全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開展形式及應(yīng)用

季燕，嚴(yán)春澤，孫艷格，丁靜

本文要點(diǎn)：

（1）目前繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育已得到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重視，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的意愿較強(qiáng)烈。（2）我國(guó)目前主要采用傳統(tǒng)的面對(duì)面繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式，存在工學(xué)矛盾、滿意度低、效果欠佳等問題。（3）未來組織繼續(xù)教育項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)分層級(jí)、分批次、分時(shí)段設(shè)置培訓(xùn)課程和培訓(xùn)形式，根據(jù)崗位需求有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性地開展不同形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。如高級(jí)職稱者臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、自學(xué)能力強(qiáng)，可安排自學(xué)（考核）、科研相關(guān)培訓(xùn)；中級(jí)職稱旨在提高臨床水平和晉升需要，可安排疑難病討論等拓寬思維培訓(xùn)；初級(jí)職稱者可安排互動(dòng)學(xué)習(xí)、情景模擬訓(xùn)練等培訓(xùn)；周一至周五工作期間采取遠(yuǎn)程在線等網(wǎng)絡(luò)課程教育，周末、節(jié)假日可適當(dāng)安排面授課程相關(guān)培訓(xùn)；在院務(wù)會(huì)、主任查房后可安排病例討論等教學(xué)活動(dòng)類項(xiàng)目。

終身學(xué)習(xí)是醫(yī)生的必經(jīng)之路，一名醫(yī)生在校所學(xué)知識(shí)只夠畢業(yè)后使用的10%，其余90%要靠繼續(xù)教育取得，參與繼續(xù)教育是醫(yī)務(wù)人員適應(yīng)快速變化醫(yī)療環(huán)境、提高醫(yī)療質(zhì)量的必要途徑［1-3］，對(duì)于全科醫(yī)生亦是如此。研究表明，靈活地運(yùn)用創(chuàng)新、適宜的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（continue medical education）方式，可以使醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐交織在一起，有效解決組織形式單一、滿意度低等問題［4-5］。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出，應(yīng)根據(jù)區(qū)域、城鄉(xiāng)的特點(diǎn)制定有針對(duì)性的全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育措施［6］。了解和掌握常用的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開展形式，評(píng)估其效果，可在借鑒國(guó)外相關(guān)效果評(píng)價(jià)和研究的基礎(chǔ)上，選擇提高全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育效果的開展形式。

1 我國(guó)全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育可以不斷提高護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)和技能水平［7］。1991年《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定》的頒布標(biāo)志著我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度初步建立［8］，2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，建設(shè)院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)培訓(xùn)體系［9］。發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是國(guó)家醫(yī)學(xué)教育體系中的一項(xiàng)重要任務(wù)，目的是培養(yǎng)足夠數(shù)量的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，提高本國(guó)居民的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平［10］。目前繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育已得到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重視，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的意愿較強(qiáng)烈，但存在開展形式單一、工學(xué)矛盾等問題，總體滿意度有待提高，因此需要建立以需求為導(dǎo)向的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開展方式，提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的效果和質(zhì)量［1，11］。

2 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開展形式

《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定（試行）》指出應(yīng)根據(jù)學(xué)科發(fā)展和社會(huì)需求，采取靈活多樣的形式和方法開展以短期和業(yè)余學(xué)習(xí)為主的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，包括培訓(xùn)/進(jìn)修班、學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議、業(yè)務(wù)考察和有計(jì)劃、有組織、有考核的自學(xué)等［12］。隨著數(shù)字化、信息化在醫(yī)療健康領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)、電子化開展形式被廣泛使用［13-14］。

