查提示生育期子宮內膜>15 mm，聯合婦科查體、性激素測定、腫瘤標記物等檢查確診為生育期子宮內膜增厚，有性生活史者；③子宮內膜活檢或宮腔鏡下子宮內膜活檢排除子宮內膜惡性腫瘤者；④依從性好者。

3.2 排除病例標準

①不符合納入病例標準者；②合并有生殖器畸形、腫瘤或子宮肌瘤、子宮腺肌病者；③正常妊娠者；④有妊娠相關出血性疾病者；⑤子宮內膜惡變者；⑥有全身凝血相關疾病及心、腦血管疾病，以及肝、腎等嚴重原發性疾病者；⑦精神病患者；⑧未按規定用藥或因數據不全無法判斷療效者。

4 治療方法

有癥狀者采用桂枝茯苓丸加減治療。桂枝茯苓丸藥物組成：桂枝10 g，茯苓15 g， 白芍30 g，牡丹皮10 g，桃仁20 g。無癥狀者采用抵擋湯加減治療。抵擋湯藥物組成：水蛭10 g，土鱉蟲15 g，桃仁 15 g，生大黃6 g。加減：合并少陽證者，加用小柴胡湯、四逆散加減；合并陽明證者，加用四妙散、承氣湯、白虎湯加減；合并少陰證者，加用麻黃附子細辛湯加減；合并太陰證者，加用平胃散、理中湯、四逆湯加減；有寒熱錯雜的厥陰證者，加用瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯加減。每日1劑，水煎2次，取藥汁 200 mL，分早晚溫服。14 d為 1個療程，治療3個療程后判定療效。

5 療效判斷標準

按照《婦產科臨床解剖學》[9]和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]中功能性子宮出血的療效判定標準。痊愈：有癥狀者陰道出血3～5 d停止，有癥狀者和無癥狀者連續3個月經周期經期、經量均正常，能正常排卵，黃體期不少于12 d，且陰道超聲檢查提示卵泡期子宮內膜≤6 mm。顯效：有癥狀者陰道出血6～10 d停止，有癥狀者和無癥狀者月經周期、經期、經量基本正常，且陰道超聲檢查提示卵泡期子宮內膜7～9 mm。有效：有癥狀者陰道出血10 d以上停止，有癥狀者和無癥狀者月經周期、經期正常，經量有所減少，且陰道超聲檢查提示卵泡期子宮內膜10～12 mm。無效：有癥狀者陰道出血無停止，有癥狀者和無癥狀者陰道超聲檢查提示卵泡期子宮內膜>12 mm。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組臨床療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=0.46，P>0.05，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組生育期子宮內膜增厚患者臨床療效對比 例

7.2 兩組治療前后子宮內膜厚度對比

治療后，兩組子宮內膜厚度均較治療前減小，差異有統計學意義(P<0.01)。與無癥狀組治療后對比，有癥狀組子宮內膜厚度雖有減小，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組生育期子宮內膜增厚患者治療前后子宮內膜厚度對比

8 病案舉例

患者，女，43歲， 2016年7月12日初診。主訴：月經量增多1年。患者生育期子宮內膜增厚2年，近1年月經量明顯增多。癥見：月經量多，有大量血塊，下腹痛，拒按，口干，口苦，大便困難、干燥，小便調，睡眠可，舌黯，苔薄白，脈弦細。陰道彩超檢查示：卵泡期子宮內膜厚20 mm。其余各項檢查未發現器質性病變。西醫診斷：異常子宮出血。中醫診斷：崩漏，辨證為血瘀證。治宜活血化瘀。方予抵擋湯合當歸芍藥散加減，處方：水蛭20 g，桃仁15 g，土鱉蟲20 g，大黃15 g，白芍30 g，枳實30 g，厚樸 15 g，三棱 15 g，川芎15 g，茯苓20 g，生白術15 g，莪術12 g，澤瀉30 g，炙黃芪30 g，黨參片15 g，當歸15 g，大棗15 g，炙甘草6 g。14 劑。每日1劑，水煎服，月經期避服。2016年8月7日二診：第2個月經周期月經量、血塊均減少，大便通暢，口苦，無口干。上方去桃仁、大黃、枳實、厚樸，加北柴胡30 g、黃芩12 g、清半夏10 g、生姜15 g。再服14劑，口苦減輕，月經干凈后行陰道彩超檢查提示卵泡期子宮內膜厚12 mm。以上方為基礎方隨癥加減，繼服14劑，口苦消失。連續治療3個療程，陰道彩超復查提示卵泡期子宮內膜厚6 mm。

