中醫藥防治骨與關節退行性疾病的優勢、關鍵問題及研究策略

魏戌，韓濤，孫凱，陳忻，銀河，朱立國*

隨著社會老齡化的加劇，骨與關節退行性疾病的患病率逐年增加，已成為影響中老年患者生活質量的公共衛生問題[1]。2017年疾病全球負擔研究數據顯示，腰痛在1990—2017年一直位列國家疾病負擔指標——傷殘調整壽命年的首位[2]。在中國，45歲以上的中老年人表現出癥狀的膝骨關節炎發生率為8.5%，而女性、農村地區、西部地區是膝骨關節炎發生的高危因素[3]。針對該類疾病疼痛與功能障礙為主要表現、易復發、生活質量低等實際問題，社會對于中醫藥的需求日益增長，中醫藥療法獲得廣泛關注和認可[4-5]。鑒于此，本文主要針對中醫藥防治骨與關節退行性疾病的優勢及相關問題進行闡述，為促進中醫藥特色療法的臨床實踐與開展科學研究提供借鑒。

1 骨與關節退行性疾病的范疇及中醫認識

骨與關節退行性疾病是以脊柱與關節退行性病變為代表的一類疾病，其中脊柱退行性疾病主要源于椎間盤組織退行性改變及其繼發病理改變累及周圍組織結構，而關節退行性疾病由關節軟骨退化損傷與關節邊緣和軟骨下骨反應性增生所導致[6]。骨與關節退行性疾病常見病種包括頸椎病、肩關節周圍炎、腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）、退行性腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、髖骨關節炎、膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）等，疼痛、麻木、功能障礙等是其常見的臨床表現[7]。

基于疾病發生機制與中醫病機特點，骨與關節退行性疾病與中醫“痹證”“痿證”等關系密切，痹證以脊柱或者關節及其周圍組織疼痛為主，常表現為活動受限，如神經根型頸椎病（cervical radiculopathy，CR）、LDH、KOA等，后期可隨著疾病發展轉為痿證；而痿證以肢體力弱為主，常表現為無力運動，如脊髓型頸椎病等。與此同時，“筋出槽、骨錯縫”反映筋與骨受傷后的病機變化，筋束于骨、骨張于筋，二者相輔相成才能達到“骨正筋柔”的狀態，這一中醫認識也貫穿于骨與關節退行性疾病作為慢性筋骨病的病因診斷和治療的全過程，并在長期臨床驗證與基礎研究中得到證實[8-10]。

2 中醫藥防治骨與關節退行性疾病的優勢

以頸椎病、LDH、KOA等為代表的骨與關節退行性疾病具有患病率高、復發率高、致殘率高、生活質量低——“三高一低”的特點，是導致中老年患者出現慢性疼痛和致殘的首要因素之一，對其開展防治工作符合“全民健康”和“健康中國”的國家戰略需求。目前骨與關節退行性疾病是骨傷科的優勢病種，而非手術療法在該類疾病中臨床應用最多。在非手術療法中，中醫藥治療歷史悠久，中藥、手法、針灸、傳統功能鍛煉等是常用的特色療法。

CR占頸椎病的60%～70%，典型癥狀是頸肩部疼痛、與受累神經根支配區域一致的上肢放射痛和麻木等。中藥改善CR癥狀具有獨特優勢，近年來隨機對照試驗與系統評價均證實了中成藥治療CR的療效優勢。與安慰劑治療相比，頸舒顆粒治療后4周能夠顯著緩解CR的疼痛癥狀[11]；與單一西藥相比，頸痛顆粒聯合常規西藥能夠有效緩解頸部疼痛癥狀[12]。在中醫理論與目前對CR疾病認識的指導下，現有經典名方如桂枝加葛根湯、葛根湯、柴胡桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、烏頭湯也是治療CR的常用方劑[13]。此外，針對CR患者應用手法治療，頸椎扳動類手法與頸椎牽引相比，改善疼痛的即刻療效更為顯著，相關研究成果已納入美國物理治療學會2017年發布的《頸痛治療國際循證臨床實踐指南》[14-15]。在預防頸椎病復發方面，前瞻性、多中心、隨機對照試驗證實頸椎旋提手法、頸痛顆粒、頸椎康復操組成的中醫綜合療法能夠降低CR患者6個月復發率，顯著優于西醫綜合治療方案[16]。