2.1 傳統(tǒng)面授教育 SENSKY［15］認(rèn)為，培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)講座是醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的主要方式，60%醫(yī)務(wù)工作者每年參加3次以上培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)講座。據(jù)美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Continuing Medical Education，ACCME）統(tǒng)計(jì)，2015年以培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)講座為主的講授式課程約占項(xiàng)目總數(shù)的48.0%［16］。我國(guó)全科醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目多以培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)講座等面授形式進(jìn)行：劉涵等［11］對(duì)重慶市全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀調(diào)查顯示，參加培訓(xùn)班形式繼續(xù)教育者最多（83.0%）、學(xué)術(shù)講座次之（35.8%）。

舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議是醫(yī)生獲取前沿知識(shí)、掌握學(xué)科發(fā)展動(dòng)向的有效方式，加拿大繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是強(qiáng)制性的，雖然有很多獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的方法，但大多數(shù)醫(yī)生主要通過參加學(xué)術(shù)會(huì)議、進(jìn)修課程來獲得［17］。在我國(guó)，一年一度的全科醫(yī)師培訓(xùn)高峰論壇暨全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生學(xué)術(shù)大會(huì)已進(jìn)行了15屆，來自全國(guó)甚至全球的全科醫(yī)學(xué)骨干匯聚一堂，為全國(guó)各地甚至世界各國(guó)提供學(xué)習(xí)、交流的平臺(tái)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)加入世界家庭醫(yī)生組織，為我國(guó)全科醫(yī)務(wù)人員參加世界全科醫(yī)生大會(huì)汲取全球全科醫(yī)療前沿知識(shí)提供了平臺(tái)。

2.2 網(wǎng)絡(luò)課程教育 隨著互聯(lián)網(wǎng)信息的發(fā)展，在線繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目逐年增加。BRIDGE等［18］研究顯示，在線課程可以補(bǔ)充課堂知識(shí)，滿足醫(yī)務(wù)人員的需求，LAM-ANTONIADES等［14］研究顯示，在線繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育具有提高教育干預(yù)的效率和效益的潛力。在我國(guó)，網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)形式主要在西部和農(nóng)村地區(qū)開展［19］。2014年以來，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)主辦開展了社區(qū)人員網(wǎng)絡(luò)必修課的全員學(xué)習(xí)，這些學(xué)習(xí)平臺(tái)方便快捷，突破了時(shí)間、空間的限制，能有效解決工學(xué)矛盾［20］。采用在線網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)，便于更有彈性、更獨(dú)立地選擇學(xué)習(xí)時(shí)間與地點(diǎn)，減少時(shí)間消耗與降低學(xué)習(xí)費(fèi)用［21］。

目前，視頻會(huì)議作為提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有效手段，在各大醫(yī)院被廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)評(píng)估學(xué)員對(duì)視頻會(huì)議過程中圖像和聲音質(zhì)量、內(nèi)容選擇和整體滿意度的調(diào)查顯示，大多數(shù)被調(diào)查者滿意，整體評(píng)價(jià)為優(yōu)秀或良好，但仍需提高視頻的清晰度、定期進(jìn)行設(shè)備升級(jí)、保證連接的可靠性，并提供講義［22］。但是由于設(shè)備和資源的限制，視頻會(huì)議還未作為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有效方式在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中開展。

以手機(jī)或平板電腦等移動(dòng)終端設(shè)計(jì)的微課等碎片化學(xué)習(xí)，正在逐步被應(yīng)用到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中［16］。王嬙等［23］研究表明，借助于Powerpoint和微信，將網(wǎng)絡(luò)MOOC視頻、各種課件等推送到學(xué)員手機(jī)，師生溝通及時(shí)反饋的“雨課堂”混合式全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式，得到大部分學(xué)員的肯定。但是基于手機(jī)等智能設(shè)備的學(xué)習(xí)、答題、討論，屬于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新開展方式，需要進(jìn)行適度的推廣［5］。

