腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石效果及對炎性因子影響

張月君，陳文進，王仔平，謝 亮

膽囊結石是臨床常見的結石類型，10%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石，該類患者可出現反復發作的上腹痛、梗阻性黃疸和消化不良等癥狀，發生率為9%～16%，發病特點為癥狀明顯、病程短和極易造成膽源性胰腺炎等，嚴重影響患者身體健康[1-2]。目前，外科手術是膽囊合并膽總管結石患者常用的治療方法，可清除結石而改善患者臨床癥狀，但傳統術式為開腹取石術，存在創傷大、術后并發癥多和術后康復慢等不足，嚴重影響患者預后，故探討如何在清除結石基礎上減少手術創傷具有非常重要的臨床意義[3-4]。近年，隨著醫學技術的發展和成熟，腹腔鏡和膽管鏡等微創技術已逐漸用于膽囊合并膽總管結石治療中，可減少患者手術創傷，且治療效果良好[5]。有學者報道，腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石不會破壞十二指腸括約肌功能，符合生理需要[6]。因此，本研究觀察腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石的效果及對炎性因子的影響，以期更好指導臨床治療。

1 對象與方法

1.1對象及分組 選取2017年1月—2020年5月滁州市第一人民醫院收治的符合納入及排除標準的膽囊合并膽總管結石113例，其中男71例(62.83%)，女42例(37.17%)；年齡27～81(52.22±6.83)歲；病程10個月～5年(2.61±0.72)年；體質量指數18～26(21.92±2.45)kg/m2；膽總管直徑0.83～1.89(1.35±0.48)cm；膽囊或膽總管結石單發30例(26.55%)，多發83例(73.45%)；基礎疾?。焊咧Y35例(30.97%)，高血壓病22例(19.47%)，糖尿病17例(15.04%)。根據治療方法不同將113例分為觀察組(59例)和對照組(54例)兩組。兩組性別和年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①經MRI及超聲胰膽管水成像確診為膽囊合并膽總管結石；②年齡27～81歲，性別不限；③有上腹部不適或疼痛史，伴或不伴發熱、黃疸；④無嚴重出血傾向和神經系統等嚴重疾??；⑤無泌尿系統結石等其他部位結石；⑥具有取石術指征但無取石術史；⑦臨床資料完整；⑧患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。

1.2.2排除標準：①心、肝和腎等器官功能不全者；②伴胰腺炎、中重度肝硬化、肝炎和膽管化膿性炎等疾病者；③妊娠期和哺乳期婦女；④有開腹手術史者；⑤肝內膽管結石者；⑥膽管腫瘤者；⑦臨床資料欠缺者。

1.3治療方法

1.3.1術前準備：所有入選患者入院后均完善血液學、尿便常規、心電圖和胸部X線等常規檢查，對伴高脂血癥、高血壓病和糖尿病者進行藥物調控使其滿足手術要求。

表1 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結石兩組一般資料比較

1.3.2觀察組：觀察組行腹腔鏡聯合膽管鏡取石術?；颊呷∷窖雠P位，氣管插管全身麻醉成功后，常規消毒手術區域，鋪無菌巾。建立二氧化碳人工氣腹，維持腹腔內壓力約12 mmHg。臍上置入10 mm Trocar為A孔(觀察孔)；劍突下2 cm正中切一10 mm切口，置入12 mm Trocar為B孔；再于右鎖骨中線肋緣下3 cm、腋前線肋緣下3 cm處各置入5 mm Trocar為C、D孔。松解肝下緣粘連，暴露膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動脈，充分暴露膽總管?？晌諍A夾閉膽囊動脈并切斷。游離膽囊管，用2個可吸收夾夾閉距膽總管0.5 cm處，鈦夾夾于上述可吸收夾夾閉近膽囊側2 mm處，切斷膽囊管。沿膽囊于肝臟間隙切下膽囊，置肝外側取物袋內。分離膽總管周圍脂肪組織，充分顯露膽總管，穿刺針穿刺十二指腸上1 cm處膽總管前壁，抽取膽汁送細菌培養，縱行切開膽總管前壁1.5～2.0 cm，可見結石用取石鉗取凈。置入膽管鏡于B孔探查膽總管是否有結石殘留，有則用網籃取凈，0.9%氯化鈉注射液加壓沖洗少許附壁泥沙樣結石。確保無結石殘存及膽管狹窄后于膽總管切口置入T管，膽總管切口用可吸收線間斷全層縫合，T管經C孔穿出，適量0.9%氯化鈉注射液注入T管內，觀察膽總管切口有無漏液。擴張器擴張B孔并取出切除膽囊。Winslow孔留置腹腔引流管并從D孔穿出。退出相關器械并依次縫合腹壁各穿刺孔，術畢。

