嚴重骨盆骨折大出血治療進展*

韋功濱 綜述，羅小輯 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院骨科 400016)

嚴重骨盆骨折患者早期容易出現大出血、消耗性凝血病及其他部位合并損傷，后期容易出現各種并發癥，導致病死率、致殘率居高不下。對于骨盆骨折損傷的治療策略長期存在分歧，如何有效早期止血一直是創傷骨科處理的重點和難點。近年來利用外固定或兜帶穩定骨盆骨折，結合盆腔填塞、造影栓塞等手段止血能有效降低病死率[1]。越來越多的專家認為解剖復位和穩定固定能明顯提高療效，多學科尤其是骨科、創傷科的緊密合作可明顯改善此類患者的預后[2]。本文就嚴重骨盆骨折伴大出血的治療進展綜述如下。

1 骨盆兜帶固定

兜帶在穩定骨折的同時可以形成血凝塊并減少出血[3]。兜帶固定的作用機制：(1)關閉開書樣損傷，縮小盆腔容積以達到壓迫止血；(2)穩定骨盆環，促進血凝塊形成；(3)促進下肢血液回流，起到類似于自體血液回輸的效果[4]。骨盆兜帶對于增加骨盆穩定性的作用與C形鉗相當，但弱于框架式外固定支架。因此，兜帶只適合于臨時使用以利于急性期復蘇。對于側方擠壓型骨盆骨折，理想的兜帶位置應該是在大粗隆水平。牽引、內旋下肢也有利于骨盆骨折復位。復位開書樣骨盆骨折至少需要180牛頓的力量[5]。與外固定支架相比，兜帶在24、48 h更能明顯改善出血、減少輸血需求，這可能與兜帶比外架更易于及時使用有關[6]。兜帶的另一優勢在于操作簡便，可由院前人員在現場操作，而外架則需要骨科專業醫師才能固定[5]。使用的爭議在于收緊兜帶是否會發生過度復位。有觀點認為非高暴力致傷者，如果血流動力學狀態正常，就不應該使用兜帶[7]。一般而言，穩定骨折端可以簡單地安裝兜帶，施加輕微至中等度壓力即可。而減少盆腔容積就必須用力加壓方能起到減少出血作用。過長時間使用兜帶可能造成局部軟組織壓迫損傷，尤其是在配合脊柱固定托板使用時更易發生。一般留置24 h不會產生明顯的問題。在緊急情況下，也可以使用床單達到兜帶的作用。

2 骨盆外固定支架固定

將外架置釘固定于髖臼頂區域是近年來最為普遍的方式[8]。在禁忌行內固定手術的患者，前環外固定支架不失為有效的選擇，而C型鉗不推薦作為最終固定方式。文獻指出對初期液體復蘇治療反應差者動脈性出血可能性更大，故不可因外架固定操作耽誤造影栓塞治療[9]，尤其是老年人與青壯年人相比時效性更強[10]。外固定支架最常見的并發癥是釘道感染。在平臥位外架足以提供充足的穩定性。而站立位垂直方向的負荷會超過外固定器的設計承載，特別是在骶髂復合體存在損傷的情況下[11]。開書型損傷通過內旋固定針復位，而側方擠壓型骨折則通過外旋復位。垂直剪切型的骨折需加用股骨部位的置針，并進行牽引方能進行復位和固定[12]。SHARPE等[13]支持早期甚至是一期止血治療的同時就固定骨折。外固定支架可在兩階段分別起作用，達到早期輔助復蘇，后期協同固定的作用。前一階段是穩定骨折、減少出血。后一階段需評估穩定性和長期帶架的可行性，衡量是否有必要改為內固定。垂直剪切型骨折幾乎必須進行內固定手術[14]。每一例采用外架固定患者的外科處理都需要認真評估，在創傷復蘇階段要盡量避免擾亂生理狀態、后期則需要在固定骨折與維持血流動力學穩定性之間取得平衡。

3 選擇性髂內動脈造影栓塞術(AE)

