老年前列腺增生手術患者硬膜外聯合全身麻醉的效果及對術后認知功能、炎癥反應的影響

郭晶晶，何志偉，董 雪，吳安石

前列腺增生為一種常見的老年疾病，是導致老年男性排尿障礙的主要原因，臨床主要表現為尿頻、尿急、尿潴留和尿不盡感，長期患病會造成患者腹內壓增高致腹部疝等疾病，嚴重影響老年人身心健康和生活質量[1-2]。目前，臨床常采用外科手術治療老年前列腺增生，但因患者一般年齡較大，對術中鎮靜及麻醉要求高，若麻醉方式選擇或麻醉管理不當，可能影響手術進程及術后恢復，并會影響患者術后認知功能[3]，故選擇合適的麻醉方式非常重要。現老年前列腺增生手術常用的麻醉方法有全身麻醉、硬膜外麻醉及硬膜外聯合全身麻醉，但單純全身麻醉麻醉藥物使用劑量相對較大，且對患者術后認知功能和炎癥反應影響較大[4-5]。有研究顯示，硬膜外聯合全身麻醉應用于老年前列腺增生患者能在一定程度上減輕認知功能損傷和抑制炎癥反應[6]。因此，本研究探討老年前列腺增生手術患者硬膜外聯合全身麻醉的效果及對術后認知功能、炎癥反應的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象及分組 選取2018年10月—2019年11月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院收治的符合納入及排除標準的行老年前列腺增生手術94例，其中年齡62～78(70.88±5.23)歲；病程2～10(7.12±1.56)年；體質量51～79(63.94±5.17)kg；美國麻醉醫師協會(american heart association,ASA)分級：Ⅰ級40例(42.55%)，Ⅱ級54例(57.45%)；前列腺質量38～69(51.6±8.7)g；基礎疾病：慢性支氣管炎53例(56.38%)，高血壓病42例(44.68%)，糖尿病33例(35.11%)，冠心病11例(11.70%)。根據麻醉方法不同將行老年前列腺增生手術94例分為觀察組(49例)和對照組(45例)兩組。兩組年齡和病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①年齡>60歲；②符合良性前列腺增生診斷標準[7]，且具有手術適應證，并行手術治療；③ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；④對本研究使用麻醉藥物不過敏；⑤臨床資料完整并簽署相關知情同意書。

1.2.2排除標準：①年齡≤60歲者；②長期服用抗感染藥物、免疫調節劑和鎮靜劑等者；③伴心、肺、肝及腎功能嚴重異常者；④伴聽力和視力嚴重障礙者；⑤有神經和精神系統疾病史者；⑥具有手術禁忌證或對本研究使用麻醉藥物過敏者；⑦臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 兩組術前均行內科對癥治療,患者身體情況達手術容許范圍后擇期手術。兩組入室后常規監測血壓、心率、脈搏氧飽和度及心電圖等，建立靜脈通道，靜脈滴注羥乙基淀粉和乳酸鈉林格注射液。對照組采用全身麻醉，予芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20113508)3 μg/kg、丙泊酚(沈陽紅旗制藥有限公司生產，國藥準字H21022339)1.5 mg/kg、阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，國藥準字H20090202)0.8 mg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H10980025)0.03 mg/kg靜脈麻醉誘導，術中依據腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)調整七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司生產，國藥準字H20070172)吸入濃度，使BIS維持在35～45，靜脈泵入瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20030198)每小時7.5～10.0 μg/kg維持麻醉，并靜脈間斷注射維庫溴銨1～2 mg維持肌肉松弛，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg。觀察組采用硬膜外聯合全身麻醉，先行硬膜外麻醉，選取患者腰2～腰3或腰3～腰4椎間隙行硬脊膜外腔穿刺，予1.5%～2.0%利多卡因(中國大冢制藥有限公司生產，國藥準字H20065388)3～5 ml，確認無局部麻醉藥等不良反應后根據麻醉平面(控制麻醉平面在胸8以下)追加0.5%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司生產，國藥準字H20052690)15 ml，使患者收縮壓波動幅度≤基礎值20%，脈搏氧飽和度維持在0.95以上；隨后行全身麻醉，具體同對照組。

兩組均行經尿道等離子前列腺電切術，患者取膀胱截石位，在患者膀胱頸部6點位置作標志溝，直至前列腺外科包膜，將兩側葉、頸部12點處腺體切除，精阜為界限，修復前列腺尖部，并將膀胱內前列腺碎屑等吸出。兩組術后均接硬膜外鎮痛泵控制疼痛。

