密集套扎對食管靜脈曲張出血患者肝功能及血流動力學的影響

霍曉霞，牛巍巍，韓 旭，張曉嵐

(河北醫科大學第二醫院 消化內科，河北 石家莊 050000)

門脈高壓癥是各種慢性肝病的常見并發癥，主要是由于肝硬化所致的肝小葉的破壞及假小葉的形成壓迫門靜脈，而食管靜脈曲張則是門靜脈壓力過高進而導致側支循環開放的直接表現[1-2]。曲張靜脈結構脆弱，又位于食管，一旦進食過硬食物，或在咳嗽、便秘等情況下腹壓升高，極易發生破裂出血，是導致患者死亡的重要原因[3]。內鏡下套扎曲張靜脈使曲張靜脈封閉，建立缺血性壞死組織、肉芽組織，從而實現止血，降低再出血風險，是食管靜脈曲張破裂出血及一級預防與二級預防的一線治療方法[4]。傳統螺旋套扎法套扎圈之間距離遠，套扎圈較少，術后再出血及靜脈曲張復發率較高, 硬化劑注射治療如果不能準確注射入曲張靜脈內，術后胸痛、潰瘍出血及食管狹窄等并發癥發生率較高。為此，本研究中，我們采用直型法對角線疊加式密集套扎食管曲張靜脈，對食管靜脈曲張出血的臨床療效進行探討，并從肝功能及血流動力學等方面進行評價，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2019年4月我院就診的肝硬化食管靜脈曲張出血患者120例。納入標準：(1)肝硬化失代償期[5]；(2)經內鏡檢查確診為食管靜脈曲張；(3)有嘔血或黑便等臨床表現；(4)患者知情同意。排除標準：(1)合并胃底靜脈曲張者；(2)合并其他消化道疾病者；(3)無法接受內鏡治療者；(4)重度貧血者。隨機分為兩組，觀察組60例，男38例，女22例，年齡36～71歲，平均(52.46±7.33)歲；肝硬化病因：酒精性4例，病毒性55例，合并1例。對照組60例，男36例，女24例，年齡35～72歲，平均(52.51±7.64)歲；肝硬化病因：酒精性5例，病毒性54例，合并1例。兩組一般資料無統計學意義(P>0.05)。本研究已經倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1觀察組 采用內鏡下密集套扎治療。術前充分溝通，緩解患者精神壓力，取得配合。禁食、補液，并予以一定的止血措施，在咽部局部麻醉下進行手術。自齒狀線開始進行多點密集套扎治療，然后直型法密集套扎食管曲張靜脈，前壁和后壁相對者同一水平各套扎一環，左側壁及右側壁者同一水平再各套扎一環，依次成對向食管口側套扎。每次套扎12個點左右。術后密切關注各項生命體征，并禁食24小時，2周后復查治療情況，酌情予以再次套扎治療，直至病變消失。

1.2.2對照組 予以內鏡下硬化劑治療。根據具體病變程度，采用聚桂醇(國藥準字H20080445，陜西天宇制藥有限公司)進行靜脈內注射治療，每支曲張靜脈注射量約5～10 ml，總注射量控制在40 ml以內。1周后復查電子胃鏡，評估治療情況，酌情再次硬化劑注射治療，直至病變消失。

1.3觀察指標

1.3.1肝功能 采用全自動生化分析儀檢測兩組治療前后丙氨酸轉氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)及堿性磷酸酶(ALP)水平。

1.3.2血流動力學 采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組治療前后的門靜脈內徑、血流速度及血流量變化。

1.3.3療效及并發癥 止血成功指胃鏡下視野清晰，無活動性出血，觀察24小時病情穩定。對比兩組止血成功率及發熱、胸痛、腹脹等并發癥的發生率。

1.4統計學方法 利用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗，計量資料采用t檢驗、檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1肝功能變化 兩組治療前ALT、γ-GT、ALP水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后4周兩組的ALT、γ-GT、ALP水平均有降低，觀察組較對照組改善明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后肝功能比較