游戲化學(xué)習(xí)，是采用游戲化的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃中部署新的信息和通信技術(shù)進(jìn)行基于游戲的學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員可以通過反復(fù)練習(xí)并不斷改進(jìn)，在領(lǐng)導(dǎo)力、團(tuán)隊(duì)合作、溝通、臨床技能和解決問題的技能方面不斷提高，而不會(huì)給患者帶來任何風(fēng)險(xiǎn)［5］。TELNER等［24］對(duì)32名家庭醫(yī)生和3名居民進(jìn)行研究，結(jié)果顯示游戲化學(xué)習(xí)在提高知識(shí)水平方面與基于案例的學(xué)習(xí)一樣有效。游戲化學(xué)習(xí)是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織者開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的新方法，目前尚未在社區(qū)開展，在未來的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)中使用游戲似乎是一種促進(jìn)參與者學(xué)習(xí)的有前景的方法。

2.3 教學(xué)活動(dòng)類教育 在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目中采用互動(dòng)式教學(xué)方法，是改變醫(yī)務(wù)人員臨床能力和患者疾病轉(zhuǎn)歸最有效的學(xué)習(xí)方式。通過縮短講課時(shí)間，結(jié)合案例、大查房、病例討論、病例分享、角色扮演，增加小組討論和分組分享等方式，使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目更具互動(dòng)性，效果更好［5］。STEPHENS研究顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加互動(dòng)課程時(shí)，回答問題的積極性和正確率均高于傳統(tǒng)講座［25］。在短期知識(shí)獲取方面，互動(dòng)式教學(xué)比傳統(tǒng)講座更有優(yōu)勢(shì)。因此，推薦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃人員在組織大型繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)時(shí)考慮此類方式。

以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式是對(duì)解決問題能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、交流合作能力和語言表達(dá)能力等方面進(jìn)行綜合培養(yǎng)的一種學(xué)習(xí)方法，是開發(fā)自學(xué)能力的一種有效手段。調(diào)查顯示，經(jīng)歷過PBL教學(xué)的醫(yī)師在其所從事的專業(yè)領(lǐng)域里比他人保持更長(zhǎng)久的興趣［26］。在我國(guó)，PBL教學(xué)模式已深入全科醫(yī)學(xué)教育的本科、研究生、終身教育等不同領(lǐng)域，在繼續(xù)教育方面的應(yīng)用應(yīng)逐步擴(kuò)大。

醫(yī)務(wù)人員接受教育的過程是不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)的過程，跨專業(yè)的繼續(xù)教育使其有機(jī)會(huì)向其他專業(yè)的同事學(xué)習(xí)，進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)交流，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，與其一起學(xué)習(xí)、合作、進(jìn)步［5］。在全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開展方面，進(jìn)行全科專科聯(lián)合查房、專題報(bào)告研討會(huì)等是交流經(jīng)驗(yàn)、獲取知識(shí)的有效形式。

2.4 其他 雜志閱讀是基層全科醫(yī)生樂于接受的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式之一［27］。一項(xiàng)對(duì)期刊和學(xué)科會(huì)議利弊的研究顯示，通常更新的醫(yī)學(xué)信息以年度會(huì)議摘要和期刊文章的形式呈現(xiàn)，專家意見則通過期刊文章傳達(dá)［17］。一項(xiàng)調(diào)查顯示，有69%全科醫(yī)生通過閱讀書籍和期刊進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，其中有15%訂閱一種期刊、24%訂閱兩種以上期刊，且大多數(shù)被調(diào)查者每月通過網(wǎng)上圖書館查閱期刊［15］。MAMARY等［28］對(duì)美國(guó)某地區(qū)家庭醫(yī)生調(diào)查，自學(xué)講義/書籍是三大繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開展方式之一，有助于及時(shí)鞏固知識(shí)、溫故知新。通過自我學(xué)習(xí)與研究（如閱讀期刊等教學(xué)資料）等方式來獲得必要的信息，已經(jīng)成為開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有效、便捷途徑。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位為了滿足醫(yī)生的實(shí)際需要，還提供了形式多樣的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，如試題編寫、雜志審稿、寫書、音頻會(huì)議、扶貧、考核、進(jìn)修學(xué)習(xí)、其他持久性資料（音像資料、光盤）等［28-29］。

