經會陰四維超聲在順產和剖宮產產婦盆底結構及功能評價中的應用

劉 貴，唐乾坤，鄭歆蕾

廣元市第一人民醫院產科，四川 廣元 628017

女性盆底結構復雜程度高，當發生盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction,PFD）時，其盆腔結構形態、功能出現異常，可導致盆腔器官脫垂、大小便失禁及膀胱過度活動癥等［1］。妊娠及分娩為造成PFD的首要危險因素，準確評估產后盆底結構及功能有重要意義［2］。超聲因具有操作簡便、對軟組織分辨程度高等特點而在PFD中應用越來越受到重視，尤其對于妊娠婦女，超聲已成為其首選檢查手段［3］。經會陰四維超聲是一種非侵入性檢查方法，檢查時無創口，不影響患者產后恢復，可方便得到檢查圖像。本文主要分析經會陰四維超聲檢查對順產及剖宮產產婦產后盆底結構、功能的評估價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年3月廣元市第一人民醫院產后6～10周初產婦120例（70例經陰道分娩，納入順產組，50例采用剖宮產，納入剖宮產組）為研究對象，納入標準：（1）年齡在24～30歲，身高153～167 cm，孕前體重50～66 kg，產后6～10周，新生兒體重2.6～3.9 kg；（2）產婦單胎，且為足月產，產后惡露排除干凈，手術切口恢復情況好；（3）知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）同時存在妊娠期糖尿病/高血壓、前置胎盤產婦；（2）分娩巨大兒者或在孕前有盆腔脫垂史；（3）孕前存在盆腔占位及慢性咳嗽史。另選擇同期于醫院超聲科行卵泡檢測的健康已婚未孕女性30例為對照組，三組在年齡、身高、孕前體重、產后時間、新生兒體質量等方面比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 檢查方法

檢查前記錄患者年齡、身高、體重、產后時間等一般信息，采用Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司），配置IC5-9D陰式探頭，最大掃查角度為179°，檢查前6 h囑其排空大小便，膀胱充盈50 m l后，囑患者取膀胱截石位仰臥在檢查床上，將髖部屈曲并適當外展，于陰式探頭前涂少量耦合劑，外覆一次性安全套，探頭放置在小陰唇上，與恥骨聯合下緣緊貼。穩持探頭獲取盆底正中矢狀切面后，自腹側至背側依次將恥骨聯合、膀胱、膀胱頸、尿道、子宮頸及直腸與肛管顯示出來，上下調整探頭方向令恥骨聯合中軸線與過恥骨聯合下緣水平線呈45°角，建立坐標，在靜息及最大Valsalva狀態下測量尿道傾斜角（UTA）、膀胱尿道后角（PUA）、膀胱頸位置（BNP）、宮頸外口位置（CMP），獲取靜息及最大Valsalva狀態下盆底裂孔測量參數（LHAP、LHLR、LHA、LUG），計算URA、 BND、 CDD，其 中 BND=BNPv-BNPr， CDD=CMPv-CMPr（r代表靜息狀態，v代表最大Valsalva動作）。將探頭移動后，放置于陰道內2～3 cm，獲取盆底正中矢狀切面，經逆/順時針方向旋轉探頭獲得肛提肌標準長軸切面，觀察肛提肌內部回聲、是否撕裂等。以上操作均由同一名醫師完成，受檢查動作完成到位情況下采集兩次，取平均值。

1.3 觀察指標

（1）比較三組檢查時不同狀態下盆底裂孔測量參數LHAP、LHLR、LHA、LUG；（2）比較三組前中盆腔臟器活動度，包括URA、BND、CDD；（3）比較三組盆底肌力分級，分級方法參照Caroci Ade S等［4］報道的分類方法，根據陰道收縮次數進行分級，收縮曲線達到生物反饋模板60%以上為合格，完成0～5次依次記為0～Ⅴ級，分級越高，盆底肌力越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 靜息狀態下三組盆底裂孔測量參數分析

順產組靜息狀態下，LHAP、LHLR、LUG明顯大于剖宮產組、對照組（P＜0.05），剖宮產組、對照組LHAP、LHLR、LUG比較差異無顯著性（P＞0.05）；三組LHA比較差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 靜息狀態下三組盆底裂孔測量參數分析（±s） cm

表2 靜息狀態下三組盆底裂孔測量參數分析（±s） cm

注：與順產組比較，a P＜0.05

組別順產組（n=70）剖宮產組（n=50）對照組（n=30）FP LHAP 5.06±0.52 4.67±0.48a 4.59±0.52a 13.043＜0.01 LHLR 4.13±0.45 3.68±0.39a 3.65±0.35a 23.422＜0.01 LHA 14.43±1.62 14.48±1.49 14.46±1.52 0.015 0.985 LUG 2.24±0.24 2.07±0.21a 2.05±0.24a 11.146＜0.01

2.2 三組Valsalva狀態下盆底裂孔測量參數比較

順產組Valsalva狀態下LHAP、LHLR、LHA、LUG大于剖宮產組、對照組，剖宮產組、對照組上述指標比較也有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表3 三組Valsalva狀態下盆底裂孔測量參數比較（±s） cm

表3 三組Valsalva狀態下盆底裂孔測量參數比較（±s） cm

注：與順產組比較，a P＜0.05；與剖宮產組比較，b P＜0.05

組別順產組（n=70）剖宮產組（n=50）對照組（n=30）FP LHAP 6.14±0.62 5.49±0.56a 5.06±0.61ab 39.117＜0.01 LHLR 4.72±0.50 4.41±0.46a 4.16±0.49ab 15.426＜0.01 LHA 23.21±2.46 22.59±2.16a 20.50±2.37ab 14.124＜0.01 LUG 2.52±0.26 2.30±0.24a 2.10±0.22ab 33.061＜0.01

