從“陽微陰弦”相關(guān)證素探析冠心病的發(fā)病機制

趙志軒 常立萍 石銳 于克英 宋柏林

(1長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117；2長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學研究中心分中心)

“陽微陰弦”是《金匱要略》中關(guān)于胸痹心痛的重要論述，一方面說明了胸痹心痛的脈證涵義，另一方面闡明了胸痹心痛的病機關(guān)鍵。《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》〔1〕的動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)10年風險評估方案中相關(guān)危險因素所對應(yīng)的中醫(yī)證素，與“陽微陰弦”病機關(guān)系密切。本文通過“陽微陰弦”相關(guān)證素探析冠心病的發(fā)病機制。

1 胸痹心痛與“陽微陰弦”

胸痹心痛是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得平臥為主癥的一種病證。有關(guān)胸痹心痛的記述，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《靈樞經(jīng)·五邪》中即有“邪在心，則病心痛”的記載。除此之外，《內(nèi)經(jīng)》中還有“卒心痛”“厥心痛”“真心痛”等相關(guān)論述。至東漢時期，張仲景始將“胸痹心痛”作為獨立病名而提出。在現(xiàn)今存世的《金匱要略》一書中，胸痹心痛被列為單獨的篇章并有詳細的論述。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》詳細記述了胸痹心痛的發(fā)病機制：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”〔2〕在這段有關(guān)胸痹心痛的論述中，既包括脈證涵義，也包含病機規(guī)律，茲就陽微陰弦的內(nèi)涵進行探析。

1.1“陽微陰弦”的脈證涵義 《金匱要略》中所論述的“陽微陰弦”，首先是從脈學角度論述證候，正如徐彬在《金匱要略論注》中所說：“故欲知病脈，當先審脈中太過不及之形，謂最虛之處即是容邪之處也”〔3〕。從脈證的角度出發(fā)，陽微當指陽脈微，陰弦當指陰脈弦。一般認為此處的陰陽所指的是尺寸，陽微即關(guān)前之寸脈微，陰弦即關(guān)后之尺脈弦。關(guān)前之寸脈為陽，“陽微”的病機內(nèi)涵即為上焦陽氣不足；關(guān)后之尺脈為陰，“陰弦”的病機內(nèi)涵即為陰邪乘其之虛。此處的“微”和“弦”并不局限于“微脈”和“弦脈”。《金匱要略》中也論述到了胸痹心痛的具體脈候：“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。尤怡有注云：“寸口亦陽也，而沉遲，則等于微矣；關(guān)上小緊，亦陰弦之意，而反數(shù)者，陽氣失位，陰反得而主之，《易》所謂陰疑于陽，《書》所謂牝雞之晨也”〔4〕。由此可見，此處的“微”是責之上焦陽虛而出現(xiàn)的沉微之脈；此處的“弦”是責之陰邪凝結(jié)乘陽之虛而現(xiàn)的緊弦之脈，甚則可因陰乘陽位而現(xiàn)數(shù)脈。

1.2“陽微陰弦”的病機內(nèi)涵 “陽微陰弦”除闡釋上述之脈證涵義，亦可視為胸痹發(fā)病核心病機之概括。《金匱要略心典》中說：“陽微，陽不足也；陰弦，陰太過也。陽主開，陰主閉，陽虛而陰干之，即胸痹而痛”。由是觀之，“陽微”即為上焦陽氣不足之意，“陰弦”即為陰寒實邪凝聚胸中、氣機壅滯、不通則痛之意。正如周揚俊所說：“痹者，痞悶不通也。經(jīng)云‘通則不痛’，故惟痛為痹。而所以為痹者，邪入之……不及為陽微，太過為陰弦。陽虛故邪痹于胸，陰盛則心痛”〔5〕。此處的陽微可理解為胸陽不展，陰弦可理解為陰邪凝滯。胸痹心痛為本虛標實之癥，陽微即為本虛，具體而言可見氣虛、陽虛等；陰弦即為標實，具體而言可見痰飲、血瘀等。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”。膻中本為氣之海，膻中之氣虛不能濡養(yǎng)、溫煦心脈，日久損及陽氣，即成胸陽不展之態(tài)，加之痰飲、血瘀等陰邪凝滯結(jié)聚于正虛之體，阻遏陽氣，漸而心脈攣急滯塞而成胸痹心痛之癥。正如岳美中所說：“血屬陰，氣屬陽，陽氣既微，再加上外邊寒氣內(nèi)侵，血液凝澀，如雪住冷水中”〔6〕。“陽微陰弦”揭示了胸痹心痛發(fā)病的核心病機。

