老年人衰弱的心理社會因素流行病學研究進展

耿圓圓 張薇 周鼒 方亞

(廈門大學公共衛生學院衛生技術評估福建省高校重點實驗室，福建 廈門 361102)

我國自2000年進入老齡化社會以來，人口老齡化速度不斷加快，已成為全球老年人口最多的國家〔1〕。隨著年齡的增長，老年人逐漸出現衰弱狀況，即由多個生理系統衰退的積累導致生理儲備能力下降和抗應激能力減退的狀態〔2〕。據估計，65歲及以上社區老年人中衰弱患者占10.7%〔3〕。衰弱是諸多不良健康結局的前兆〔4〕，多項研究表明衰弱增加跌倒、精神錯亂、糖尿病、失能、死亡等不良健康結局的發生風險，進而增加住院率〔5～7〕。衰弱已成為當前老齡化背景下亟待解決的公共衛生問題。

衰弱是由于生理、心理和社會等多種風險因素作用的結果〔8〕?，F有衰弱風險因素研究的綜述主要針對社會人口、生理、生物等方面〔3,9～14〕。隨著生物-心理-社會醫學模式的提出，心理社會因素對衰弱發生風險的影響研究引起學者越來越多的關注。但目前尚無綜述關注老年人衰弱風險的心理社會因素，因此本文將對老年人衰弱的心理社會因素的流行病學研究進展進行綜述。

1 心理因素

心理因素對老年人衰弱的發生有重要影響，良好的心理狀態可通過神經反應、免疫機制的調節從而避免衰弱的發生。當前國內外研究均重點關注抑郁癥狀、認知障礙等常見心理因素，而對于其他心理因素的研究相對較少。本文主要從抑郁癥狀、認知功能障礙、焦慮癥狀、孤獨感、幸福感等5個方面來綜述心理因素對衰弱發生風險的影響。

1.1抑郁癥狀 衰弱的心理因素研究中，抑郁癥狀受關注最多且結論較為一致。一項Meta分析〔15〕綜述了24項有關抑郁癥狀與衰弱發生風險關系的研究，結果顯示有抑郁癥狀者發生衰弱的風險增加(OR=3.72,95%CI:1.95～7.08,I2=98%)。Monin等〔16〕的前瞻性隊列研究表明較高程度的抑郁癥狀可預測衰弱的發生，且由于存在伴侶效應，老年人的衰弱狀況還會增加其配偶衰弱的發生風險。Woods等〔17〕對美國4 657名65～79歲女性隨訪調查3年發現，抑郁癥狀可能為衰弱發生的危險因素。但該研究采用流調中心用抑郁量表(CES-D)評價抑郁癥狀，未使用臨床抑郁診斷(如使用抗抑郁藥物)，而不同的測量方式其結果可能不同。Lakey等〔18〕對抑郁癥狀、使用抗抑郁藥物情況和隨訪3年后的衰弱狀況進行調查，在調整了使用抗抑郁藥物等協變量之后，抑郁癥狀、服用抗抑郁藥物與衰弱之間的關聯均有統計學意義；以無抑郁癥狀且未使用抗抑郁藥物為參照組，使用抗抑郁藥的患者發生衰弱的風險顯著升高(OR=3.64,95%CI:2.41～5.53)；且抗抑郁藥物的使用時間越長其發生衰弱的風險越大。國內缺乏相關的隊列研究，幾項橫斷面調查發現相比于有抑郁癥狀者，無抑郁癥狀的老年人衰弱發生率較低〔19～21〕。

1.2認知功能障礙 認知功能障礙與衰弱風險的研究較多且結論較為一致。前瞻性隊列研究顯示，認知功能下降會增加衰弱發生的風險〔22～24〕。由認知損傷導致的大腦氧化損傷會促使炎性反應因子分泌增多，進而引起骨骼肌密度和質量的下降，從而增加肌少癥的發病風險，最終導致衰弱〔25〕。Boyle等〔22〕與Buchman等〔24〕的隊列研究調查了美國芝加哥約40個退休社區的823名老年人，結果表明輕度認知障礙與衰弱發生風險關聯有統計學意義，較高水平的身體衰弱與認知的快速下降有關。這與美國墨西哥裔社區老年人〔23〕、韓國社區老年人〔26〕兩項隊列研究及我國社區老年人〔27〕橫斷面研究結果類似。此外，有研究表明衰弱與認知損傷之間存在相互關聯〔28,29〕。另有研究探索認知各維度(視覺空間能力、記憶力、處理速度、執行功能等)與衰弱之間的關聯，其中視覺空間能力、處理速度、執行功能的下降會顯著增加衰弱的發生風險。然而，記憶力與衰弱之間的關聯存在爭議〔30,31〕。