2.3 三組前中盆腔臟器活動度比較

順產組URA、BND大于剖宮產組、對照組，剖宮產組、對照組URA、BND比較差異也有統計學意義（P＜0.05）；三組CDD比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組前中盆腔臟器活動度比較（±s） cm

表4 三組前中盆腔臟器活動度比較（±s） cm

注：與順產組比較，a P＜0.05；與剖宮產組比較，b P＜0.05

組別順產組（n=70）剖宮產組（n=50）對照組（n=30）FP URA 42.21±4.34 32.26±3.37a 24.16±2.65ab 268.601＜0.01 BND 16.31±1.70 15.31±1.56a 12.34±1.37ab 65.444＜0.01 CDD 12.15±1.42 12.09±1.34 11.88±1.27 0.415 0.661

2.4 三組盆底肌肌力分級比較

順產組肌力分級低于剖宮產組、對照組（Z=9.543、20.230，P＜0.05），剖宮產組、對照組肌力分級比較差異也有統計學意義（Z=4.035，P＜0.05），見表5。

表5 三組盆底肌肌力分級比較 %

2.5 典型病例見圖1-圖5。

圖1、圖2同一產婦，圖1為靜息狀態肛提肌聲像，圖2為縮肛狀態肛提肌聲像；圖3、圖4同一產婦，圖3為靜息狀態，圖4為valsalva動作時膀胱后壁膨出（黑色箭頭），肛提肌裂孔擴張；圖5為縮肛狀態TUI模式觀察肛提肌

3 討論

PFD主要包括盆底器官脫垂、壓力性尿失禁等，其中膀胱脫垂、陰道前壁脫垂及子宮退變發病率高，而相關病因分析表明，經陰道自然分娩（順產）為引起盆底支持組織不同程度損傷而最終導致PFD的獨立危險因素，該過程中患者盆底組織承受巨大壓力及牽拉，會陰周圍神經發生損傷，結締組織與盆底肌肉伸展、斷裂均可能導致壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙等，準確評估產婦產后盆底結構及功能對早期采取干預措施有重要指導意義［5］。以往多采用手指觸覺以完整觸及盆腔病變范圍，檢查準確性難以保證，而超聲成像不僅能在靜態觀察盆底器官形態、位置，也可通過動態觀察、評估盆腔器官運動狀態，是當前應用最廣泛的影像學盆底檢查方法［6］，但既往大多研究［7］采用的是經會陰三維超聲成像，而四維超聲在產婦產后盆底結構及功能中應用較少［8］。

盆隔裂孔大小可在一定程度上反映出盆底支持組織的順應性及彈性狀態，間接反映盆底支持功能變化，本研究發現，順產組在靜息狀態下，LHAP、LHLR、LUG明顯大于剖宮產組、對照組，剖宮產組、對照組的LHAP、LHLR、LUG比較差異無統計學意義，且三組LHA比較差異無顯著性，此外順產組在Valsalva狀態下LHAP、LHLR、LHA、LUG大于剖宮產組、對照組，宮產組、對照組在Valsalva狀態下LHAP、LHLR、LHA、LUG比較差異也有顯著性，這與李金英等［9］的報道結果相似，表明經會陰行實時四維超聲檢查，借助四維超聲技術將復雜盆底結構直觀立體地呈現出來，為女性盆底的研究提供更為精確的數據，在靜息狀態、Valsalva狀態下均可反映盆隔裂孔形態，尤其是順產可能對產后婦女盆底組織結構與功能造成不同程度損傷，盆隔裂孔面積增大，左右LUG增大不對稱，可能是引起產后PFD的影響因素，這可能與經陰道分娩時，胎兒頭下降可壓迫盆底肌肉及陰部神經產生巨大機械牽張等有關［10］。本研究也顯示，順產組URA、BND大于剖宮產組、對照組，三組CDD比較差異無統計學意義，與既往徐春等［11］的研究結果基本一致，因此順產產婦產后盆腔臟器活動度較剖宮產增加，可能是因為盆底支持組織在經陰道分娩時承受著直接損傷及缺血-再灌注損傷，導致盆底膠原纖維-彈性纖維等鏈接減弱、變性甚至發生斷裂，使盆腔臟器支持力減弱，活動度增加［12］，而采用四維超聲檢查，能實時獲得全方位立體成像，通過對肛提肌收縮及Valslva動作進行觀察，了解患者肛提肌腱弓、筋膜損傷程度，有效地辨別人體軟組織、盆腔及盆底組織結構，并通過超聲影像清晰顯示出來，檢出臨床不易發現的輕度PFD及肛提肌損傷，為臨床早期評估PFD、進行干預提供參考依據，這與徐英姿等［13］通過研究得出的自然分娩較剖宮產對產婦盆底結構改變的近期影響較大，經會陰四維超聲可評估不同分娩方式對盆底結構影響的結論相符。本研究也顯示，順產組肌力分級低于剖宮產組、對照組，剖宮產組、對照組肌力分級比較差異也有統計學意義，這與陽佩等［14］報道的經陰道分娩組、選擇性剖宮產組產后肌力異常率比較差異無顯著性的結果不相同，可能與選擇病例時間有關，本研究結果說明選擇性剖宮產在產后早期（產后6～10周）可能對初產婦盆底結構及功能有一定保護作用，但從長遠來看其對盆底結構及功能保護作用似乎并不明顯，因而不提倡妊娠婦女為避免分娩痛苦、減少產后PFD發生而選擇剖宮產。

4 結論

綜上所述，經會陰四維超聲對順產及剖宮產產婦產后盆底結構、功能有較好評估價值，值得在臨床推廣應用。