1.3“陽微陰弦”相關(guān)證素 證素是通過對癥狀、體征及相關(guān)臨床資料等進行匯總分析而得出來的組成證的基本要素。在“陽微陰弦”這一胸痹心痛的基本病機中，主要涉及的證素包括氣虛、陽虛、痰、飲、血瘀等。氣虛為機體元氣虧損，臟腑功能衰退，氣的推動、防御、固攝等作用失調(diào)，從而表現(xiàn)出來的以氣短、乏力、聲低、神疲、體倦、脈虛等為主要表現(xiàn)的證候；陽虛為陽氣不足，人體溫煦功能衰退，不能抵御陰寒之氣，從而表現(xiàn)出的以畏冷、四肢涼、脘腹腰背等處有冷感等為主要表現(xiàn)的證候；痰是人體內(nèi)水液聚結(jié)成痰或火熱煎熬凝結(jié)成痰，痰濁停留局部或流竄周身，從而表現(xiàn)出的以咳痰、痰質(zhì)黏稠、胸脘痞悶不舒、嘔惡、目眩、形體肥胖等為主要表現(xiàn)的證候；飲是機體水液代謝障礙引起的水液停聚于肺、胸脅、胃腸等處，從而表現(xiàn)出的以脘腹痞脹、嘔吐清水、咳吐清水痰涎、肋間飽滿、苔滑等為主要表現(xiàn)的證候；血瘀是血液運行不暢，血液離經(jīng)留滯機體，從而表現(xiàn)出的以固定刺痛、夜間疼痛加重、肢體血腫或腫塊、出血、唇舌爪甲紫黯、但欲漱水不欲咽等為主要表現(xiàn)的證候。

2 冠心病的危險因素與風險人群

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是由冠狀動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的管腔狹窄或閉塞從而引起心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，簡稱冠心病。胸痹心痛一般即可歸屬于冠心病穩(wěn)定型心絞痛的范疇。我國冠心病患者數(shù)量龐大，且近年來呈持續(xù)上升的趨勢。中國2013年進行的第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，中國城市地區(qū)15歲以上居民冠心病的患病率為12.3‰、農(nóng)村地區(qū)為8.1‰、城鄉(xiāng)合計10.2‰，中國60歲以上人群冠心病患病率為27.8‰。據(jù)此，結(jié)合中國第六次人口普查數(shù)據(jù)，《中國心血管健康與疾病報告2020》估算出中國目前冠心病患者人數(shù)大約為1 139.6萬人〔7〕。

隨著中國冠心病發(fā)病率逐年增高，對冠心病的早期干預(yù)尤為重要。有效控制冠心病的危險因素，延緩冠心病發(fā)生發(fā)展，是冠心病防治過程中的關(guān)鍵一環(huán)。一般認為，冠心病的危險因素主要有高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖和超重、吸煙、不良飲食習慣、性別、心理社會因素、遺傳因素等，這些危險因素在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中起著不同程度的作用。對于20歲及以上沒有心血管病的個體，應(yīng)在充分評估各項心血管疾病危險因素的基礎(chǔ)上，估算心血管病總體的發(fā)病風險，進行風險人群分層，進一步針對不同風險水平的人群，做出相適應(yīng)的治療方案或者危險因素的管理方案，以降低心血管病總體發(fā)病風險〔8〕。