1.3焦慮癥狀 關于焦慮癥狀與衰弱發生風險的研究，樣本量相對較少，并且由于研究人群、研究設計等不同，結果尚存爭議。在社區人群中，Carolina Bernal-López等〔32〕采用橫斷面設計，調查分析了墨西哥927名70歲及以上社區老年人的焦慮癥狀與衰弱情況，結果表明焦慮癥狀與衰弱前期(OR=2.29,95%CI:1.33～3.95)和衰弱(OR=2.28,95%CI:1.06～4.87)均有關聯。然而，Mchugh等〔33〕對愛爾蘭某社區624名60歲及以上的老年人開展的隊列研究，卻發現焦慮癥狀與衰弱之間的關聯無統計意義。在醫院人群中，Ni Mhaolain等〔34〕調查了愛爾蘭醫院567名60歲及以上老年人，結果表明焦慮癥狀與衰弱有關聯(OR=4.36,95%CI:1.4～13.8)，但與衰弱前期并無關聯(OR=1.337,95%CI:0.7～2.5)。未來應開展更多大樣本、前瞻性的隊列研究以闡明焦慮癥狀對衰弱發生風險的影響。

1.4孤獨感 孤獨感是指由于獨處、與他人分離及缺乏社交滿足感所導致內心痛苦的一種主觀感受〔35〕。孤獨感會增加衰弱的發生風險，目前研究結果較為一致。美國的一項隊列研究隨訪3年后顯示，孤獨感與衰弱發生風險增高有關〔36〕。有研究發現孤獨感會使機體免疫狀態發生改變、誘發心血管疾病從而引發衰弱〔37〕，此外，孤獨者往往會降低日?；顒恿繉е录∪鉁p少，從而增加衰弱發生的風險〔38,39〕。另有研究探索了孤獨感與衰弱發生的關聯是否存在性別差異，但結論存在爭議。荷蘭的一項橫斷面研究發現在女性群體中孤獨感與衰弱的不良結局呈正相關，而在男性群體中無關。這可能是由于女性社交、家庭角色等原因，導致孤獨程度比男性高，進而增加衰弱的發生風險〔40〕。但該研究并未調整混雜因素。英國的一項隊列研究表明，在調整了年齡、性別、衰弱水平等混雜因素后，孤獨感與衰弱的關聯并不存在顯著的性別差異(交互項P=0.13)〔41〕。由于抑郁癥狀與孤獨感的測量方式同采用CES-D量表且抑郁癥狀是較為重要的混雜因素，該分析并未很好的控制抑郁這一混雜因素，并且由于不同性別老年人的孤獨感存在較大差異，其對衰弱影響的性別差異仍有待探索，以便進一步明確衰弱的高危人群，為有針對性的預防提供科學依據。

1.5幸福感 幸福感與衰弱發生風險的研究相對較少。美國一項隊列研究調查了1 558名65歲及以上的老年人，隨訪7年后，結果表明積極的心理情緒可維持穩態平衡的神經反應，從而降低衰弱發生的風險。在調整相關風險因素后，基線期幸福感評分每增加1個單位可降低3%的衰弱發生風險。(HR=0.97,95%CI:0.96～0.99)〔42〕。英國開展的隊列研究調查了2 557名60歲及以上的老年人，隨訪4年后發現幸福感可降低衰弱前期的發生風險(RR=0.69,95%CI:0.63～0.77)〔43〕。但幸福感對衰弱發生風險的影響機制目前尚未完全了解，未來研究應關注可能的理論或機制。

2 社會關系因素

社會關系包括結構性和功能性兩類〔44〕。結構性社會關系指不同的社會關系和角色之間的存在和相互聯系，包括社會隔離、社會網絡等；而功能性社會關系指社會關系提供的或認為可以提供的功能，包括社會支持、社會參與等。社會關系與衰弱發生風險的相關研究結論大多存在爭議。本文主要從社會隔離、社會網絡、社會支持及社會參與4個方面來綜述衰弱的風險因素。

2.1社會隔離 社會隔離指缺乏社交活動、社交接觸或與他人的交流〔44〕。受樣本量及所調整的協變量的影響，社會隔離與衰弱發生風險關系的研究結果存在較大的不一致性，多數研究顯示二者之間存在正相關。Andrew等〔45〕對加拿大2 740名65歲及以上的老年人開展了10年的隨訪調查，在調整了其他混雜因素后，結果表明社會隔離程度與衰弱的發生風險有關聯(OR=1.37，95%CI:0.77～1.96)。這與加拿大〔46〕及意大利的隊列研究〔47〕結果一致。然而，也有研究顯示社會隔離與衰弱的關聯并無統計學意義。英國一項隨訪4年的隊列研究發現，在調整了年齡、性別等協變量后，社會隔離程度高的老年人發生衰弱的風險增加(RR=2.00,95%CI:1.32～3.04)，而在進一步調整教育、收入、抑郁等其他協變量后，社會隔離與衰弱發生風險之間的關聯不再顯著(RR=1.12,95%CI:0.70～1.78)，且社會隔離對衰弱的影響存在性別差異，男性社會隔離對衰弱的影響更為顯著〔41〕。未來研究應注意調整相關混雜因素，以獲得更為可靠的結論。