LDH是導致腰腿痛最常見的骨科疾病，以腰痛、活動受限等為主要表現。諸多學者開展了中醫藥治療LDH的臨床研究，手法、針刺、中藥在臨床中應用較多。系統評價發現，與腰椎牽引治療相比，腰椎斜扳手法能夠緩解患者疼痛癥狀，改善腰椎功能活動評分[17]；針刺在改善視覺模擬評分法（VAS）評分方面優于腰椎牽引和雙氯芬酸鈉，而在日本骨科協會評估治療（JOA）評分方面針刺優于腰椎牽引[18]；在改善VAS評分及JOA評分方面，手法、針刺、中藥療法均優于腰椎牽引[19]。

KOA是導致老年人出現慢性疼痛和致殘的首要因素之一，臨床表現為關節腫脹并畸形、疼痛和壓痛以及不同程度的功能障礙。近年來研究已證實了針刺治療KOA具有的良好效果，其療效與針刺干預的頻次存在明顯的劑量關系。如TU等[20]研究表明，針刺治療KOA患者8周，3次/周，相較于安慰針刺能有效緩解疼痛并改善功能活動，且電針的療效較單純針刺的療效更為顯著。同時，針刺干預1次/周和3次/周的療效對比發現，3次/周針刺治療KOA有更好的療效，且能持續到整個隨訪期[21]。經典名方獨活寄生湯以及中成藥也能夠有效改善KOA患者膝關節疼痛、功能障礙等癥狀體征，且安全性相對較好[22-23]。

除此之外，中醫藥在肩關節周圍炎、退行性腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、髖骨關節炎等其他骨與關節退行性疾病臨床實踐方面也有一定的優勢，但仍需進一步豐富臨床研究證據，從而更好地推廣應用。

3 中醫藥防治骨與關節退行性疾病的關鍵問題

隨著對骨與關節退行性疾病認識及臨床實踐的深入，近年來中醫藥領域的臨床和基礎研究數量呈遞增趨勢，然而數量的增長也使問題日益凸顯，筆者認為主要體現在以下幾個方面。

3.1 中醫藥臨床療效亟待客觀評價 骨與關節退行性疾病主要以疼痛、功能障礙以及生活質量改善等主觀指標評價為主，與腫瘤、心腦血管疾病的終點結局指標不同。中醫藥治療該類疾病選擇評價指標時，大多研究未選擇國際公認的評價量表，亦未依據主要療效指標計算臨床研究樣本量，或者評價指標在研究周期內難以改善，很大程度上影響了中醫藥療法客觀證據的產生。與此同時，評價指標的測量直接影響療效評價。中藥治療骨與關節退行性疾病服藥周期相對較長，而受試者日志卡是反映用藥依從性及療效變化的重要依據，但部分試驗未設置受試者日志卡，其主觀癥狀的變化僅靠訪視時受試者回憶或者電話隨訪獲得，均會對研究結果造成影響。在針刺、針刀、手法等中醫技能型操作的隨機對照試驗中，臨床治療者與療效評估人員未完全分離也是影響主觀療效指標評價的常見因素之一。

在骨與關節退行性疾病中醫藥臨床實踐中，高質量的研究證據不僅是臨床醫生循證決策的重要依據，也是臨床標準與指南制訂的重要支撐。比如針對LDH急性期與非急性期的發病特點，如何在中醫理論指導下選擇中醫藥干預方案？選擇單一干預方案還是綜合治療方案？哪些中醫藥干預方案能夠聯合使用？臨床評價指標如何選擇？目前中醫藥臨床研究證據尚無法確切回答更多的臨床實際問題，從而導致行業標準與指南較難從循證證據的角度尋找到科學依據。鑒于此，嚴格的證據收集和證據評價，以及明確的證據分級和推薦意見，仍然是中醫藥防治骨與關節退行性疾病的首要問題。

3.2 基于臨床生物樣本庫的中醫藥研究開展較少研究者越來越重視應用臨床生物樣本庫開展科研工作，臨床樣本尤其為前瞻性研究提供了有益資源，對探索疾病發生、發展、診斷、治療、預后轉歸、新藥研發、疾病預防等提供良好的科研支撐。基于重大疑難疾病與傳染性疾病研究的臨床生物樣本庫建設在國內建立較早，實現了臨床樣本的高效采集和信息化管理，并且得到廣泛應用[24-26]。然而，在中醫藥領域臨床生物樣本庫平臺建設相對滯后，基于臨床樣本庫的前瞻性研究開展更少。以中醫藥關鍵問題——證候研究為例，證候分類、同病異證（治）、異病同證（治）、病證結合慢性病風險評估、證候療效評價是主要研究內容，而現有基于臨床樣本的骨與關節退行性疾病證候研究的樣本量一般不超過300例，中醫診療信息采集欠規范，局限于少數理化指標、影像學、基因和蛋白質與病證的相關性研究，大多數為橫斷面研究，中遠期隨訪設置較少，難以獲得證候相關生物學指標及療效評價的確證性結論。