針對18～75歲的成年人，《中國心血管病一級預(yù)防指南》〔9〕給出了心血管病風險評估和危險分層方案，推薦40歲及以上且患有糖尿病的患者或低密度脂蛋白膽固醇≥4.9 mmol/L(或總膽固醇≥7.2 mmol/L)的患者或CKD 3/4期的患者直接列為心血管病高危人群，其余不符合直接列為高危風險人群的個體則按照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》〔1〕的ASCVD 10年風險評估模型進行評估。該模型為中國中青年人群中動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險分層提供了依據(jù)。模型依據(jù)血清低密度脂蛋白膽固醇或總膽固醇水平、有無高血壓及吸煙、年齡等危險因素的差異，最終將ASCVD 的10年平均發(fā)病風險定義為低危、中危和高危。在該方案中，高血壓、血清低密度脂蛋白膽固醇或總膽固醇升高、吸煙和年齡是ASCVD的主要危險因素，其均與動脈硬化斑塊的形成相關(guān)。綜上，40歲及以上的糖尿病患者、CKD 3/4期患者、高血壓病患者、血清低密度脂蛋白膽固醇或總膽固醇異常者、吸煙者、男性≥45歲或女性≥55歲是需要重點關(guān)注的冠心病風險人群。

3 冠心病風險人群的中醫(yī)證素特征

3.140歲及以上的糖尿病患者 糖尿病一般歸屬于中醫(yī)消渴病范疇，其基本病機是陰虛為本、燥熱為標，在臨床上其遷延日久常可發(fā)展為血脈瘀滯及陰損及陽的證候。糖尿病患者隨著年齡的增長，氣血逐漸衰少，與此同時痰濁、血瘀等實邪亦多入侵人體阻遏氣機、壅塞脈道而易發(fā)為心血管疾患。《諸病源候論·消渴候》〔10〕即有：“厥陰病，消渴重，心中疼”的記述。瘀血是貫穿糖尿病發(fā)展始終的關(guān)鍵病機，糖尿病患者(尤其是老年糖尿病患者)的中醫(yī)證候特征常伴有血瘀等致病因素。

一項基于269例糖尿病患者的中醫(yī)證候分布研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中虛證證候以氣虛、陰虛為主，實證證候以血瘀、痰濕為主〔11〕。一項2型糖尿病患者中醫(yī)證候分析的研究發(fā)現(xiàn)，腎虛、陽虛、陰虛、氣虛、脾虛為最常見的5個虛性證候，血瘀、濕、氣郁、熱、痰為最常見的5個實性證候〔12〕。鞏璇〔13〕通過聚類分析，對233例2型糖尿病患者進行中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病虛證與氣虛、陰虛、陽虛等證候相關(guān)，實證與熱盛、痰濕、血瘀等證候相關(guān)。

3.2慢性腎臟病3/4期患者 慢性腎臟病在中醫(yī)臨床上常被歸于“水腫”“關(guān)格”“癃閉”“腎風”等病的范疇，一般認為其病屬本虛標實，正氣虛損可有氣、血、陰、陽的不同，加之瘀血、痰濁、熱毒等實邪趁虛而入引起發(fā)病。慢性腎臟病久延不愈，常可累及于心，久病入絡(luò)、瘀血內(nèi)生而易發(fā)生心血管疾患。正如《景岳全書·雜癥謨》中所說：“陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精”。多項研究均發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病3/4期患者中血瘀與痰濁、濕熱等證候要素體現(xiàn)得最為明顯。

一項以300例慢性腎臟病3期患者為基礎(chǔ)的中醫(yī)體質(zhì)與證候規(guī)律研究表明〔14〕，慢性腎臟病3期在證候分布上以虛證為主，其中尤其以氣虛、陽虛為最多見，而實證中多見的證候是濕熱、血瘀。劉立文〔15〕通過橫斷面研究統(tǒng)計分析了200例3～5期慢性腎臟病患者的中醫(yī)證候特征發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病3期主證以脾腎氣虛、氣陰兩虛為主，兼證以血瘀為主，慢性腎臟病4期主證以脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛為主，兼證以血瘀、濕熱、痰濁為主。一項CKD3期的中醫(yī)證候分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)〔16〕，腎氣陰(血)虛、腎絡(luò)瘀痹、風濕內(nèi)擾、濕熱內(nèi)蘊是慢性腎臟病3期最主要的證候。