2.2社會網絡 社會網絡是社會結構的一個單元，是由個人與個人及個人與社會的聯系組成〔48〕。由于不同地區的社會經濟狀況及人種等因素存在差異性，社會網絡與衰弱發生風險之間的關聯在不同國家間存在爭議。荷蘭一項為期3年的隊列研究調查了1 115名65歲及以上的社區老年人衰弱與社會功能情況，結果顯示，社會網絡的規模越小，衰弱前期和衰弱發生的風險越高，但隨著時間推移，衰弱組的社會網絡規模和社會支持水平并未進一步下降〔36〕。此外，社會網絡對衰弱發生風險的影響存在性別差異。Gale等〔49〕調查英國和美國的65歲及以上的老年人，隨訪4年的研究結果發現，男性群體中社會網絡與衰弱的發生無關聯，而女性群體中，社會網絡水平低的女性其衰弱發生風險增高。另一方面，加拿大一項隨訪10年的隊列研究表明社交網絡與衰弱發生風險之間無關聯〔45〕。未來隊列研究應考慮隨時間推移衰弱與社會網絡之間的相互關聯，以確定社會網絡與衰弱前期以及衰弱發生風險的因果關聯。

2.3社會支持 社會支持指在非正式支持團體和非正式幫助關系的背景下，人們認為可以獲得的或者實際上由非專業人員提供給他們的社會資源〔48〕。社會支持與衰弱發生風險關系的研究結果尚存爭議。一方面，良好的社會支持是衰弱的保護性因素。以色列一項隨訪13年的隊列研究在調整了年齡、性別、收入等混雜因素后，結果顯示高水平的社會支持會降低衰弱的發生風險(OR=0.80,95%CI:0.64～0.98)〔50〕。這與美國的一項歷史性隊列研究〔51〕以及我國的一項橫斷面研究〔52〕結果相同。我國的另一項橫斷面研究同樣發現較低的社會支持會增加衰弱的發生風險，極少幫助他人、親戚或鄰居數量的減少成為影響男性衰弱發生的關鍵因素；與親屬接觸很少(而不是親屬的數量)以及沒有參與社區、宗教活動等是女性衰弱發生的主要因素〔53〕。另一方面，也有研究得出不同的結論。美國的一項隨訪2年的隊列研究調查了2 069名75歲及以上的西班牙裔老年人，結果發現社會支持水平與衰弱的發生風險之間無關聯(OR=0.99,95%CI:0.74～1.32)〔54〕。雖然以上研究均采用衰弱指數來測度衰弱，但所包含的條目眾多且尚無統一標準，可能導致結果存在差異。

2.4社會參與 社會參與指個體在一段時間內與其他人及社會的聯系〔55〕。有研究表明社會環境因素對衰弱發生風險的研究中，社會參與相比于其他社會因素更能預測衰弱的發生〔56〕，但社會參與程度與衰弱發生風險在社區人群和醫院人群中結論尚不一致。在社區人群中，歐洲的一項隊列研究調查了11個國家14 082名55歲及以上社區老年人，研究結果顯示社會參與程度低的老年人衰弱發生風險較高(OR=1.18,95%CI:1.08～1.30)〔57〕。有研究表明社會參與程度越高，心理幸福感越高，繼而促進穩態平衡的神經反應機制，降低衰弱的發生〔58〕。加拿大的一項隨訪10年的隊列研究同樣表明低水平的社會參與會增加衰弱發生風險〔45〕。上?！?9〕和中國臺灣地區〔60〕的橫斷面研究也得到了類似的結論。與社區老年人的結論不同，Dent等〔61〕調查了澳大利亞南部某醫院的172名70歲及以上的老年人，結果顯示參與社會活動與衰弱發生風險之間無關聯(OR=2.24,95%CI:0.77～6.52)。與社區老年人群相比，醫院人群受所患疾病和醫院因素的影響較大，但該研究未控制疾病、抑郁等混雜因素且樣本相對較小，因此今后應在醫院人群中開展更多大樣本的研究以進一步探索。

近年來，衰弱發生風險的心理社會因素研究已引起國內外學者的普遍關注。國外相關研究中大型前瞻性隊列研究較少、隨訪時間普遍較短，較少涉及心理、社會因素的中介或調節效應，對心理社會因素影響衰弱發生風險的機制研究相對較少。而我國衰弱風險因素研究目前較多停留在生理、生物及社會人口學因素，較少涉及心理、社會因素，且大多數為小樣本、橫斷面研究。未來研究可開展基于大人群的前瞻性隊列研究及以此為基礎的流行病學研究。