在血流動力學不穩定的骨盆骨折患者，在第一時間采用AE尚存在著爭議。CHU等[15]分析了2008-2010年美國國家創傷數據庫的22 568例骨盆骨折患者資料，發現AE比外固定支架更常用于嚴重骨盆骨折患者。但AE并不意味著病死率一定降低，其在骨盆骨折出血治療中的作用尚待進一步研究。研究指出骨盆骨折時，需栓塞治療的動脈性出血發生率較低，出血反倒是大多來自靜脈叢或骨折斷面。但也有大量證據表明在大出血時，如果已經排除其他內臟器官出血并且兜帶固定無效就要盡快進行AE，而不是改做急診骨盆外支架固定治療[16]。另外一些指南則推薦只要是骨盆骨折伴血流動力學不穩定者均應栓塞，增強CT發現造影劑外溢者也應立即行栓塞治療。因FAST檢查陽性需行剖腹手術者，如果血流動力持續不穩定，那么仍需栓塞治療[1]。外固定支架及C型鉗不推薦常規使用，而骨盆造影栓塞應相對積極施行[17]。雖然栓塞的指征存在爭議，但BLACK等[17]人注意到老年人或者創傷評分較高者多需栓塞。骨折類型對于預測和決定是否需要栓塞尚無定論[3]。明確的指征是無論血流動力學是否穩定，只要增強CT發現造影劑外溢就需要行栓塞治療[16]。AE在輔助骨盆環骨折止血治療方面總體有效率達95%以上[18]。大多數動脈損傷涉及髂內動脈及其分支[19]，研究表明超過40%的造影檢查都會發現多發性出血點[20]。最常見的受損分支包括臀上動脈、骶外側動脈、陰部內動脈、臀下動脈、閉孔動脈[21]，外科手術顯露、結扎這些血管往往無法奏效甚至可能導致不可控的大出血[22]。技術細節上更傾向于選擇性髂內動脈栓塞，較少進行非選擇性的髂內動脈主干栓塞[15]。但創傷急診條件下應該按照損傷控制介入方式治療，與之相應的術式就是雙側髂內動脈主干栓塞。至少有3個理由進行雙側髂內動脈栓塞：(1)栓塞治療的患者多處于休克和微循環收縮的狀態。超選時很有可能根本沒止住血，結果造影時卻發現沒有出血了。等到患者復蘇好轉，又會再次出現出血。而栓塞主干就不會出現這個問題。(2)骨盆血管網豐富，盆腔內吻合支遍布，出血處完全可能由對側血管導致出血。栓塞單側髂內動脈不能保證充分的止血效果。(3)一些出血處位于盆腔中部，難于分清究竟是哪一邊供血，雙側都栓塞是唯一選擇。栓塞治療的失敗率約15%，多由于消耗性凝血病引起[21]。超選栓塞再出血概率相對較高，栓塞72 h內需要持續輸血者可再次進行栓塞，多能獲得成功。栓塞止血的眾多并發癥也需加以注意，肝臟壞死、皮膚壞死、神經損傷、股骨頭壞死、膀胱壞死、造影劑過敏、性功能障礙等都有報道[23]。需特別注意栓塞后可能出現的臀肌壞死，尤其是雙側栓塞的情況下[15]。

介入治療的指征至今仍缺乏可靠的標準。有作者認為只要骨盆骨折超過60歲就應放寬指征積極進行栓塞治療。傳統意義上來說，有3種情況與大出血緊密相關：(1)恥骨聯合分離超過2.5 cm；(2)伴有傷側恥骨上下支骨折(即所謂蝴蝶型骨折)；(3)后環骨折(尤其是垂直剪切不穩定的骨折)[24]。有研究認為，造影劑外溢對于確定需栓塞止血的靈敏度和特異度分別為84%和85%，總體有效性在90%以上[25]。但近年發現新型高速螺旋CT對于細微的出血過于敏感，而這些出血往往可自止。所以不能簡單地把CT發現的造影劑外溢作為栓塞治療的絕對指征，也不能僅憑腹膜后血腫的大小就決定進行栓塞[26]，還需要把一系列癥狀、體征、骨盆損傷類型作為一個整體的表現來考量。

4 腹膜外盆腔填塞術

雖然盆腔填塞在歐洲、亞洲廣泛應用，但至今北美僅限于幾個醫療中心在使用[22]。進行填塞的往往是那些傷情嚴重本來就要轉往手術室的患者[20]。推薦填塞的人認為出血主要來自靜脈系統和骨折斷端，外固定支架聯合栓塞治療只能作為次要選擇[27]。只有在盆壁穩定的前提下填塞才能轉化為壓力，壓迫止血方能起效[18]。COSTANTINI等[28]認為，嚴重骨盆骨折患者血流動力學不穩定者需將填塞作為首選治療，止血的作用機制比栓塞更為直接、確切。BURLEW[29]也認為盆腔填塞可直接處理骨性結構和靜脈系統出血。因此，應首先考慮行盆腔填塞。