表1 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手術兩組一般資料比較

1.4觀察指標 ①觀察比較兩組術后睜眼時間、蘇醒時間和拔管時間。②評價比較兩組術前1 d及術后1、3、7 d認知功能變化情況，采用簡易精神狀態評價量表(MMSE)評價患者認知功能，該量表包括認知記憶能力、計算能力、語言能力、空間結構判定能力、定向能力以及注意力集中6個維度，總分30分，評分越高說明患者認知功能越好[8]。③術前1 d及術后1、3、7 d清晨抽取兩組空腹外周靜脈血3 ml，2000 r/min離心取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測比較血清炎性因子白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。④記錄比較兩組術中及術后48 h內并發癥發生情況，包括惡心、嘔吐和血壓下降、心動過緩、呼吸抑制、嗜睡。

2 結果

2.1術后睜眼時間、蘇醒時間及拔管時間比較 觀察組術后睜眼時間、蘇醒時間和拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手術兩組術后睜眼時間、蘇醒時間及拔管時間比較

2.2手術前后MMSE評分比較 手術前后不同時間點，兩組組內MMSE評分總體比較差異有統計學意義(P<0.01)。與術前1 d比較，術后1和3 d兩組組內MMSE評分均降低，差異有統計學意義(觀察組：t=-20.017、P<0.001，t=-10.347、P<0.001；對照組：t=-24.419、P<0.001，t=-17.520、P<0.001)；術后7 d與術前1 d兩組組內MMSE評分比較差異無統計學意義(觀察組：t=-1.431、P=0.156，對照組：t=-1.793、P=0.182)。與術后1 d比較，術后3和7 d兩組組內MMSE評分均升高，差異有統計學意義(觀察組：t=12.222、P<0.001，t=16.100、P<0.001；對照組：t=21.055、P<0.001，t=6.363、P<0.001)。與術后3 d比較，術后7 d兩組組內MMSE評分升高，差異有統計學意義(觀察組：t=7.536、P<0.001；對照組：t=14.562、P<0.001)。術前1 d和術后7 d，兩組MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1和3 d，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手術兩組手術前后簡易精神狀態評價量表評分比較分)

2.3手術前后血清炎性因子水平比較 手術前后不同時間點，兩組組內血清IL-6和TNF-α水平總體比較差異均有統計學意義(P<0.01)。與術前1 d比較，術后1和3 d兩組血清IL-6和TNF-α水平均升高，差異有統計學意義(觀察組：tIL-6=12.454、PIL-6<0.001，tIL-6=7.150、PIL-6<0.001；tTNF-α=11.675、PTNF-α<0.001，tTNF-α=7.098、PTNF-α<0.001。對照組：tIL-6=35.052、PIL-6<0.001，tIL-6=12.404、PIL-6<0.001；tTNF-α=18.529、PTNF-α<0.001，tTNF-α=12.950、PTNF-α<0.001)；術后7 d與術前1 d兩組組內血清IL-6和TNF-α水平比較差異無統計學意義(觀察組：tIL-6=0.986、PIL-6=0.327，tTNF-α=0.243、PTNF-α=0.809；對照組：tIL-6=0.792、PIL-6=0.431，tTNF-α=-0.398、PTNF-α=0.692)。與術后1 d比較，術后3和7 d兩組組內血清IL-6和TNF-α水平均降低，差異有統計學意義(觀察組：tIL-6=-6.531、PIL-6<0.001，tIL-6=-11.243、PIL-6<0.001；tTNF-α=-6.531、PTNF-α<0.001，tTNF-α=-611.243、PTNF-α<0.001。對照組：tIL-6=-14.628、PIL-6<0.001，tIL-6=-33.215、PIL-6<0.001；tTNF-α=-8.447、PTNF-α<0.001，tTNF-α=-19.661、PTNF-α<0.001)。與術后3 d比較，術后7 d兩組組內血清IL-6和TNF-α水平均降低，差異有統計學意義(觀察組：tIL-6=-5.748、PIL-6<0.001，tTNF-α=-6.619、PTNF-α<0.001；對照組：tIL-6=-11.573、PIL-6<0.001，tTNF-α=-14.439、PTNF-α<0.001)。術前1 d和術后7 d,兩組血清IL-6和TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1和3 d，觀察組血清IL-6和TNF-α水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手術兩組手術前后血清IL-6和TNF-α水平比較

2.4術中及術后48 h內并發癥發生情況比較 術中及術后48 h內，觀察組并發癥總發生率為16.33%低于對照組并發癥總發生率35.56%，差異有統計學意義(χ2=4.562，P=0.033)，見表5。兩組術中及術后48 h內并發癥均較輕微，未予特殊干預，且未影響手術及術后康復，術后預后良好。

表5 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手術兩組術中及術后48 h內并發癥比較[例(%)]