3.3 中醫骨傷關鍵技術裝備研發不足 中醫技術裝備是在中醫基礎理論指導下研發的包括診斷儀器、治療設備和康復設備，比如脈象儀、舌象儀、臟腑功能檢測儀、穴位測定儀、經絡檢測儀和康復儀器等。中醫藥現代化發展離不開完善的技術體系及關鍵技術裝備，但是現有的儀器設備由于缺乏科技創新，在一定程度上制約了中醫藥的產業競爭力，核心是技術裝備的落后。因此，基于中醫骨傷特色優勢技術，以解決骨與關節退行性疾病關鍵技術培訓，提升診斷、治療與康復水平為目標，通過醫工結合、多學科協作，研發數字化和智能化的中醫骨傷關鍵技術裝備勢在必行。比如，中老年患者骨與關節退行性疾病所致的常見功能障礙（運動、疼痛、睡眠等）是康復領域中制約臨床療效的“瓶頸”問題，目前中醫康復裝備與現代科學技術融合不夠，技術單一，有自主知識產權且有中醫特色的康復設備研發較少。將中醫康復共性技術和現代科技方法融合發展，應用人工智能、多融合傳感器和可穿戴設備等關鍵技術研發中醫康復關鍵技術裝備并推廣應用，進而發揮中醫康復的特色和優勢，是中醫藥傳承創新的具體體現。

3.4 多學科交叉協同創新匱乏 中醫藥防治骨與關節退行性疾病研究內容廣泛，涉及中、西醫臨床醫學、藥學、醫學影像學、檢驗醫學、臨床研究方法學、生物信息、基礎研究、生物工程、人工智能、管理學等不同領域，但在現實研究中大多數團隊是在“孤軍奮戰”，缺少針對研究“瓶頸”問題的協同攻關以及多學科團隊的聯動協調機制，導致該類疾病研究布局、創新成果產出與資源共享力度不足。醫學統計學專家未介入中醫藥臨床研究設計的全過程，生物樣本庫的運行管理缺乏質量控制專家指導，中醫關鍵技術裝備研發缺少生物工程或人工智能領域專家輔助，均無法使研究達到預期成果。另一方面，既往協作組織形式單一，不同領域團隊對預期的關鍵問題缺乏反復論證及溝通交流，各自優勢不能互補，尤其是在研究任務的約束機制、研究目標的定期考核機制以及研究成果的共享機制方面尚不健全，無法發揮多學科合作團隊的主觀能動性。

4 中醫藥防治骨與關節退行性疾病的研究策略

4.1 遵循“證據為重、中西共識”的原則 在研究的設計、測量與評價階段充分利用臨床流行病學、循證醫學、藥物臨床試驗質量管理規范、統計學和衛生經濟學等現代科學技術方法，確證單一療法或者復雜干預措施在骨與關節退行性疾病中應用的臨床優勢，基于科學決策理念產生高質量證據，形成以中醫藥防治骨與關節退行性疾病為導向的綜合醫療技術價值評價模式，彰顯中醫藥優勢。在實施層面，應選擇出針對性明確的中醫治療優勢病種，聚焦具有一定療效優勢和特色的中醫或中西醫結合治療方案或方藥、操作技術等，結合文獻的系統分析，以臨床效果為依據，遵循國際通行的研究方法，采用適宜的臨床結局指標，開展高質量的臨床評價研究，從而獲得中、西醫共識療效的評價。2021年國家重點研發計劃將“骨退行性病變中醫藥治療方案的優選及臨床評價研究”列為“中醫藥現代化研究”重點專項申報指南，取得骨與關節退行性疾病中醫藥方案高級別的臨床證據仍然是研究重點任務之一。