3.3血清低密度脂蛋白膽固醇或總膽固醇異常者 血脂異常并非中醫(yī)學所固有的病名，現(xiàn)代醫(yī)家常將其籠統(tǒng)地歸于“痰飲”“肥胖”“眩暈”等范疇。雖然沒有血脂異常的病名，但中醫(yī)古籍中有膏、脂、濁等血脂類似物質(zhì)的記載，如《靈樞經(jīng)·五癃津液別》即載有：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”。膏、脂、濁等物的產(chǎn)生主要是瘀血、痰濕等病理因素作用的結(jié)果，痰瘀膠結(jié)于脈道之中，血液澀滯而不行，即可發(fā)為諸多心血管疾病。血脂異常與中醫(yī)的痰濁、血瘀等相關(guān)證素密切相關(guān)。

一項高脂血癥患者的中醫(yī)證素與生化指標相關(guān)性的研究表明，痰、濕、陽亢、火(熱)、燥、氣虛、陰虛等證素在高脂血癥患者中更為多見〔17〕。賈萌等〔18〕分析了528例血脂異常患者一年的中醫(yī)證素特點，發(fā)現(xiàn)本病的病位證素主要有腎、肝、脾、心，病性證素主要有痰、濕、氣滯、陽亢、血瘀、陰虛、氣虛、血虛、陽虛、精虧。一項高膽固醇血癥患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律的研究表明〔19〕，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)這兩種體質(zhì)類型是高膽固醇血癥可能的的危險體質(zhì)。一項冠心病中醫(yī)證型與血脂異常相關(guān)性的研究表明〔20〕，痰阻心脈型冠心病患者的血清總膽固醇水平和低密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于其他證型。

3.4高血壓患者 高血壓一般歸屬于中醫(yī)之“眩暈”“頭痛”等，古來論述頗多，如朱丹溪有“無痰不作眩”之說、張景岳有“無虛不作眩”之說等。近來亦有主張從血脈理論結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典論述，以“脈脹”作為高血壓的中醫(yī)病名者。但究其病機，亦無外乎虛實兩端，虛者腦髓空虛、清竅失養(yǎng)，實者痰火上逆，擾亂清空。其病多為本虛標實，隨著病程日久，痰瘀互結(jié)、生風動火、濁邪害清，易誘發(fā)心血管事件。高血壓患者的中醫(yī)證候特征表現(xiàn)以風、火、痰、瘀、虛為主。

一項高血壓的中醫(yī)證候特征研究表明〔21〕，高血壓的病性證候要素主要表現(xiàn)為陰虛、痰和氣虛。李顯紅等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓病人偏頗體質(zhì)以氣虛質(zhì)為主。一項高血壓與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性的Meta分析表明〔23〕，痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)是高血壓的易感體質(zhì)。一項老年高血壓中醫(yī)證型特征與心血管事件危險因素相關(guān)性的研究表明〔24〕，痰濕壅盛證和瘀血阻絡(luò)證更容易誘發(fā)老年高血壓并增加其心血管預(yù)后風險。

3.5吸煙及年齡 中國古人吸煙的傳統(tǒng)由來已久，諸多本草著作均有對煙草的論述，如《景岳全書·隰草部》即認為煙草“性屬純陽，善行善散……若陽盛氣越而多躁多火，及氣虛氣短而多汗者，皆不宜用”。吸煙極易動火生痰，煙毒入肺，流行周身，則機體受害，日久痰瘀化火，正虛邪戀，而易發(fā)為心血管諸疾。關(guān)于煙草之氣，古人已經(jīng)認識到其對身體的危害。王燕昌在《王氏醫(yī)存》中認為煙草之氣“在上作痰，在下作結(jié)〔25〕”；張璐則在《本經(jīng)逢原》中論述道：“毒草之氣，熏灼臟腑，游行經(jīng)絡(luò)，能無壯火散氣之慮乎？”〔26〕。吸煙者的中醫(yī)證候，符合津傷化燥、痰瘀互結(jié)的病機變化。