2.2血流動力學變化 兩組治療前的血流動力學水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后4周兩組的血流速度及血流量均有升高，觀察組較對照組升高明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血流動力學比較

2.3療效及并發癥 觀察組止血成功率高于對照組，兩組術后發熱、胸痛、腹脹并發癥的發病率差異有統計學意義，觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組療效及術后并發癥發生率比較[例(%)]

3 討 論

食管靜脈曲張出血是肝硬化患者最為嚴重的并發癥之一，出血量大，病情進展迅速，極大威脅患者的生命健康，因而臨床在治療方面的首要任務是控制出血，挽救患者生命，降低病死率[6]。內鏡檢查是診斷食管靜脈曲張的金標準，而內鏡下治療則是本病的一線治療手段，通過降低局部管壁張力、閉塞病變靜脈等方法，在控制急性出血及預防再次出血方面具有重要意義[7-8]。肝門靜脈系廣泛溝通上、下腔靜脈，兩端相接的都是毛細血管且無瓣膜，由于這種獨特的結構，一旦肝功能受損，發生門脈高壓癥時，門脈血流動力學受到影響，側支循環開放，極易導致局部血流量變大，側支血管被動擴張，發生靜脈曲張，而與之相鄰的食管靜脈最易受累[9]。肝功能及血流動力學作為反映病情的重要指標，可以為判斷預后提供佐證。

目前國內外對套扎或硬化治療食管曲張靜脈對內臟血流或門脈動力影響的研究結果不甚一致。Sato等[10]研究指出，初次曲張靜脈套扎后門靜脈血流顯著增加，但反復曲張靜脈套扎后門靜脈血流水平恢復到基線值，套扎曲張靜脈對內臟血流動力學影響是短暫的，對全身循環影響很小。Kondo等[11]研究指出，硬化療法對門脈壓力沒有太大影響，門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈血流動力學在硬化治療前后未發現顯著差異。李超等[12]研究指出，套扎聯合生長抑素治療食管靜脈曲張后，門靜脈、脾靜脈血流速度和流量升高，改善回肝血流。

本研究中，我們從血流動力學及肝功能等方面評價密集套扎治療食管靜脈曲張出血的臨床效果。結果表明，兩組血流速度及血流量均有升高，觀察組較對照組升高明顯(P<0.05)，與李超等[11]研究結果一致。肝硬化患者并發門脈高壓癥時，門靜脈內徑在壓力下會逐漸增大，血流速度相應減慢，血流量也隨之降低，因此，監測門靜脈的血流動力學可在一定程度上反應病變進展[13]。密集套扎及硬化劑治療均可改善患者門靜脈的血流動力學，但密集套扎的療效更為顯著，雖然在短期內難以縮小門靜脈內徑，但在提高血流速度，增大血流量方面效果顯著。血流動力學的改善有助于提高肝臟的血液灌注，對于肝功能的恢復有一定的促進作用，因此，兩組治療后ALT、γ-GT、ALP水平均有降低，觀察組較對照組改善顯著(P<0.05)。

硬化劑(臨床常用聚桂醇)在血管內可引發無菌性炎癥，破壞血管內膜，形成血栓達到止血目的。如不能精準將硬化劑注射入曲張靜脈內或術中用量過大，術后發熱、胸痛、食管狹窄、潰瘍出血等并發癥較多，對內鏡操作者要求較高。密集套扎操作簡單，對胃食管交界處進行重點套扎，套扎環脫落后在局部形成小潰瘍，損傷較小，安全性高，并發癥少，可有效阻斷血流，促進曲張靜脈消失，防止靜脈曲張復發[14-15]。本研究結果也同樣證實了觀察組止血成功率高于對照組，術后發熱、胸痛、腹脹等并發癥的發病率低于對照組。

綜上所述，密集套扎可有效改善食管靜脈曲張出血患者的肝功能，促進局部血液循環，止血率高，并發癥少，療效可靠。