以上均為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開展方法，在日常實(shí)施過程中操作類課程、政策解讀類內(nèi)容可優(yōu)先選擇講座、培訓(xùn)班等傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式，存在學(xué)員必須面對(duì)面集中參加、效果易受授課者和外界環(huán)境影響等缺點(diǎn)，但具有集中答疑、可實(shí)際動(dòng)手操作等環(huán)節(jié)的優(yōu)勢(shì)；PBL、角色扮演等教學(xué)活動(dòng)類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式需要更多學(xué)員參與，更容易抓住學(xué)員的注意力，教學(xué)效果也相對(duì)較好，但是此方式較適用于尚未建立全面臨床思維模式的醫(yī)務(wù)人員，且有每次課程僅限于某種疾病或某個(gè)案例的缺點(diǎn)；隨著人工智能（AI）在醫(yī)療健康領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，信息化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)可節(jié)約人力成本、優(yōu)化管理過程、提高滿意度，開展在線繼續(xù)教育項(xiàng)目、對(duì)學(xué)術(shù)會(huì)議等傳統(tǒng)項(xiàng)目錄播，均有利于解決通勤不便、時(shí)間散碎、工學(xué)矛盾的問題，且可以選擇性重播，不斷重復(fù)學(xué)習(xí)提高學(xué)習(xí)效果，但也存在在線教育流于形式的弊端。

盡管傳統(tǒng)的、課堂講授的教學(xué)方式仍然在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)中占有重要地位，但已經(jīng)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。巴西政府規(guī)定醫(yī)生完成正規(guī)的臨床能力培訓(xùn)正式執(zhí)業(yè)后，將主要通過網(wǎng)絡(luò)渠道進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的更新。俄羅斯衛(wèi)生部積極推廣電子、模擬等現(xiàn)代信息技術(shù)，目前，多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均具有實(shí)現(xiàn)醫(yī)生遠(yuǎn)程教育的基礎(chǔ)硬件（計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)入口）、電子圖書系統(tǒng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目和配套的學(xué)習(xí)軟件［10］。各繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位采取靈活的教學(xué)方式，探索多種授課模式，采用實(shí)踐操作和案例分析的培訓(xùn)方法真正做到學(xué)以致用。

3 小結(jié)

目前全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的開展形式多樣，但未能得到合理有效利用，根據(jù)崗位需求有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性地開展不同形式項(xiàng)目，不但可以解決工學(xué)矛盾、形式單一的問題，而且可以提高繼續(xù)教育培訓(xùn)效果。因此，分層級(jí)、分批次、分時(shí)段設(shè)置培訓(xùn)課程和培訓(xùn)形式是有效的。高級(jí)職稱者臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、自學(xué)能力強(qiáng)，可安排自學(xué)（考核）、科研相關(guān)培訓(xùn)；中級(jí)職稱旨在提高臨床水平和晉升需要，可安排疑難病討論等拓寬思維培訓(xùn)；初級(jí)職稱者可安排互動(dòng)學(xué)習(xí)、情景模擬訓(xùn)練等培訓(xùn)。周一至周五工作期間采取遠(yuǎn)程在線等網(wǎng)絡(luò)課程教育，周末、節(jié)假日可適當(dāng)安排面授課程相關(guān)培訓(xùn)，在院務(wù)會(huì)、主任查房后可安排病例討論等教學(xué)活動(dòng)類項(xiàng)目。通過科學(xué)地組織繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，使全科醫(yī)生自覺地進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，合理利用時(shí)間，提高學(xué)習(xí)質(zhì)量，提升崗位勝任力和師資帶教能力，更好地為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：季燕、丁靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；季燕進(jìn)行文獻(xiàn)收集、整理，撰寫論文；嚴(yán)春澤、孫艷格進(jìn)行論文的修訂；孫艷格、丁靜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；丁靜對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Medline；檢索關(guān)鍵詞：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員、continuing medical education、general practitioners、physicians。