1.3.3對照組：對照組行傳統開腹取石術?；颊呷∷窖雠P位，氣管插管全身麻醉成功后，碘伏消毒手術區域，鋪無菌切口保護膜。于右肋緣下做一12～15 cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉、腹膜，入腹腔后探查腹腔，松解手術粘連區域，肝下找到膽囊，仔細解剖膽囊三角，充分顯露膽囊動脈、膽囊管、肝總管。游離并結扎膽囊動脈后切斷，小心游離膽囊管并于距膽總管約0.5 cm處結扎后離斷。順膽囊與肝臟間疏松結締組織順逆結合切除膽囊。留取膽汁標本送細菌培養。穿刺點外側左右各縫1針作為牽引線，牽開牽引線于穿刺處切開一小口，用組織剪擴大膽總管切口至1.5～2.0 cm。切口附近結石用取石鉗取凈，置入膽管鏡探查，殘存結石用網籃及取石器械取凈，用0.9%氯化鈉注射液加壓沖洗少量殘留泥沙樣結石。膽管鏡探查從十二指腸乳頭至左右肝管。確保無結石殘存和膽管狹窄后于膽總管切口置入T管，膽總管切口用可吸收線間斷全層縫合，向T管內注射0.9%氯化鈉注射液觀察縫合口有無漏液，Winslow孔留置腹腔引流管，逐層關腹，術畢。

1.3.4術后處理：兩組術后均持續心電監護、鼻導管吸氧24 h，并禁飲食和持續胃腸減壓，根據膽汁細菌培養結果予抗感染和補液治療，次日根據患者情況拔除胃腸減壓管，如患者無明顯不適可進適量流質或半流質飲食。每日觀察腹腔引流及T管引流情況，腹腔引流量如連續3 d每日<20 ml且顏色正常，可拔除腹腔引流管。傷口隔日消毒換藥，觀察組一般5～7 d拆線，對照組一般9～11 d拆線。拆線后囑患者定期來院更換T管周圍敷料；術后4周來院復查，如無異常拔除T管。

1.4觀察指標

1.4.1取石效果：術后2周行彩色多普勒超聲或T管造影檢查觀察比較兩組結石清除及殘余情況。

1.4.2圍手術期指標：觀察比較兩組術中出血量、手術時間、術后下床活動時間、術后排氣時間及住院時間。

1.4.3炎性因子：兩組均于術前1 d和術后1 d抽取外周靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min后取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測比較腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL-6)，試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰?，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.4.4術后并發癥：記錄比較兩組術后切口感染、膽漏、膽管梗阻和膽管出血情況。

2 結果

2.1取石效果比較 術后2周，兩組結石清除及殘余率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結石兩組取石效果比較[例(%)]

2.2圍手術期指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，術后下床活動時間、術后排氣時間和住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結石兩組圍手術期指標比較

2.3炎性因子比較 術前1 d，兩組外周血TNF-α、CRP和IL-6比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 d，兩組外周血TNF-α、CRP和IL-6較術前1 d升高，差異有統計學意義(觀察組：t=37.663、P<0.001，t=35.675、P<0.001，t=-3.648,P<0.001；對照組：t=41.423、P<0.001，t=41.587、P<0.001，t=48.558、P<0.001)。術后1 d，觀察組外周血TNF-α、CRP和IL-6低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結石兩組炎性因子比較

2.4術后并發癥比較 觀察組術后并發癥總發生率為6.78%明顯低于對照組術后并發癥總發生率24.07%，差異有統計學意義(χ2=6.598，P=0.010)，見表5。

3 討論

膽囊合并膽總管結石是臨床常見病、多發病，若未及時治療，可引起膽管炎和胰腺炎等并發癥，且近年來隨著人們生活飲食方式的改變，其發病率逐年升高，已逐漸成為危害人們身體健康及生活質量的重要疾病[7-9]。