4.2 規范中醫診療信息采集并構建臨床生物樣本庫臨床信息的規范化采集及生物樣本合理的采集、處理、儲存、分析是臨床生物樣本庫構建與應用的重要內容。中醫藥防治骨與關節退行性疾病研究除需采集研究人群特征、干預措施細節信息、評價指標外，尤其應關注中醫診療信息的規范化采集，如中醫癥狀、證候信息、中醫藥干預遠期隨訪信息等，條件具備的情況下客觀采集舌象與脈象信息。開展前瞻性臨床研究的過程中，將中醫診療信息庫與臨床生物樣本庫有機結合，能夠很好地實現骨傷科慢性病信息的統籌管理和信息共享，提升中醫藥醫療服務的水平，為疾病流行病學調查、預防干預和評估預后提供依據。SUN等[27]2017—2020年組織實施的北京市社區中醫藥防治骨質疏松癥研究中，對45～80歲骨質疏松癥高危患者進行血液樣本采集，以探究國際公認的骨代謝指標與骨密度、中醫證候等信息的關聯性，建立了臨床流行病學調查與標本采集、轉運、處理、儲存、分析的規范，可為骨與關節退行性疾病的中醫藥慢性病防控研究提供借鑒。

4.3 融合現代科學技術研發中醫關鍵技術裝備 發揮中醫藥在骨與關節退行性疾病治療與康復中的優勢、提高臨床服務能力和水平、研發中醫關鍵技術裝備，既是創新的載體，也是中醫藥現代化發展的必然趨勢。研究策略主要是融合人工智能、云計算、大數據等為代表的新一代科學技術，以中醫藥優勢方案或技術為依托，解決中醫關鍵技術裝備研發的“瓶頸”問題，實現技術創新與優化，達到治療及康復的規范化和標準化。目前，中醫手法機械模擬及控制技術、針灸（針刀）治療的優化技術和基于經筋功能狀態評估的診療技術等是值得關注的研究內容。本團隊前期聯合北京理工大學研制完成旋提手法培訓考核系統，將智能控制技術、交互性界面的語言和視覺分析技術等前沿科技運用到中醫手法的量化培訓與考核研究中，為中醫手法提供了良好的實踐平臺，開創了科學、可重復的手法傳承及評價新模式，促進了中醫特色療法現代化進程與推廣[28]。

4.4 整合優勢資源實現協同攻關組織模式 國家近些年來相繼推出“賽馬機制”“揭榜掛帥”、簽訂“軍令狀”與“里程碑”考核管理等創新性的科研組織形式，聚焦國家戰略亟需問題、以標志性成果產出為主的攻關任務，提倡組建優勢團隊實現協同創新攻關。中醫藥研究以預防疾病發生發展、提升臨床療效、形成創新性成果為目標，以重點研究病種為紐帶，探索中醫藥科技資源整合和高效運行的組織形式對科研團隊大協作、大聯合非常重要。2021年中國中醫科學院實施科技創新工程，望京醫院作為中醫骨傷學科的項目依托單位，聯合跨學科優勢資源團隊共同參與研究項目，實現資源共享與優勢互補，同時建立了“項目依托單位-課題牽頭單位-參加單位”的責任制度。項目以骨與關節退行性疾病中醫病因病機及臨床研究、創傷與運動損傷疾病特色技術和方藥研究、中醫骨傷康復方案研究、中醫藥治療骨代謝疾病循證評價、中醫骨傷關鍵技術裝備研發作為指南方向，從科研項目/平臺、人才計劃、代表性論文、代表性專著、行業標準與指南、科技獎勵、專利、產品、轉化應用等方面嚴格制訂量化的考核指標，針對完成課題研究任務的關鍵節點確定“里程碑”指標，制訂研究成果共享方案，確保攻關任務的實現。

5 展望

中醫藥防治骨與關節退行性疾病應以明確的臨床需求為導向，未來研究應密切關注臨床診療關鍵問題，運用國際公認的研究方法，組建大團隊開展聯合科技攻關，尤其是以中醫藥方案循證評價（臨床證據）、疾病早期生物標志物發現與證候生物學基礎研究（生物樣本）、病證結合慢性病風險評估（早篩早防）、中醫關鍵技術裝備研發（產品研發）等為攻關任務，努力實現高質量研究成果的產生、推廣及轉化，將創新性的成果反哺于臨床，形成可持續的科學研究證據鏈，進一步提升臨床診療水平。

作者貢獻：魏戌、朱立國進行文章構思及頂層設計；魏戌、韓濤、孫凱負責論文撰寫；韓濤、孫凱、陳忻、銀河負責文獻資料的收集；魏戌、朱立國對文章的內容進行審效及質量控制，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。