3 討論

前列腺增生是多發于老年男性的增生性疾病，有調查顯示其約占老年男性疾病的15%，嚴重影響老年男性生活質量[9-11]。前列腺增生具體發病原因較為復雜，臨床多認為其發病與機體功能減退和內分泌系統失衡等有關[12]。前列腺增生會壓迫膀胱及尿道口，從而導致患者排尿費力、夜尿增多、尿急及尿頻等，嚴重影響患者生活質量，甚至可能導致患者產生心理障礙[13]。目前，臨床常采用外科手術治療老年前列腺增生，但會不同程度影響患者術后認知功能并造成不同程度炎癥反應[14]。

硬膜外麻醉和全身麻醉是前列腺增生手術常用麻醉方法，其中全身麻醉的主要特點為起效快，麻醉誘導平穩，舒適度高，利于手術操作[15]；而硬膜外麻醉，不僅麻醉起效時間短，還容易控制阻滯平面，減輕圍手術期應激反應[16]。硬膜外聯合全身麻醉還可通過抑制手術區域神經細胞興奮，阻滯神經傳導，從而減輕應激反應，減少炎性因子釋放；且通過減少腦脊液外流，起到控制術后并發癥發生的作用[17]。有研究報道，在患者蘇醒方面，硬膜外聯合全身麻醉能明顯縮短患者術后睜眼時間、蘇醒時間及拔管時間，可能與硬膜外麻醉良好的鎮痛作用有關[18-19]。本研究結果顯示，觀察組術后睜眼時間、蘇醒時間和拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義，與上述文獻報道一致。提示硬膜外聯合全身麻醉用于老年前列腺增生手術患者麻醉效果良好，可縮短患者術后睜眼時間、蘇醒時間和拔管時間。

現臨床上用于評價手術麻醉認知功能變化的工具很多，最常用的測量工具為MMSE，該量表排除了情緒及意志異常等因素的干擾，最高分30分，<27分為認知功能障礙，20～27分為認知功能輕度障礙，10～20分為認知功能中度障礙，0～10分為認知功能重度障礙，其診斷認知功能障礙的敏感度為87%，特異度為82%，假陽性和假陰性率均較低，適用于老年患者術后認知功能的評價[20]。本研究結果顯示，手術前后不同時間點，兩組組內MMSE評分總體比較差異有統計學意義；與術前1 d比較，術后1和3 d兩組組內MMSE評分均降低，差異有統計學意義；術后7 d與術前1 d兩組組內MMSE評分比較差異無統計學意義；與術后1 d比較，術后3和7 d兩組組內MMSE評分均升高，差異有統計學意義；與術后3 d比較，術后7 d兩組組內MMSE評分升高，差異有統計學意義。術前1 d和術后7 d，兩組MMSE評分比較差異無統計學意義；術后1和3 d，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義。提示硬膜外聯合全身麻醉用于老年前列腺增生手術可減輕對患者術后認知功能的影響。

麻醉和手術可引起機體免疫調節失衡，其中以炎癥反應較為明顯，可激活多種炎性因子。IL-6和TNF-α是機體的2種重要炎性指標，可反映機體炎癥反應程度。本研究結果顯示，手術前后不同時間點，兩組組內血清IL-6和TNF-α水平總體比較差異均有統計學意義；與術前1 d比較，術后1和3 d兩組組內血清IL-6和TNF-α水平均升高，差異有統計學意義；術后7 d與術前1 d兩組組內血清IL-6和TNF-α水平比較差異無統計學意義；與術后1 d比較，術后3和7 d兩組組內血清IL-6和TNF-α水平均降低，差異有統計學意義；與術后3 d比較，術后7 d兩組組內血清IL-6和TNF-α水平均降低，差異有統計學意義。術前1 d和術后7 d,兩組血清IL-6和TNF-α水平比較差異無統計學意義；術后1和3 d，觀察組血清IL-6和TNF-α水平低于對照組,差異有統計學意義。提示硬膜外聯合全身麻醉用于老年前列腺增生手術可抑制患者術后炎性因子釋放，減輕機體術后炎癥反應。此外，本研究結果還顯示，術中及術后48 h內，觀察組并發癥總發生率為16.33%低于對照組并發癥總發生率35.56%，差異有統計學意義。提示硬膜外聯合全身麻醉用于老年前列腺增生手術圍手術期并發癥少，安全性好。分析原因為硬膜外聯合全身麻醉用于老年前列腺增生手術對機體重要器官功能干擾較小，藥物代謝速度快。

綜上所述，老年前列腺增生手術患者采用硬膜外聯合全身麻醉可縮短術后睜眼時間、蘇醒時間和拔管時間，減輕對術后認知功能影響，抑制術后炎性因子釋放，且安全性良好。