既往開腹取石術是膽囊合并膽總管結石患者常用的手術治療方法，通過切除膽囊及清除膽總管內結石，可緩解患者臨床癥狀，效果已被臨床認可[10-11]，但術中需大范圍游離切開腹部組織及結石病灶周圍組織，易對患者造成嚴重創傷，并導致劇烈的炎癥和應激反應，甚至引起多種并發癥，影響患者術后恢復[12-13]。近年，隨著微創理念和腔鏡技術的發展與成熟，腹腔鏡聯合膽管鏡手術應用越來越廣泛，其憑借創傷小、操作簡單、并發癥少和治療效果好等特點，已逐漸取代開腹手術并成為臨床取石術的優選術式[14-15]。本研究結果顯示，術后2周，兩組結石清除及殘余率比較差異無統計學意義，表明腹腔鏡聯合膽管鏡取石術對膽囊合并膽總管結石的治療效果與傳統開腹取石術相當。這是因腹腔鏡聯合膽管鏡取石術，通過穿刺方式直達病灶部位并借助內鏡視野，能放大膽囊及膽總管結石病灶處視野，并借助旋轉鏡頭多角度評估病灶解剖位置，明確結石大小、數量和形狀等情況，使術者可清晰地發現結石病灶并予以準確清除，從而達到與傳統開腹取石術相當的治療效果[16]。

表5 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結石兩組術后并發癥比較[例(%)]

TNF-α是機體重要的炎性因子，可參與創傷后炎癥反應；CRP是一種主要由肝臟細胞合成和分泌的急性時相蛋白，在組織損傷及炎癥反應發生后大量釋放；IL-6是白細胞介素家族中的一員，具有促進炎癥反應的作用。因此，TNF-α、CRP和IL-6在手術創傷及其所致的炎癥反應中具有重要作用，可反映膽囊合并膽總管結石患者術后創傷和炎癥反應情況[17]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義；術后1 d，兩組外周血TNF-α、CRP和IL-6較術前1 d升高，觀察組外周血TNF-α、CRP和IL-6低于對照組，差異有統計學意義；觀察組術后并發癥總發生率為6.78%明顯低于對照組術后并發癥總發生率24.07%，差異有統計學意義。說明腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石能減輕患者手術創傷、炎癥反應，還有利于減少患者術后并發癥發生。這可能是由于膽囊合并膽總管結石患者開腹取石術過程中，需大范圍切開游離腹內組織及結石病灶周圍組織，甚至會損傷肝臟組織，不僅對患者造成了較為嚴重創傷，還會引起機體劇烈炎癥和應激反應，導致術后切口感染、膽漏、膽管梗阻和膽管出血等并發癥的發生[18]。而腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石能夠在避免大范圍切開、游離腹內組織情況下以穿刺方式直達患者病灶，減輕患者手術創傷所致的炎癥和應激反應，表現為術后外周血TNF-α、CRP和IL-6降低，還能減少患者術后切口感染、膽漏、膽管梗阻和膽管出血等創傷性并發癥的發生[19]。

此外，本研究結果還顯示，觀察組術后下床活動時間、術后排氣時間和住院時間短于對照組，差異有統計學意義。表明腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石有助于促進患者術后康復。這可能是由于腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石能減輕患者手術創傷，避免過多損傷結石病灶周圍組織，保護患者肝臟組織，減輕手術創傷所致炎癥和應激反應，減少術后并發癥發生，為患者術后身體恢復提供了良好條件，故而縮短患者術后下床活動時間、術后排氣時間及住院時間[20]。

筆者總結腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石的注意要點：取石前需反復通過腹腔鏡、膽管鏡視野探查結石大小、位置和解剖關系等，以準確清除結石病灶； 膽囊分離時，要先牽引再切除，且膽總管切開時，需盡可能避免過多切開膽總管，方便清除結石即可，以盡量防止損傷膽囊周圍組織及膽總管；膽總管取石時，需在膽管鏡視野清晰情況下進行，以避免損傷膽總管[21]。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石效果良好，可減輕手術創傷，降低炎性因子水平，且有利于減少術后并發癥和促進術后康復，值得臨床推廣應用。