一項吸煙人群證候特征的研究表明〔27〕，血瘀、痰濕證候可能是吸煙者最常見的證候，且其易出現(xiàn)膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低的情況。一項吸煙人群動脈彈性改變與中醫(yī)證候分布相關(guān)性的研究表明〔28〕，心-踝血管指數(shù)陽性的吸煙人群中最常見的三類證候是液不足證、痰證和氣虛證。邸潔等〔29〕通過統(tǒng)計我國9省市21 948例中醫(yī)體質(zhì)和健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，15～24歲人群關(guān)聯(lián)性較強的體質(zhì)類型是陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)；與25～44歲人群關(guān)聯(lián)性較強的體質(zhì)類型是平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)；與45歲以上人群關(guān)聯(lián)性較強的體質(zhì)類型是陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)等。

3.6與動脈粥樣硬化斑塊形成相關(guān)的證素 雖然上述相關(guān)證素都與動脈粥樣硬化的形成相關(guān)，但動脈粥樣硬化斑塊的形成與氣虛、痰濁、血瘀的關(guān)系更為密切。邵靜等〔30〕研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)移酶(ACE)基因DD基因型可能是冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的易感基因，該基因型在軟斑塊及中等密度斑塊患者中分布較多，且其分布多見于中醫(yī)辨證之氣虛血瘀、痰阻心脈、心血瘀阻患者中。一項頸動脈硬化CT血管造影(CTA)表征與中醫(yī)證候相關(guān)性的研究表明〔31〕，動脈硬化癥患者主要見于氣虛血瘀型和痰瘀互結(jié)型，說明了氣虛、血瘀、痰濁是構(gòu)成動脈粥樣硬化的重要證候要素。一項頸動脈粥樣硬化斑塊患者中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律的研究表明〔32〕，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)人群比其他體質(zhì)人群易罹患頸動脈斑塊。一項肥胖合并頸動脈硬化斑塊的中醫(yī)證候要素分布的研究表明〔33〕，肥胖合并頸動脈硬化斑塊的主要中醫(yī)證候要素為氣虛、血瘀、痰濁。

氣虛、血瘀、痰濁是冠心病風險人群的主要證候，這與前文所述之“陽微陰弦”病機十分契合。在最初的本虛階段，所表現(xiàn)的證候即為以氣虛為主的陽微之象；在之后的標實階段，所表現(xiàn)的證候即為以痰濁、血瘀等為主的陰弦之象。根據(jù)朱文鋒《證素辨證學》的證候辨證素量表〔34〕，可將氣虛、血瘀、痰濁概括凝練為氣虛、血瘀、痰、濕、水停5個證素。所以，氣虛、血瘀、痰、濕、水停是對動脈粥樣硬化形成影響最大的證素，也是冠心病風險人群中最易出現(xiàn)的證素。

綜上，“陽微陰弦”作為胸痹心痛發(fā)病的關(guān)鍵病機，其在冠心病風險人群的病理變化中必然發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。由于內(nèi)外各種原因而致的元氣虛餒，日久則胸陽失于濡潤而不能溫煦心脈，這一階段主要的證候要素是氣虛、陽虛等，雖然還未發(fā)展到冠心病的階段，但此時正氣不足，氣不化津則會出現(xiàn)痰飲等實邪結(jié)聚，這一階段主要的證候要素是痰、飲、水停等，已經(jīng)有動脈硬化斑塊形成；痰飲之邪凝聚日久阻礙血絡(luò)，加之氣虛陽微無力推動血液運行而成瘀血，瘀血與痰飲相互搏結(jié)，最終發(fā)為胸痹心痛，這一階段主要的證素是痰、濕、血瘀、水停等，這與冠心病發(fā)病機制中動脈粥樣硬化斑塊破裂的病理變化聯(lián)系密切。陽微陰弦不僅有其脈理意義，更概括了胸痹心痛本虛標實的病機變化。在元氣不足，失于溫煦，使得陰邪有所憑，乘虛而入，搏結(jié)于心胸，痹阻胸陽的一系列病理變化中，其本在于本虛胸陽不展，其標在于痰濁、瘀血等陰邪凝滯。而痰濁、血瘀、氣虛又與動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)，由此可推測痰、濕、水停、氣虛等是對動脈粥樣硬化形成影響最大的證素，也是冠心病風險人群中最易出現(xiàn)的證素。可以說“陽微陰弦”這一病機貫穿著冠心病發(fā)病的始終，精妙地闡釋了冠心病的發(fā)病機理。