按 根據本例患者的臨床癥狀，四診合參，辨證其為血瘀證。月經量多、有血塊，舌黯，為血瘀征象；腹痛乃瘀血阻滯，不通則痛；瘀血日久化熱，灼傷津液，不能上承于口，則口干、口苦；津虧腸燥，則大便干燥。津血同源，治療中常兼利水濕痰飲。方中抵擋湯破血逐瘀；當歸芍藥散養血調肝，健脾利濕；厚樸、枳實破氣除滿，祛痰消痞；甘草配白芍緩解止痛；三棱、莪術加強活血、祛瘀、行氣之效；黨參、黃芪補氣，使攻邪而不傷正、補氣而不礙攻邪，防破血藥過度攻伐正氣；大棗補中益氣，調和藥性。二診時，患者表現為少陽證，故在上方基礎上合小柴胡湯加減。藥證相符，則病愈。

9 討 論

生育期子宮內膜增厚患者臨床大部分無明顯癥狀，常因不孕癥行超聲檢查而發現；有少部分患者因貧血就醫而發現，表現為月經量多或月經淋漓不凈。生育期子宮內膜增厚影響受精卵著床，導致不孕，甚至子宮內膜可發生不典型增生、惡性病變。對于此類疾病，子宮內膜活檢可排除子宮內膜惡性病變，同時給予避孕藥或大量孕激素周期治療[11]。激素類藥物有水鈉潴留、血栓形成、乳腺增生、陰道點滴出血、肝功能損傷等副作用[12]，且需要長期服藥，一旦漏服則出現陰道出血。對于生育期子宮內膜增厚者，中醫治療常按血瘀證辨證論治[13]。羅云堅等[14]認為：只要B超檢查提示生育期子宮內膜較厚，即使無血塊及全身瘀滯癥狀，仍屬胞宮沖任氣血瘀滯，可采用化瘀行滯法。

子宮內膜增厚是因子宮內膜持續受到雌激素的刺激而沒有孕激素拮抗所引起，其臨床表現主要為異常子宮出血，如月經不規律、經量增多、周期過長[15]。筆者分別采用仲景經方桂枝茯苓丸、抵擋湯加減治療生育期子宮內膜增厚有癥狀和無癥狀者，其中有癥狀者經治療月經恢復正常，性激素檢測結果提示排卵水平恢復，血紅蛋白接近正常水平。

中醫學認為：過度增厚的子宮內膜乃病邪有形，瘀血內結為癥。《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》曰：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，此為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也；下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸活血化瘀，消癥。方中桂枝性溫，溫經通脈；牡丹皮性寒，通血脈熱結，散瘀消腫，與桂枝合用寒溫相濟；白芍斂陰，與通陽之桂枝相合可調理陰陽；茯苓滲水通降，使瘀血從下而去，配牡丹皮可調理氣血；桃仁活血化瘀。仲景之活血化瘀方中大多用桃仁與大黃相配，攻逐瘀血，如抵擋湯、桃核承氣湯、下瘀血湯等；但若有出血之漏證，則不適合運用含有蟲類等破血藥物、大黃峻猛之劑，宜采用經方病勢緩劑之桂枝茯苓丸加減治療。臨證時若出血量較多，可采用活血化瘀之炭劑如地榆炭、蒲黃炭等，起到活血化瘀止血之效。《傷寒論》曰：“太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵擋湯主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人經水不利下，抵擋湯主之。”抵擋湯治療下焦蓄血證。胞宮位于下焦，子宮內膜增厚為有形之邪、增生之物，阻滯下焦經脈，氣血運行不暢，日久成瘀，阻滯胞宮，故用抵擋湯化瘀通絡。方中水蛭行瘀攻結；因藥房無虻蟲，一般用土鱉蟲代替其通瘀破結；桃仁活血化瘀，潤腸通便，祛瘀生新；大黃蕩滌瘀熱，可因勢利導，使居于下焦的瘀血從下而走，使邪有出路。對于生育期子宮內膜增厚，抵擋湯適用于無臨床癥狀者，桂枝茯苓丸適用病勢較緩、有下血之漏證者。臨床治療時要抓住病機，整體辨證，解決主證引起的主要矛盾，才能體現方證相對。

綜上所述，桂枝茯苓丸、抵擋湯加減治療生育期女性子宮內膜增厚均有較好療效，值得臨床推廣運用。