美國東部創傷指南則把填塞作為3級推薦措施，排在造影栓塞之后[17]。但BURLEW[29]報道，AE平均施行時間長達5 h，實施腹膜外盆腔填塞具有更佳時效性。盆腔填塞在以下情況可以作為有益的補充：(1)缺乏造影栓塞設備和技術，這種情況在非1級創傷中心較為常見；(2)介入放射團隊無法隨時待命，不能進行急診造影栓塞治療；(3)血流動力學狀態極不穩定，甚至連短時間的快速轉運都無法進行，只能在現成手術室進行緊急填塞。在填塞后，仍強烈建議考慮進行栓塞治療。經剖腹切口填塞會因為切口減壓的作用導致填塞無效，盆腔開口向外的漏斗狀結構也使得填塞紗條不易保持在原位，反而更有可能滑向腹腔或者腹壁導致止血無效。丹佛醫療中心近年來在美國推廣填塞技術[30]。他們的技術解決了以前填塞物移位和壓迫失效的問題。通過在下腹部另做中線縱向切口或恥骨上切口，把填塞物放在腹膜外盆腔，既避免了加壓止血失效，也不會出現填塞物向腹腔移位。如果必須先做剖腹術，切口一定僅限于盆腔血腫的上緣，不能越過血腫的上方，然后再通過另一個切口進行盆腔填塞手術。PARRY等[31]報道，未來的前景在于快速穩定骨盆的同時利用雜交手術室控制出血。

5 腹主動脈球囊阻斷

復蘇性主動脈腔內球囊阻斷(REBOA)技術最早由HUGHES在朝鮮戰爭時期引入。在1989年有學者在21例腹部投射傷血流動力學不穩定患者身上使用了Percluder和主動脈球囊阻斷(IABO)兩種主動脈球囊阻斷裝置[32]。現今有學者再次注意到球囊的用途[33]。他們認為得益于血管外科的技術改進，球囊阻斷技術相比開胸阻斷技術具有更多的優勢。DUCHESNE等[34]人進行嚴重骨盆骨折止血措施的效果評價，建議骨盆兜帶應作為止血治療第一選擇。效果不佳的需要考慮動脈性出血，建議選擇REBOA治療。典型的REBOA操作包括以下5步：動脈通道建立、選擇球囊和球囊置入、球囊膨脹、球囊放空、移除導管。至今這一技術應用的經驗仍處于積累階段。大多數創傷醫師可以迅速施行剖胸復蘇或主動脈阻斷，但對于已發生酸中毒、低體溫和凝血障礙的患者能選擇微創手術更好。有研究發現，美國的一級創傷中心進行栓塞治療的時間可能大于90 min。早期應用腹膜外填塞、REBOA和雜交手術治療有望提高患者生存率[30]。COSTANTINI等[28]也指出，對于嚴重骨盆骨折大出血目前尚無理想治療方法推薦，REBOA證明對伴有休克的嚴重骨盆骨折患者是一種重要的治療方法，其應用需要進一步評估。有研究指出，動脈性出血者使用經皮血管選擇性栓塞介入治療可取得明顯療效。對于極度危急的患者，應該考慮使用REBOA以達到減少出血、創造控制性復蘇的條件[31]。

6 展 望

嚴重骨盆骨折常伴隨著大量的失血、各種并發癥、較高的病死率。多學科協同救治非常重要。接診的第一時間迅速判斷受傷機制，體檢側重評估骨盆穩定性并排除有無合并其他重要臟器損傷。CT是目前最為有用的輔助檢查，能夠迅速明確骨折的特點，確定有無血腫，發現造影劑外溢，并據此規劃治療方案。如果存在出血，按照損傷控制外科原則處理，多數情況下有明確的指征進行造影栓塞治療。急診骨盆兜帶和外架固定是重要的治療措施，既能控制出血、減輕疼痛又能防止繼發損傷。確定性的內固定最好在病情轉為穩定之后再進行。如果醫院沒有實施造影栓塞的綠色通道，對于不便轉運到介入復合手術室的極不穩定患者，腹膜外盆腔填塞是重要的救命手段。各醫療機構需根據自身情況制訂出最優的救治流程以應對這類復雜嚴重且具挑戰性的骨折。